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青光眼治療概論 北京同仁醫(yī)院眼科中心 林丁 對(duì)青光眼疾病概念的認(rèn)知發(fā)展1622 richardbannister青光眼與眼壓有關(guān)青光眼是一組眼壓升高致視神經(jīng)進(jìn)行性損害 特征性視野缺損最終完全喪失的嚴(yán)重眼病1938 barkan提出開角與閉角 發(fā)病機(jī)理不同兩類青光眼患病的種族差異 地域差異1990 對(duì)于開青 一種以青光眼性視神經(jīng)損害與視野缺損為特征的視神經(jīng)病變 高眼壓是其患病的重要危險(xiǎn)因素對(duì)于閉青 以房角關(guān)閉致眼壓升高的青光眼 其中 晚期的病理發(fā)展與開青高眼壓類型相同 對(duì)青光眼治療的認(rèn)知簡(jiǎn)史1830 mackenzie最早嘗試手術(shù)1857 vongraefe虹膜切除術(shù)1877 weber首先用pilocarpine1904 cantonnet介紹高滲劑1954 beckerdiamox1906 1958 holth elliot shere等全層濾過(guò)手術(shù)1968 cairns等有保護(hù)的濾過(guò)手術(shù)1920 虹膜周切術(shù) 激光虹膜切開術(shù) 周邊虹膜光凝1970 小梁激光手術(shù) alt slt 1978 timolol等多種眼藥1933 睫狀體破壞手術(shù) 熱凝 冷凝 光凝 內(nèi)窺鏡1990 激光濾過(guò)手術(shù)探索 較成熟的引流植入物 phaco 前部玻切 抗青光眼藥物發(fā)展史 pilocarpine1877osmoticagent1904diamox1954timolol1978betoptic betagan1985betoptics1994timololxe1995trusopt1996xalatan1997azopt alphagan1998cosopt1999travatan lumigan2000xalacom2001 青光眼國(guó)內(nèi)流行病學(xué) 是全球范圍第二位的不可逆致盲性眼病我國(guó)人群中原發(fā)性青光眼患病率為0 52 40歲以上 原發(fā)性青光眼發(fā)病率達(dá)1 41 繼發(fā)性和先天性青光眼的發(fā)病率分別為0 06 和0 02 以全國(guó)13億人口計(jì)算 約患者6百多萬(wàn) 盡管初始病因不同 但是最終結(jié)果一致 視神經(jīng)的易損性增加 包括血循環(huán)及視乳頭結(jié)構(gòu)的改變 眼壓依賴性病程 眼壓非依賴性病程 初始病因 初始病因 導(dǎo)致房水排出障礙的物理改變 眼內(nèi)壓升高 視神經(jīng)萎縮 進(jìn)行性視野損害 5期 4期 3期 2期 1期 青光眼是多因素疾病 高眼壓并不是引起所有患者的視神經(jīng)損害和視野喪失的原因 許多具有高眼壓的人并不發(fā)展為青光眼 某些視野縮小和視神經(jīng)損害的患者 其眼壓卻在正常范圍內(nèi) 如正常眼壓性青光眼 青光眼患者常伴有血管疾病 如動(dòng)脈硬化 高血壓 糖尿病等 并不存在一個(gè)通用的 確定的青光眼眼壓標(biāo)準(zhǔn) 單純以眼壓值為標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成50 的患者漏診 如果單純以眼壓測(cè)定的平均值作為標(biāo)準(zhǔn) 可能會(huì)造成50 的青光眼患者漏診 患有青光眼視野損害和視神經(jīng)病變的患者 若根據(jù)眼科醫(yī)生目前的 標(biāo)準(zhǔn) 他們的眼壓可能屬于正常范圍 單純降眼壓并不足以保護(hù)視野 0 0 5 1 0 1 5 2 0 年視野損失 n 22 n 31 n 99 n 130 n 77 n 37 14 14 16 16 18 18 20 20 22 22 iop mmhg s 視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡機(jī)制圖 眼壓 血管功能障礙 眼壓升高 谷氨酸釋放 nmda受體激活 軸漿流阻斷 鈣離子內(nèi)流 缺血 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素缺乏 死亡 凋亡 1 動(dòng)脈壓下降2 自身調(diào)節(jié)缺陷3 血管痙攣 青光眼治療的認(rèn)識(shí) 過(guò)去 現(xiàn)在 盡量降低眼壓 降低眼壓 改善視乳頭血流灌注 保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞 目前的主要治療 降眼壓途徑 減少房水生成增加房水流出降眼壓手段 藥物 手術(shù) 社會(huì)心理工程 青光眼治療的基本觀念終極目的 保護(hù)視神經(jīng)目前臨床有效的途徑 降低眼內(nèi)壓預(yù)防眼壓驟升當(dāng)前的臨床手段 一 手術(shù)二 藥物三 激光四 睫狀體破壞極具誘惑力的治療 視神經(jīng)保護(hù)及康復(fù)的藥物 貝特舒 益脈康 視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡過(guò)程和藥物治療圖示 血管功能障礙 缺血 timolol貝特舒 betaganmikelanxalatanpilogelhs nmda受體激活 ca離子內(nèi)流 更多ca離子通道激活 dna碎裂 死亡 凋亡 貝特舒 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 軸漿流阻斷 谷氨酸釋放 眼壓增高 治療臨床目標(biāo) 確立個(gè)案化靶眼壓水平閉角型 解除房角關(guān)閉因素 開放房角 控制眼壓致靶眼壓水平開角型 直接控制眼壓致靶眼壓水平考慮視神經(jīng)保護(hù)治療 原發(fā)性閉角型青光眼定義 房角關(guān)閉致眼壓升高關(guān)鍵的問(wèn)題 在于盡早給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療正確的處理急性發(fā)作的急診情況發(fā)現(xiàn)慢性房角關(guān)閉并給予恰當(dāng)?shù)闹委?閉角型青光眼治療臨床要點(diǎn) 實(shí)質(zhì)性房角關(guān)閉之前 最佳時(shí)機(jī)不忽略殘余青光眼治療重視慢性患者系統(tǒng)保護(hù)性治療與監(jiān)控原則上手術(shù)治療為主 藥物為輔加強(qiáng)宣教 爭(zhēng)取更多的預(yù)防性治療開展臨床循證醫(yī)學(xué)研究 提高療效 臨床關(guān)心的幾個(gè)具體問(wèn)題 一 治療的時(shí)機(jī) 何時(shí)開始治療 開角型 閉角型二 治療成功的標(biāo)準(zhǔn) 安全的眼壓水平 15mmhg50 目標(biāo)眼壓 1 參考眼壓 視野計(jì)分 100 參考眼壓三 治療方法選擇 藥物 激光 濾過(guò)手術(shù) 四 依從性 五 中藥治療 幾點(diǎn)建議 1 根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)理選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?2 確立周邊虹膜切除或激光虹膜切開術(shù)為原發(fā)性閉角型青光眼早期首選的治療方法 3 在術(shù)前及術(shù)后 如眼壓高應(yīng)積極使用藥物控制 4 當(dāng)上述治療不足以控制病情時(shí)應(yīng)及時(shí)做濾過(guò)手術(shù) 5 除非患者存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌癥 否則不宜以藥物治療作為長(zhǎng)期的治療方案 6 在正確診斷的基礎(chǔ)上 應(yīng)盡可能早的做預(yù)防性的治療 討論的問(wèn)題 1 如何確實(shí)的把握預(yù)防性治療的時(shí)機(jī) 2 術(shù)后殘余青光眼的藥物治療 原發(fā)性開角型青光眼定義 傳統(tǒng)定義新的觀點(diǎn)有關(guān)的三種臨床情況 開青低壓性青光眼高眼壓癥與大c d 降低眼壓幾乎是目前唯一的治療方法治療的目 在患者的有生之年保護(hù)其視功能 避免發(fā)生青光眼性視神經(jīng)損害或已有的青光眼性視神經(jīng)損害進(jìn)一步加重 大多數(shù)患者可通過(guò)降低眼壓 達(dá)到這一目的 臨診觀念 一味的單純降眼壓治療不是原發(fā)性開角型青光眼治療的合理方案 而應(yīng)根據(jù)每一位患者的具體情況 在最佳的時(shí)機(jī) 選擇最合理的治療方法開始降眼壓治療 同時(shí)重視對(duì)非眼壓性危險(xiǎn)因素的防治 開角型青光眼治療臨床要點(diǎn) 個(gè)案化靶眼壓重視治療時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期監(jiān)控慎重選擇首選治療方法 藥物 手術(shù) 激光 開青強(qiáng)制性治療指征 眼壓高 典型視神經(jīng)損害隨診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)變化眼壓異常高眼壓高伴其他情況 開青相對(duì)性治療指征 眼壓 30mmhg眼壓在20 30mmhg伴其他高危因素對(duì)側(cè)眼 抗青光眼藥物的應(yīng)用20年前 只有三種藥物供選擇今天 腎上腺能受體阻滯劑 timolol betoptic betagen mikelan擬交感神經(jīng)藥 dipivefrin alphagan 前列腺素 xalatan局部碳酸酐酶抑制劑 dorzolamide azopt 討論的問(wèn)題 1 一線藥物 2 聯(lián)合用藥的組合 討論的問(wèn)題 1 首選治療 手術(shù) 藥物 2 關(guān)于視神經(jīng)保護(hù)治療 積極手術(shù)的理由 1 顯微鏡下的小梁切除術(shù)已經(jīng)普及 濾過(guò)手術(shù)的總控制率已達(dá)75 85 比藥物治療的效果更為確切 且隨診也相對(duì)較簡(jiǎn)單 2 隨診條件受到交通 經(jīng)濟(jì)的因素的限制 對(duì)居住在中小城市及邊遠(yuǎn)地區(qū)的青光眼患者而言 較為密切的定期隨診幾乎是不可能的 3 國(guó)內(nèi)的抗青光眼藥物雖日益齊備 但供應(yīng)尚未遍及全國(guó)各地 且進(jìn)口的藥物較為昂貴 對(duì)青光眼患者常規(guī)應(yīng)用這些藥物無(wú)論是在經(jīng)濟(jì)上還是在地區(qū)上都有一定的問(wèn)題 青光眼治療臨床誤區(qū)例舉 只憑眼壓高于21mmhg就開始治療一味偏重手術(shù)或用藥不考慮個(gè)案化的靶眼壓評(píng)估同類藥重復(fù)全量使用 如timolol batagan不恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮榛蚴中g(shù)方式開青不用pilocarpine房角全閉使用xalatan 我們感興趣的手術(shù)方法 創(chuàng)傷更小 更難做的手術(shù) 非穿透創(chuàng)傷更小 高新技術(shù)方法 激光濾過(guò) 睫狀體光凝對(duì)閉角型青光眼 更早的預(yù)防性治療 yag開放房角的手術(shù) 周邊虹膜光凝房角分離phaco 青光眼醫(yī)師的獨(dú)白 患病率高 我國(guó)晚期病人多 責(zé)任的危機(jī)可控制不可治愈 難治 終身治療青光眼致視神經(jīng)損害的原因 迷惑目前的主流方法仍只是降眼壓 無(wú)奈閉青預(yù)防性治療 激光 超乳 理想 竊喜 爭(zhēng)議先手術(shù) 先藥物 臨床理念的沖突青光眼治療是一項(xiàng)社會(huì)工程 渴望理解新藥新手術(shù) 發(fā)展的機(jī)理研究 永恒的期盼 病例一手術(shù)否 曹宇平 男 80歲主訴左眼視物不清伴行走困難8個(gè)月 曾在他院診斷老年性白內(nèi)障 無(wú)青光眼家史 多次測(cè)量眼壓均正常 我院 視力 右0 4 1 0 左hm眼壓 右17mmhg左18mmhg前房深 晶體輕棕混 房角寬角c d右0 8左1 0視野 右管視10度 左顳側(cè)小視島全身 老慢支 肺心病診斷 低壓性青光眼目前治療 betoptic xalatan用藥后眼壓 雙10mmhg 觀察兩年視野穩(wěn)定 病例二潘廣武 男 63歲無(wú)青光眼家史訴雙視朦 有黑影年余 外院診斷青光眼 曾測(cè)壓22mmhg視力 雙0 07 1 2jr1 500 眼壓 雙波動(dòng)在14 20mmhg前房深 房角寬角c d 右0 7左0 6 彌散性rnfld動(dòng)態(tài)視野正常 靜態(tài)視野改變考慮 低壓性青光眼治療 betoptic xalatan其他治療建議 病例三進(jìn)一步治療 董博文 女 53歲訴雙眼朦 疑有青光眼就診 有青光眼家史視力 右0 3 1 0左0 5 1 0眼壓 雙17 25mmhg前房深 房角寬角 c d 雙0 8 契狀rnfld動(dòng)態(tài)視野正常 靜態(tài)視野異常診斷 正常眼壓性青光眼 開青 治療 betoptic用藥后眼壓雙17 20mmhg觀察三年 視野 眼底穩(wěn)定 謝謝 待情緒稍微冷靜后 阿元才略帶平穩(wěn)的語(yǔ)氣地說(shuō) 沒(méi)錯(cuò) 他是個(gè)小有名氣的鑄劍師 也是個(gè)酒鬼 她說(shuō)著解開頭上的圍巾 一條暗紅色駭人的疤痕從脖頸根部一直延伸到鎖骨中心 同阿元白皙的肌膚形成對(duì)比 但她很快又把圍巾重新圍上 說(shuō) 那天晚上我和他發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí) 酒氣熏熏的他不知用什么東西把我打昏 后來(lái) 雖然我被一個(gè)醫(yī)生救活了 但是我的心卻死了 那個(gè)男人不僅給我留下了這條疤痕 還帶走了我的女兒 阿元的語(yǔ)氣冰冷 與之前溫和的樣子截然相反 帶走 白術(shù)不解 我醒來(lái)后 別人告訴我 我的丈夫和女兒都失蹤了 所以我猜測(cè) 可能是被他帶走了 也可能是被他殺掉了 也有可能是你的女兒自己逃跑了 白術(shù)接下去說(shuō) 阿元抱住自己的臂膀 低下頭說(shuō)無(wú)限悲哀地說(shuō) 不管是哪一點(diǎn) 總之 生不見人 死不見尸 從那天之后 阿元繼續(xù)說(shuō) 我努力忘記過(guò)去 忘記那天晚上發(fā)生的事情 我在冰冷的孤獨(dú)中生活了七年 一直在尋找著女兒 就算那希望如同蛛絲一樣細(xì)弱 我也一直在尋找下去 如果不是那個(gè)醫(yī)生救活了我 就算我死了也不會(huì)安息的 阿元嘆氣 道 關(guān)于過(guò)去 我已經(jīng)幾乎快忘光了 若不是你來(lái)問(wèn)我 大概我再也不會(huì)記起了 很抱歉 白術(shù)真心誠(chéng)意地向阿元致歉 阿元搖搖頭 道 不 也許也是好事 因?yàn)槟莻€(gè)醫(yī)生的名字也差點(diǎn)被我忘了 名字 嗯 那個(gè)恩人的名字 阿元稍稍露出微笑 道 我沒(méi)有見過(guò)他 醒來(lái)之后 一直照顧我的鄰居說(shuō) 那個(gè)大夫的名字叫 厚樸 什么 驚詫同難以言表的微喜混合著一道向白術(shù)襲來(lái) 他頓時(shí)覺(jué)得逝去的時(shí)間在他的面前急速倒流 一個(gè)模糊而熟悉的身