原發(fā)骨松診治指南診斷與篩查.ppt

2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南解讀 篩查與診斷 CN GLA 04 20171124 6291 01 04 02 03 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松癥定義 正常骨 骨質(zhì)疏松 WHO定義骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下 骨微結(jié)構(gòu)損壞 導(dǎo)致骨脆性增加 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 NIH 美國國立衛(wèi)生研究院 定義骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降 骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病 骨強度反映骨骼的兩個主要方面 即骨礦密度和骨質(zhì)量 CarpenterCR SternME EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica 2010 28 4 927 骨質(zhì)疏松癥分類 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松癥流行病學 1 張智海 張智若 劉忠厚 等 中國骨質(zhì)疏松雜志 2016 22 1 1 7 2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 2011年 J 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2011 04 1 2 17 據(jù)估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬 骨量減少者已超過2億人2016年 一項回顧分析顯示 男性與女性的每10年骨質(zhì)疏松癥增長率分別約為15 和20 中國大陸約1 4億患病人群 40歲以上人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為24 62 以 2 0SD為診斷標準 女性總患病率 男性總患病率 2003年至2006年全國性大規(guī)模骨質(zhì)疏松癥流行病學調(diào)查 20 7 14 4 50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ) 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn) 脊柱變形 脆性骨折 疼痛 生活心理 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松診斷現(xiàn)狀 出現(xiàn)脆性骨折 骨質(zhì)疏松癥的診出率 56 8 WangO HuY GongS etal OsteoporosisInternational 2015 26 11 2631 2640 目前我國骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間 城鄉(xiāng)間還存在顯著差異 整體診治率均較低 須強調(diào)骨質(zhì)疏松癥可防 可治 加強對危險人群的早期篩查與識別 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松癥危險因素 不健康生活方式體力活動少吸煙 過度飲酒 飲過多咖啡因飲料飲食中營養(yǎng)失衡 蛋白質(zhì)攝入過多或不足鈣和 或維生素D缺乏 高鈉飲食體質(zhì)量過低影響骨代謝的疾病性腺功能低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風濕免疫疾病 胃腸道疾病 血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病 慢性腎臟及心肺疾病影響骨代謝藥物糖皮質(zhì)激素 抗癲癇藥物等 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松癥風險評估工具 國際骨質(zhì)疏松基金會 IOF 骨質(zhì)疏松風險一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA 骨質(zhì)疏松性骨折的風險預(yù)測 骨質(zhì)疏松性骨折的風險預(yù)測工具 FRAX 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題 1父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松或曾在輕摔后骨折 2父母中一人有駝背 3實際年齡超過40歲 4是否成年后因為輕摔后發(fā)生骨折 5是否經(jīng)常摔倒 去年超過一次 或因為身體較虛弱而擔心摔倒 640歲后的身高是否減少超過3cm以上 7是否體質(zhì)量過輕 BMI值少于19kg m2 8是否曾服用類固醇激素 例如可的松 潑尼松 連續(xù)超過3個月 9是否患有類風濕關(guān)節(jié)炎 10是否被診斷出有甲狀腺功能亢進或是甲狀旁腺功能亢進 1型糖尿病 克羅恩病或乳糜瀉等胃腸疾病或營養(yǎng)不良 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 骨質(zhì)疏松癥風險一分鐘測試題 11女士回答 是否在45歲或以前就停經(jīng) 12女士回答 除了懷孕 絕經(jīng)或子宮切除外 是否曾停經(jīng)超過12個月 13女士回答 是否在50歲前切除卵巢又沒有服用雌 孕激素補充劑 14男性回答 是否出現(xiàn)過陽萎 性欲減退或其他雄激素過低的相關(guān)癥狀 15是否經(jīng)常大量飲酒 每天飲用超過兩單位的乙醇 相當于啤酒1斤 葡萄酒3兩或烈性酒1兩 16目前習慣吸煙 或曾經(jīng)吸煙 17每天運動量少于30min 包括做家務(wù) 走路和跑步等 18是否不能食用乳制品 又沒有服用鈣片 19每天從事戶外活動時間是否少于10min 又沒有服用維生素D 上述問題 有一個問題回答結(jié)果為 是 即提示存在骨質(zhì)疏松癥風險 建議進行骨密度檢查 https www iofbonehealth org iof one minute osteoporosis risk test 2 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA OSTA指數(shù)計算 OSTA基于亞洲8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究 分析得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項簡易篩查指標 年齡和體質(zhì)量 OSTA所選用的指標過少 特異性不高 需結(jié)合其他危險因素進行判斷 且僅適用于絕經(jīng)后婦女 結(jié)果評定 體重 年齡 0 2 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 2 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA 體重 kg 年齡 歲 或以簡圖根據(jù)年齡和體質(zhì)量進行快速查對評估 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 骨質(zhì)疏松性骨折的風險預(yù)測 世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風險預(yù)測簡易工具 FRAX 用于計算10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折 椎體 前臂 髖部或肩部 的概率針對中國人群的FRAX 可通過登陸以下網(wǎng)址獲得 http www sheffield ac uk FRAX tool aspx country 2判斷是否需要治療的FRAX 閾值 FRAX 預(yù)測的髖部骨折概率 3 或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率 20 時 為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?建議給予治療 中國 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 FRAX 計算依據(jù)的主要臨床危險因素 骨密度值及結(jié)果判斷 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 FRAX 應(yīng)用中問題與局限性 適用人群 具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素 未發(fā)生骨折且骨量減少者 骨密度為T 值 1 0 2 5 可通過FRAX 計算患者未來10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率不適用人群 即骨密度T 值 2 5 或已發(fā)生脆性骨折者 已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群地區(qū) 人種差異 初步研究提示目前FRAX 預(yù)測結(jié)果可能低估了中國人群的骨折風險其它不足 包括的骨折危險因素不夠全面 如跌倒 糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程等 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 4 跌倒及其危險因素 跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素 跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素環(huán)境因素 包括光線昏暗 路面濕滑 地面障礙物 地毯松動 衛(wèi)生間未安裝扶手等自身因素 包括年齡老化 肌少癥 視覺異常 感覺遲鈍 神經(jīng)肌肉疾病 既往跌倒史 營養(yǎng)不良 心臟疾病 藥物 如安眠藥 抗癲癇藥及治療精神疾病藥物 等 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松的診斷 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷 確定為骨質(zhì)疏松癥 排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床上用于骨質(zhì)疏松癥診斷的通用指標 發(fā)生了脆性骨折 骨強度下降的明確體現(xiàn)發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥 骨密度低下 骨密度約反映骨強度的70 目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法 臨床上采用骨密度 BMD 測量作為最佳定量指標 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 基于骨密度測定的診斷 骨密度是指單位體積 體積密度 或者是單位面積 面積密度 所含的骨量目前臨床和科研常用的骨密度測量方法 DXA檢測 定量CT 外周骨定量CT 定量超聲公認的骨質(zhì)疏松癥診斷標準是基于DXA測量的結(jié)果 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨密度測定的臨床指針 符合以下任何一條 建議行骨密度測定 女性65歲以上和男性70歲以上者女性65歲以下和男性70歲以下 有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素者有脆性骨折史的成年人各種原因引起的性激素水平低下的成年人X線影像已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療 進行療效監(jiān)測者患有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者OSTA結(jié)果 1者 我國已經(jīng)將骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 DXA檢測骨密度 檢測原理 高低能量的兩種射線 同時穿過人體 在低能量時 骨骼的衰減程度要比軟組織衰減程度大 在高能量時 骨骼與軟組織的衰減程度是相當?shù)?是以區(qū)分骨組織與軟組織 精確地測量出人體骨密度測量部位 中軸骨 包括若腰椎和股骨近端測量受限 可選擇非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠端1 3 33 https www iscd org 其它骨密度檢測方法 定量CT 在CT設(shè)備上 應(yīng)用已知密度的體模和相應(yīng)的測量分析軟件測量骨密度方法 通常測量腰椎和 或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度 測量部位多為橈骨遠端和脛骨 反映的是皮質(zhì)骨骨密度 目前尚無診斷標準 測量對聲波的反射和吸收所造成超聲信號的衰減結(jié)果 通常測量部位為跟骨 用于骨質(zhì)疏松風險人群篩查和骨質(zhì)疏松性骨折風險評估 目前尚無統(tǒng)一篩查判定標準 定量超聲 外周骨定量CT 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 基于骨密度測定的診斷標準 WHO推薦的診斷標準 基于雙能X線吸收測定法 DXA 測定 絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性骨密度使用T值表示 兒童 絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性骨密度水平建議用Z值表示測定值 同齡人骨密度均值同齡人骨密度標準差 測定值 骨峰值正常成人骨密度標準差 Z值 Z 2 0視為 低于同年齡段預(yù)期范圍 或低骨量 T值 注 骨峰值 同種族同性別正常青年人峰值骨密度正常成人骨密度標準差 同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差 注 均值與標準差均針對同種族同性別同齡人 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 2 基于脆性骨折的診斷 脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折骨質(zhì)疏松癥的診斷標準 符合以下三條中之一者 髖部或椎體脆性骨折DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠端1 3骨密度的T 值 2 5骨密度測量符合低骨量 2 5 T 值 1 0 肱骨近端 骨盆或前臂遠端脆性骨折 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診 需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查符合以下任何一條 建議行胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定女性70歲以上和男性80歲以上 椎體 全髖或股骨頸骨密度T 值 1 0女性65 69歲和男性70 79歲 椎體 全髖或股骨頸骨密度T 值 1 5絕經(jīng)后女性及50歲以上男性 具有以下任一特殊危險因素 成年期 50歲 非暴力性骨折 較年輕時最高身高縮短 4cm 1年內(nèi)身高進行性縮短 2cm 近期或正在使用長程 3個月 糖皮質(zhì)激素治療 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法基于胸腰椎側(cè)位X線影像并采用Genant目視半定量判定方法 骨折評判標準 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 4 骨轉(zhuǎn)換標志物 骨轉(zhuǎn)換標志物是骨組織本身的代謝 分解與合成 產(chǎn)物 有助于預(yù)測骨丟失速率 骨折風險評估 了解病情進展 干預(yù)措施的選擇等 其分類如下表所示 國際骨質(zhì)疏松基金會推薦P1NP和S CTX是敏感性相對較好的兩個骨轉(zhuǎn)換生化標志物 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 5 骨質(zhì)疏松鑒別診斷 骨質(zhì)疏松可由多種病因所致 診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前需排除其他影響骨代謝的疾病 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 性腺 腎上腺 甲狀旁腺及甲狀腺疾病等 免疫性疾病 類風濕關(guān)節(jié)炎 影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病神經(jīng)肌肉疾病骨代謝異常疾病 先天和獲得性 多發(fā)性骨髓瘤長期服用影響骨代謝藥物 糖皮質(zhì)激素等 需鑒別疾病 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 6 骨質(zhì)疏松實驗室檢查 基本檢查項目基本實驗室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝