科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析.doc

30*科2014年第一季度（1月-3月）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析口腔科2014年第一季度手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析如下：手術(shù)總例數(shù)335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重點(diǎn)四級(jí)手術(shù)20例（包括游離皮瓣、頜面部巨大腫瘤切除，頜骨切除術(shù)等），三級(jí)手術(shù)21例（包括三叉神經(jīng)溫控?zé)嵘漕l治療、頭頸部血管瘤切除術(shù)等），II類手術(shù)18例（含游離皮瓣、各型截骨術(shù)及門診種植牙等），III類手術(shù)9例（放射性粒子植入術(shù)）。死亡例數(shù)0例，手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)0例，手術(shù)后感染例數(shù)0例，臨床路徑37例，術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)0例。圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度總體上看手術(shù)質(zhì)量較高，完成情況良好。對(duì)以上結(jié)果分析及整改措施如下：住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)圖表分析(一）*術(shù) ICD-9-CM-3:*序號(hào)指標(biāo)1月2月3月1季度1總例數(shù)04262死亡例數(shù)00003非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)0000*術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)圖表分析1、 本季度急診手術(shù)16例均為急診外傷及頜骨開放性骨折病人，擇期手術(shù)病人四級(jí)手術(shù)21例，三級(jí)手術(shù)21例，II類手術(shù)18例，III類手術(shù)9例。均無跨權(quán)限手術(shù)現(xiàn)象發(fā)生。2、手術(shù)科室質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)一、擇期手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)監(jiān)測項(xiàng)目肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭肺部感染人工氣道意外脫出骨折2014年1月份00000000002014年2月份00000000002014年3月份00000000002 / 72I、II類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 (醫(yī)院指標(biāo)I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率 30% ) (2014年1月至2014年3月）月份I類/II類切口人數(shù)I類+II類抗菌藥物使人數(shù)I類切口使用率（)1月14/74918.16%2月10/85876.89%3月10/1018910.31%平均住院日情況本季度平均住院日呈遞增，為10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日為10.5日，但是季度平均住院日為10.1天，符合要求。分析原因?yàn)楸炯径阮^頸部惡性腫瘤和復(fù)合外傷病人較多，超過30天住院病人有3例，故占床時(shí)間長，延長了平均住院日。3、非計(jì)劃重返手術(shù)情況本季度無非計(jì)劃再次手術(shù)患者。4、預(yù)防性使用抗生素情況及整改措施。我科I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)95%; 但我科為口腔內(nèi)手術(shù)，切口為II類切口，菌群特點(diǎn)為厭氧菌和需氧菌的混合污染切口，術(shù)后傷口在唾液浸泡下，容易出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，故抗生素使用略長。同時(shí)對(duì)于兩聯(lián)抗生素使用者，均有藥敏檢驗(yàn)結(jié)果支持。但存在DDD值過高的問題，需降低。下一步改進(jìn)措施：（1）對(duì)科室規(guī)范使用抗生素進(jìn)行規(guī)范、合理使用進(jìn)行培訓(xùn)（2）嚴(yán)格執(zhí)行徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄 嚴(yán)格超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或 者局部感染應(yīng)當(dāng)首選選用非限制使用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥執(zhí)政，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物處方量盡限于1天量，必須有詳細(xì)記錄。（3）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分 鐘至2小時(shí)，I類切口患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24小時(shí)。（4）根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率每月不低于30%。（5）對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)生，科室視 情形予以警告，經(jīng)濟(jì)處罰，限期整改，暫停處方權(quán)，交醫(yī)務(wù)處處理。3、手術(shù)后感染及手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)分析。我科感染率本季度為0%，術(shù)后并發(fā)癥為0%，總體維持在一 較低水平。4、院時(shí)間超過30天患者進(jìn)行分析。今年第一季度科室住院時(shí)間超過30天的患者共報(bào)送醫(yī)務(wù)科 3例，住院時(shí)間分別為：病案號(hào)803503,36天，病案號(hào)795891，43天，病案號(hào)797045，36天。延長住院日具體原因分析（1）全身多發(fā)外傷患者（2例，占67.7%）此類患者多為包括左側(cè)顳葉腦挫裂傷、腦腫脹 蛛網(wǎng)膜下腔積血 肺挫裂傷 雙側(cè)下頜骨髁狀突骨折及下頜骨體部骨折等。入院后予積極搶救治療后，2例患者處于昏迷狀態(tài)，在ICU呼吸機(jī)輔助通氣，穩(wěn)定后方給予手術(shù)治療。患者病情危重且較復(fù)雜，體質(zhì)弱，由ICU口腔科，涉及多學(xué)科治療，住院日較長，超出30天；（2）病情復(fù)雜、危重，不適宜出院（2例，占67.7 %）2例患者術(shù)后給予口內(nèi)創(chuàng)口多，加之全身情況差，不能進(jìn)食、營養(yǎng)較差，住院時(shí)間延長。（3）患方個(gè)人原因（1例，占33.3%）患者因外傷賠償問題，病情雖不重但拒絕出院。上報(bào)病例中無醫(yī)療糾紛病例，不存在過度診療。整改措施：（1）優(yōu)先處置急危重癥患者，及時(shí)收治，進(jìn)行必要的檢查和針對(duì)性的治療，以盡快控制病情、縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)。（2）科室需及時(shí)與檢驗(yàn)科、影像科、病理科、住院處等溝通，以減少治療等待時(shí)間，以盡量優(yōu)化診療流程、縮短住院時(shí)間。（3）遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務(wù)水平，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。5、 臨床路徑完成情況：季度病種路徑病種總?cè)藬?shù)（例）入路徑人數(shù)（例）完成人數(shù)（例）入路徑率（%）完成率（%）1季度唇裂77510071.4腭裂666100100扁平苔蘚21191990.4100 我科院平均住院天數(shù)唇裂設(shè)定為10-11天，故無下降趨勢，總體平穩(wěn)，但腭裂住院病人住院天數(shù)略高，多是因?yàn)閲中g(shù)期伴有發(fā)熱上呼吸道感染，延長了住院天數(shù)。整改措施：（1）臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑相關(guān)政策、知識(shí)還不熟悉，對(duì)路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚，在判斷患者是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。（2）醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實(shí)施，也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于這一點(diǎn)缺乏深刻認(rèn)識(shí)，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識(shí)和實(shí)施目的，患者對(duì)診療基本方案和每日治療流程不清楚，影響了臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，導(dǎo)致部分患者中途退出。需要（1）進(jìn)一步監(jiān)管臨床路徑的合理用藥、合理檢查；（2）嚴(yán)格控制住院費(fèi)用、平均住院日；（3）進(jìn)一步落實(shí)臨床路徑的知情告知，使患者確實(shí)了解進(jìn)入臨床路徑的益處，提高患者的滿意度。5、輸血及危急值本季度共計(jì)輸血病人1例，均為紅細(xì)胞懸液輸注，分別為2U為術(shù)中補(bǔ)血，病程中均有記載，完成審批。本季度危急值