普外科常見疾病的護理診斷及護理措施.doc

電解質(zhì)失衡護理診斷/問題1 體液不足 與高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導致的大量體液丟失有關(guān)。維持正常的體液量 去除病因：采取措施預防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失 補充液體：遵醫(yī)囑及時、準確的補充液體。補液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量為20002500ml，氯化鈉59g，氯化鉀23g，葡萄糖100150g。 已丟失量：指在制定補液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補充，輕度為體重的2%4%；中度為4%6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達40，需補充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補充1000ml液體；氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。 補液原則：第一個8h補充總量的1/2，剩余1/2在后16個h內(nèi)均勻輸入。 補液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補鉀（尿量達到40ml/h的情況下才能補鉀。） 觀察療效：補液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。2 有受傷的危險 與低血壓和意識障礙有關(guān)。防止病人意外損傷 血壓低的病人，注意監(jiān)測血壓，指導病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。 對于水鈉代謝紊亂導致的意識障礙者，應(yīng)該加強安全保護措施，如加床欄保護，適當約束及加強監(jiān)護，以免發(fā)生意外。3 有皮膚完整性受損的危險 與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)保護皮膚完整性 對于缺水的病人，注意觀察皮膚的彈性，口唇干裂等脫水的表現(xiàn)。 對于水中毒的病人，注意觀察病人水腫的部位，程度及發(fā)生的時間。 長期臥床的病人，應(yīng)加強生活護理，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓，經(jīng)常按摩受壓部位易促進血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。 指導病人養(yǎng)好良好的衛(wèi)生習慣，避免發(fā)生口腔黏膜炎癥或潰瘍。鉀代謝異常病人的護理診斷及措施1 活動無耐力 與鉀代謝異常導致肌無力、軟癱有關(guān)?；謴脱邂浰郊訌姳O(jiān)測：如發(fā)現(xiàn)有低血鉀或高血鉀薛血癥的征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。對癥護理：低血鉀：遵醫(yī)囑止吐、止瀉，減少鉀的繼續(xù)丟失；指導病人進食含鉀高的食物（新鮮水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化鉀，但是口服氯化鉀可引起胃腸道反應(yīng)，服用前需大量飲水。高鉀血癥：告知病人禁食含鉀高的食物和藥物；大量輸血時避免輸入久存的庫存血；注意保證病人足夠的熱量攝入，防止體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解釋放鉀離子?？刂蒲浰剑红o脈補鉀的原則：禁止靜脈推注，以免血鉀驟然升高；尿暢補鉀；總量不能過多，每天需補鉀36g；濃度不能過高，不能超過0.3%；滴注速度不能過快。一般為2040mmol/L（每克相當于13.4mmol/L）。2 有受傷的危險 與四肢肌肉軟弱無力、意識不清有關(guān)。防止意外傷害病人應(yīng)肌無力特別是四肢軟弱而易發(fā)生受傷的危險。護士應(yīng)該協(xié)助病人完成生活自理，同時使用床欄防止病人墜床。為避免長期臥床導致失用性肌萎縮，除指導病人床上自主活動外，也可在由他人協(xié)助在床上做被動運動。3 潛在并發(fā)癥 心律失常、心臟停搏預防并發(fā)癥監(jiān)測病人的血鉀情況、心電圖以及意識狀況，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極配合搶救治療，如病人出現(xiàn)心搏驟停，立即給予心肺復蘇和復蘇后的護理。酸堿平衡失調(diào)病人的護理診斷及措施1 焦慮 與疾病所致不適及擔心預后有關(guān)心理護理：對病人進行宣教，使病人了解疾病發(fā)生的原因、病理變化過程、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸等與疾病相關(guān)的信息，減輕其恐懼焦慮心理。2 低效性呼吸形態(tài) 與呼吸加深加快，或呼吸變淺變慢，呼吸道梗阻有關(guān)維持正常的氣體交換形態(tài) 病情觀察：密切監(jiān)測病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度、氣味，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時處理。 體位：病人允許時協(xié)助病人取半坐臥位，以增加橫隔活動幅度，有利于呼吸。 促進健康：指導病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。對于呼吸道感染或氣道分泌物較多的病人，給予氧氣霧化吸入，以濕化痰液，利于排痰。 吸氧：給予氧氣吸入，必要時行呼吸肌輔助呼吸，同時做好氣道護理。3 意識障礙：與缺氧、酸堿失衡抑制腦組織的代謝活動有關(guān)。改善病人的意識狀態(tài) 病情觀察：注意監(jiān)測病人的血氣分析結(jié)果及血清電解質(zhì)水平，以便及時發(fā)現(xiàn)導致意識障礙的原因，并給與相應(yīng)的處理。 采用音樂、語言呼喚、皮膚刺激等方法改善意識，同時加大病人的基礎(chǔ)護理。4 潛在并發(fā)癥 休克、高鉀血癥、低鉀血癥預防并發(fā)癥：密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并積極配合處理。休克病人的護理及措施1 體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。迅速擴充血容量建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補液，以便及時糾正循環(huán)血容量不足，外周靜脈穿刺不到時，立即行中心靜脈插管，并同時監(jiān)測CVP。合理補液，先晶后膠，監(jiān)測CVP。記錄出入量：準確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時間、速度，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。密切觀察病情變化：意識和表情反應(yīng)腦組織的灌流情況皮膚色澤、溫度、濕度反映體表的灌流情況尿量反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏肺率加快，若脈快并細弱表示休克加重呼吸增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。2 心輸出量減少 與體液不足，心肌缺氧和受損有關(guān)3 組織灌注量改變 與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙有關(guān)取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭可軀干抬高2030，下肢抬高1520，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負擔。使用抗休克褲：抗休克褲充氣后在腹部和腿部加壓，可使血液回流如心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始慢慢放氣。應(yīng)用血管活性藥物：使用時要監(jiān)測血壓的變化情況；嚴防藥物外滲造成局部組織壞死，出現(xiàn)外滲更換注射部位，或用普魯卡因做血管周圍組織封閉；停藥時逐漸降低藥物濃度；對于心功能不全者遵醫(yī)囑給予毛花苷C注射。4 氣體交換受阻 與微循環(huán)障礙，造成肺泡與毛細血管之間氣體交換減少有關(guān)。促進氣體交換 給氧：經(jīng)鼻導管給氧，氧濃度為40%50%，氧流量為68L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。 保持呼吸道通暢：病情許可時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時清除氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。 嚴重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。5 有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)6 有受傷的危險 與休克病人感覺和反應(yīng)遲鈍，血壓下降、神志不清、疲乏無力有關(guān)。預防潛在并發(fā)癥 預防感染：應(yīng)該嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，各項操作輕柔細致，并遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。為預防肺部并發(fā)癥，協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶霧化吸入，有利于痰液的稀釋和排出。 預防壓瘡：保持床單元清潔，平整、干燥、無碎屑，病情允許每2小時翻身，排背一次，按摩受壓部位皮膚，以預防壓瘡。 預防意外損傷：對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄以防止墜床，給予適當?shù)募s束，輸液肢體宜用夾板固定。7 體溫異常 與休克、感染有關(guān)維持正常體溫 監(jiān)測體溫 每4小時測一次，密切觀察其變化 保暖：休克時體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進行體表加溫，可導致末梢血管擴張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。 降溫：感染性休克病人高熱時，應(yīng)給予物理降溫，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4等滲鹽水灌腸。必要時采用藥物降溫，及時更換汗液浸濕的被子。8焦慮/恐懼 與病人處于病危狀態(tài)，擔心疾病的預后有關(guān)心理護理面對病人和家屬，護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜的工作態(tài)度，忙而不亂，快而有序的進行搶救工作，以穩(wěn)定病人和家屬的情緒，取得他們的信賴和主動配合，待病情穩(wěn)定后，及時做好安慰和解釋工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。淺部軟組織化膿性感染及護理診斷及措施一、體溫過高 與感染有關(guān)二、知識缺乏 缺乏預防感染的知識控制感染，提供預防感染的相關(guān)知識1、一般護理：遵醫(yī)囑給予中西藥外敷或理療，促進炎癥消退。 協(xié)助采血或膿液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時，合理應(yīng)用抗生素。 對全身反應(yīng)嚴重者，囑其注意休息，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，含豐富蛋白質(zhì)、能量及維生素，以提高機體免疫力。2、局部護理：保持病變部位周圍清潔，干燥，完整，以防感染擴散。膿腫切開引流者，及時清潔創(chuàng)面，定時換藥，保持敷料干燥，促進創(chuàng)口愈合。3、提供相關(guān)知識：注意保持個人衛(wèi)生和皮膚清潔，積極預防和治療原發(fā)病灶。4、維持正常體溫：監(jiān)測病人的體溫變化，高熱者給予物理降溫，鼓勵多飲水，必要時給予退熱藥物，并進行靜脈輸液，同時監(jiān)測24小時出入量。三、疼痛 與炎癥刺激，局部組織腫脹有關(guān)疼痛嚴重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。四、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)化膿性海綿體靜脈竇炎、膿毒癥、窒息、血栓性靜脈炎。1、顱內(nèi)化膿性海綿體靜脈竇炎：避免擠壓未成熟的癤，尤其是危險三角區(qū)的癤 監(jiān)測生命體征，注意觀察病人有無寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐及意識障礙等顱內(nèi)膿性感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生。2、膿毒癥：觀察病人有無發(fā)寒戰(zhàn)，高熱、頭痛頭暈、意識障礙、心率及脈搏加快和呼吸急促等病情變化。 注意有無血白細胞增加，血液細菌陽性等全身化膿性感染的現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合搶救。3、窒息：頜下急性蜂窩組織炎可引起窒息，頸面部感染者應(yīng)注意觀察有無呼吸困難，發(fā)紺甚至窒息等癥狀，加強病人生命體征監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好氣管插管等急救準備。4、血栓性靜脈炎：肢體感染者，囑其臥床休息，抬高患側(cè)肢體，鼓勵病人定時翻身，適當被動活動關(guān)節(jié)，以預防血栓性靜脈炎。手部急性化膿性感染及護理診斷措施1、知識缺乏 缺乏預防感染的知識2、疼痛 與炎癥刺激，局部組織腫脹、壓迫神級纖維有關(guān)。控制感染 一般護理： 遵醫(yī)囑給予中西藥外敷或理療，促進炎癥消退。 協(xié)助采血或膿液行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時，合理應(yīng)用抗生素。 對全身反應(yīng)嚴重者，囑其注意休息，加強營養(yǎng)，飲食宜清淡，含豐富蛋白質(zhì)、能量及維生素，以提高機體免疫力。 局部護理：保持病變部位周圍清潔，干燥，完整，以防感染擴散。膿腫切開引流者，及時清潔創(chuàng)面，定時換藥，保持敷料干燥，促進創(chuàng)口愈合。 提供相關(guān)知識：保持手部清潔，剪指甲不易過短，預防手損傷，重視手部的任何微小損傷，傷后局部用碘酊消毒，無菌紗布包扎，以防感染發(fā)生。手部輕度感染要及早就診。疼痛的護理 患肢制動并抬高，促進靜脈和淋巴回流，減輕局部炎癥充血、水腫，緩解疼痛。 對敷料緊貼于創(chuàng)面者，先用無菌生理鹽水浸透敷料后再更換藥。換藥時動作輕柔，必要時遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，以減輕疼痛。 指導病人自我緩解疼痛的方法以分散其注意力，如聽音樂、看書等。3、體溫升高 與細菌感染有關(guān)高熱病人的護理：密切監(jiān)測體溫及脈搏變化，必要時給予物理降溫或遵循醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥。4、潛在并發(fā)癥 骨髓炎、指骨壞死、肌腱壞死、手功能障礙等。并發(fā)癥的預防及護理 指骨壞死及骨髓炎：密切觀察患指的局部癥狀，注意有無指頭劇烈疼痛突然減輕，皮色由紅轉(zhuǎn)白等指骨壞死的征象。對經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，應(yīng)協(xié)助采集膿液做細菌培養(yǎng)，判斷是否發(fā)生骨髓炎。 肌腱壞死和手功能障礙 監(jiān)測生命體征，患手腫脹，疼痛和膚色有無改變；對正處于炎癥進展期、疼痛反而減輕者，警惕腱鞘組織壞死或感染擴散的發(fā)生。 指導病人進行手指功能訓練，按摩、理療，以防發(fā)生肌肉萎縮、肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，促進手功能恢復。全身化膿性感染病人的護理診斷及措施1、焦慮與恐懼 與疾病本身及擔心預后不良有關(guān)?？刂聘腥?，做好心理護理 密切觀察病人體溫、脈搏及原發(fā)感染灶的處理效果等。 保證充分休息和睡眠，加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理安排輸血、輸液或胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，增強機體抗感染能力。 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，注意避免并發(fā)其他感染。 關(guān)心、體貼病人，給病人及家屬心理安慰和支持，做好心理護理，以減輕或緩解其焦慮情緒。 加強靜脈留置導管的護理，嚴格無菌操作，每天常規(guī)消毒、清潔靜脈留置導管入口部位，更換敷料，以免并發(fā)導管性感染。2、體溫過高 與感染有關(guān)高熱病人的護理 在病人寒戰(zhàn)，高熱時采血做細菌或霉菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)陽性率；已接受抗生素治療者血液培養(yǎng)不一定陽性，應(yīng)多次檢查，為治療提供可靠依據(jù)。 對高熱和大量出汗者，鼓勵其多飲水，及時補充液體和電解質(zhì)，防止水，電解質(zhì)代謝紊亂。 高熱病人，給與物理降溫或按醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥，以降低代謝消耗。3、營養(yǎng)不良；低于機體需要量 與消耗增加有關(guān)4、潛在并發(fā)癥 感染性休克，水電解質(zhì)代謝紊亂。并發(fā)癥的預防和護理 感染性休克：密切觀察病情變化，隨時監(jiān)測神志、面色、生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)病人意識障礙，體溫降低和升高、脈搏及心率加快，呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少、白細胞計數(shù)明顯增多等感染性休克表現(xiàn)時，及時報告醫(yī)生，并積極配合搶救，包括致病人于合適體位，建立靜脈通道，輸液和應(yīng)用抗菌藥物等。 水電解質(zhì)代謝紊亂：注意觀察病人有無口渴、皮膚彈性降低，尿量減少以及紅細胞比容增高等脫水表現(xiàn)。對高熱和汗出較多者，遵醫(yī)囑及時補充液體和電解質(zhì)，定時監(jiān)測電解質(zhì)水平的變化，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。用藥護理：保證用藥及時，根據(jù)醫(yī)囑，及時，準確的執(zhí)行靜脈輸液和藥物治療，以維持正常血壓、心排血量及控制感染。特異性感染病人（破傷風）的護理診斷及措施1、有傳染的危險 與破傷風桿菌傳播有關(guān)一般護理 嚴格消毒隔離：安排隔離病房，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施。接觸病人的人員應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套；所有器械、物品等均需專用，用后先用1%過氧乙酸溶液浸泡30分鐘，清洗后再高壓蒸汽滅菌，傷口敷料必須焚燒，病室內(nèi)空氣、地面、用物等也需定時消毒。 環(huán)境：病室遮光，保持安靜，防止噪音，溫度1520，濕度約60%。減少探視，避免各種不良刺激，醫(yī)護人員做到“四輕”即說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕。各項治療和護理操作應(yīng)盡量集中在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。 病情觀察：密切監(jiān)測神志、面色、生命體征變化，觀察痙攣發(fā)作征兆，記錄抽搐發(fā)作時間，次數(shù)和癥狀等，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物（如地西泮，苯巴比妥鈉、水合氯醛、冬眠藥物、硫噴妥鈉、氯化琥珀膽堿等），并觀察效果。 加強營養(yǎng)：給予高熱量，高蛋白和高維生素飲食，必要時給予營養(yǎng)支持。 心理護理：觀察病人的心理反應(yīng)，做好有關(guān)解釋和安慰工作。理解、關(guān)懷、愛護和尊重病人，減輕其焦慮、恐懼心理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2、有體液不足的危險 與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)維持體液平衡 遵醫(yī)囑補液，預防和糾正水、電解質(zhì)失衡。 保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)生后應(yīng)檢查靜脈通路，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。 設(shè)專人護理，密切觀察病人的生命體征，意識，尿量等變化，加強心肺功能的監(jiān)護，警惕并發(fā)心力衰竭。3、有窒息的危險 與持續(xù)性喉頭或呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)。呼吸道護理保持呼吸道通暢，床旁常規(guī)備好氣管切開包，吸氧設(shè)備，備齊急救用品，保證急救所需。頻繁抽搐不易控制者，盡早行氣管切開，并做好呼吸道護理，控制痙攣后協(xié)助病人翻身、叩背、霧化吸入，以利于排痰。病人進食時注意避免嗆咳、誤吸。4、營養(yǎng)失調(diào)；低于機體需要量 與機體能量消耗以及不能進食有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 受傷、尿潴留對癥護理 對尿潴留病人應(yīng)留置導尿、保持尿液通暢，同時做好尿道及會陰部護理，防止感染。 高熱病人給予物理和藥物降溫。 防止意外損傷，如病床應(yīng)有護欄，必要時使用約束帶固定，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。抽搐時，應(yīng)用牙墊防止舌咬傷。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。損傷病人的護理診斷及措施1、疼痛 與損傷導致局部炎癥反應(yīng)和傷口感染有關(guān)2、體液不足 與嚴重損傷或出血過多有關(guān)3、組織完整性受損有關(guān) 與致傷因素引起皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)4、 軀體移動障礙 與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、休克、擠壓綜合征，脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。護理措施：1、現(xiàn)場急救：最重要的是評估和處理危機生命的緊迫問題。若發(fā)生心跳和呼吸驟停應(yīng)立即復蘇，搶救生命。必須優(yōu)先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔內(nèi)臟脫出等特別危險的傷員。緊急救護時需： 保持呼吸道通暢和換氣：呼吸道梗阻者應(yīng)立即清理口腔，必要時行環(huán)甲膜穿刺或切開，器官插管、器官切開等。 控制外出血：可用指壓法，加壓包扎法、填塞法、止血帶法控制傷口大出血。 迅速補充血容量：即開放靜脈通道，輸入平衡液或血漿代用品。血壓低于90mmHg的休克傷員，可使用抗休克褲。 包扎、封閉體腔傷口：顱腦、胸部、腹部傷應(yīng)用無菌敷料或干凈布料包扎，填塞封閉開放的胸壁傷口，腹腔組織脫出應(yīng)先用于干凈器皿保護后再包扎，不要將敷料直接包扎在脫出的組織上面。 有效固定骨折、脫位：應(yīng)用夾板或代用品，亦可用軀體或健肢以中立位固定傷肢。注意遠端血運。已污染的開放性骨折，可于受傷位包扎固定。 密切監(jiān)護和創(chuàng)傷評估：生命體征、呼吸、血壓、脈搏等指標的監(jiān)測至少每515分鐘1次。千萬不可忽略不出聲、不呻吟的傷員，同時，盡快將傷員安全、平穩(wěn)的轉(zhuǎn)送到附近醫(yī)院或急救中心。2、急診室救護：對傷者進行進一步救護 判斷傷情：?？煞譃槿?，第一類：致命性損傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸，這類傷者應(yīng)在短時的緊急復蘇后手術(shù)治療。第二類：生命體征尚屬平穩(wěn)的傷者，如不會立即影響生命的刺傷，火器傷或胸腹部傷，可觀察或復蘇12小時，在做好交叉配血及必要檢查的基礎(chǔ)上，同時做好術(shù)前準備。第三類：潛在性損傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并做好進一步檢查。 呼吸支持：維持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，接呼吸肌，控制呼吸。 循環(huán)支持：對于循環(huán)不穩(wěn)定或休克傷者建立一條以上靜脈輸液通道，必要時可考慮深靜脈穿刺，在擴充血容量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑酌情使用血管活性藥物，防治休克。 密切觀察病情變化：注意監(jiān)測生命體征，觀察傷口情況，輔助檢查結(jié)果等。 心理支持：對于傷者，家屬和親友與其會面，光照囑托的機會。護送或陪同傷者至手術(shù)室并提供完整的書面記錄，包括與家屬或親友談話的相關(guān)內(nèi)容。3、創(chuàng)傷的一般護理 體位和制動：體位應(yīng)利于呼吸和靜脈回流，多取平臥位，體位變化宜慢，可采用繃帶、石膏、夾板、支架等制動。 防治感染：對開放性傷口應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)，12小時注射破傷風抗毒素，傷后污染嚴重者應(yīng)在6小時內(nèi)開始使用抗生素。 鎮(zhèn)靜、止痛：未確診前謹慎使用。給予一般藥物和心理治療對多數(shù)傷口的疼痛有效。使用麻醉鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)防止呼吸抑制，成癮性等副作用。 禁食、降壓：酌情禁飲食或置胃腸減壓。 維持體液平衡和營養(yǎng)：酌情選用胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)支持。4、并發(fā)癥的護理 傷口出血：指意外損傷后48小時內(nèi)的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復期任何時段，更易發(fā)生在鄰近血管區(qū)的傷口。應(yīng)密切觀察包扎敷料和創(chuàng)腔引流管的血液滲透和引流液情況，注意病人有無面色蒼白，肢端溫度發(fā)涼。脈搏細數(shù)等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助擴容治療。 傷口感染：多見于開放性損傷，表現(xiàn)為體溫升高、脈速；傷口紅、腫、熱明顯；已減輕的疼痛加重；有膿性分泌物；血象增高等。但若閉合性損傷累及消化道、呼吸道或泌尿道亦可誘發(fā)胸腹腔內(nèi)感染。早期可根據(jù)醫(yī)囑予以局部理療和應(yīng)用有效抗菌藥物等促進炎癥吸收。若已形成膿腫，應(yīng)協(xié)助易發(fā)生做好膿腫切開引流術(shù)的準備。 擠壓綜合征：肢體受到重物長時間擠壓導致局部肌肉缺血，缺氧。繼而引發(fā)肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合癥。但局部壓力解除后，病人出現(xiàn)肢體腫脹、壓痛。護理上應(yīng)注意早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷；協(xié)助醫(yī)生切開減壓，清除壞死組織；應(yīng)用碳酸氫鈉和利尿劑。防止肌紅蛋白阻塞腎小管，做好腹膜透析和血液透析護理等。毒蛇咬傷病人的護理診斷及措施1、恐懼 與毒蛇咬傷、知識缺乏、生命受到威脅有關(guān)減輕恐懼心理：安慰病人，告訴病人被毒蛇咬傷后有中成藥物、新鮮草藥及抗蛇毒血清等予以治療，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。2、皮膚完整性受損 與毒蛇咬傷，組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)加強傷口的護理：病人傷肢處于下垂；保持傷口引流通暢和創(chuàng)面清潔；及時清除變性及壞死組織，傷口可用多層紗布浸濕高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷，勤換藥。遵醫(yī)囑行胰蛋白酶傷口周圍封閉術(shù)，間隔1224小時可重復注射，也可用0.25%普魯卡因10ml+地塞米松5mg在腫脹上方做環(huán)形注射，有止痛、抗炎、消腫和減輕過敏的作用。加強全身監(jiān)測和支持：密切監(jiān)測生命體征、感覺和意識，不能正確飲食的病人予以胃腸內(nèi)，外營養(yǎng)支持，并予以相應(yīng)的護理。3、潛在并發(fā)癥 感染、多臟器功能障礙注意并發(fā)癥的預防和護理：鼓勵病人多喝水，遵醫(yī)囑補液或利用利尿劑等藥物，以促進蛇毒從尿中排出，減輕腎臟損害。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血紅蛋白尿時，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止發(fā)生腎衰竭。補液時注意心肺功能，以防快速、大量輸液導致心肺功能衰竭。犬咬傷病人的護理診斷及措施1、有窒息的危險 與咽喉肌痙攣有關(guān)。保持呼吸道通暢，減少刺激 保持病室安靜，避免光、聲、風等的刺激，防止病人痙攣發(fā)作。 專人護理，各項操作盡量集中或在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后進行。一旦發(fā)生痙攣，立即遵醫(yī)囑使用巴比妥類鎮(zhèn)靜藥等。 氣道分泌物增多時，應(yīng)及時吸痰，必要時行氣管插管或切開術(shù)。2、有感染的危險 與傷口污染嚴重有關(guān)。預防感染 保持患肢下垂，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，注意觀察傷口及敷料有無浸濕，及時更換敷料，保持傷口清潔和引流通暢。 遵醫(yī)囑，按時應(yīng)用抗菌藥物，并觀察用藥效果。 加強隔離防護：護理人員應(yīng)穿隔離衣、戴口罩和手套，做好自身防護。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與咽喉肌痙攣有關(guān)。輸液和營養(yǎng)支持護理 給予靜脈輸液，解除痙攣發(fā)作引起的缺水狀態(tài)，維持體液平衡。 病情允許，可通過鼻飼或靜脈途徑供給機體營養(yǎng)和水分。惡性腫瘤病人的護理診斷及措施1、焦慮與恐懼 與擔心疾病預防和手術(shù)，放療、化療、在家庭和社會的地位以及經(jīng)濟狀況改變有關(guān)。 心理護理腫瘤病人心理反應(yīng)復雜而強烈，有震驚否認期，憤怒期、磋商期、抑郁期和接受期等一些列心理變化；既渴望手術(shù)，又懼怕手術(shù)，尤其是某些腫瘤，如結(jié)腸造瘺術(shù)或乳癌手術(shù)，會導致生活不便、功能障礙甚至形象改變等，顧慮重重，情緒多變。護理人員應(yīng)了解斌任心理和情感的變化，耐心細致的解釋，有的放矢地進行疏導，尊重和關(guān)愛病人，使病人能有效配合手術(shù)、化療或放療進行，以取得最佳的治療效果。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少有關(guān)，吸收障礙、化療、放療所致味覺改變、惡性嘔吐、食欲下降、進食困難等有關(guān)。 飲食和營養(yǎng)支持護理術(shù)前應(yīng)鼓勵病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入，對口服攝入不足者，通過胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況，糾正營養(yǎng)失調(diào)，提高其對手術(shù)的耐受性，保障手術(shù)的安全。術(shù)后在消化道功能尚未恢復之前，可經(jīng)胃腸外途徑供給所需能量和營養(yǎng)素，以利于創(chuàng)傷修復；消化道功能恢復后，鼓勵病人盡早進食，給予營養(yǎng)豐富且易消化的飲食，促進機體的康復。3、疼痛 與腫瘤生長侵入神級，腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。疼痛護理應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、還應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，可采用松弛療法，音樂療法、或鼓勵其適當參與娛樂活動以分散注意力，從而減輕疼痛，鼓勵家屬關(guān)心、參與止痛計劃。術(shù)后切口疼痛應(yīng)遵醫(yī)囑及時給與鎮(zhèn)痛治療。晚期癌癥難以控制者，可按三級階梯鎮(zhèn)痛方案處理。一級鎮(zhèn)痛法：適用于疼痛較輕者，可用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥；二級鎮(zhèn)痛法：適用于中度持續(xù)性疼痛者，可用可待因等若阿片類藥物；三級鎮(zhèn)痛法：疼痛進一步加劇，改用強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等。癌痛的給藥要點：口服、按時（非按需）、按階梯、個體化給藥。根據(jù)病人的疼痛程度由小到大、直至病人疼痛消失為止。不應(yīng)對藥物限制過嚴，導致用藥不足。4、潛在并發(fā)癥 感染、出血、皮膚和黏膜損傷、靜脈炎、靜脈栓塞及臟器功能障礙。5、知識缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后康復、放療、化療及腫瘤防治的知識。化學療法的護理 防止靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生：根據(jù)藥性選用適宜的溶媒稀釋，現(xiàn)配現(xiàn)用，選擇合適的給藥途徑和方法，現(xiàn)多深靜脈給藥，以減少對血管的刺激，如從周圍靜脈給藥，要有計劃的由遠端開始合理選擇靜脈并注意保護，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏導致局部組織壞死。若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，并針對藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)的處理。 惡心嘔吐的護理：化療前遵醫(yī)囑使用止吐藥、惡心嘔吐者給予清淡易消化的飲食，少量多餐，嚴重嘔吐、腹瀉者給予靜脈輸液或營養(yǎng)支持。 預防感染：每周檢查血常規(guī)一次，抗感染治療。加強病室空氣消毒，減少探視，預防交叉感染。做好保護性隔離，給予必要的支持治療。 預防出血：注意有無皮膚瘀斑、牙齦出血。血尿、血便等全身出血傾向；監(jiān)測血小板計數(shù)，有出血傾向時要絕對臥床休息，限制活動，協(xié)助做好生活護理，注意安全，避免受傷，同時監(jiān)測病人的生命體征和神志的變化、盡量避免肌肉注射及用硬牙刷刷牙。 注意肝功能監(jiān)測：化療過程中密切注意病情變化，監(jiān)測肝腎功能，了解病人的不適主訴，準確的記錄出入量，鼓勵多飲水，堿化尿液，以減少或減輕化療所致的毒副作用。 防止脫發(fā)：化療時可用冰帽局部降溫，預防脫發(fā)。放射療法病人的護理 皮膚、黏膜的護理：保持皮膚清潔干燥，穿著柔軟的棉質(zhì)衣服，照射處的皮膚，忌摩擦、冷敷刺激，洗澡禁用肥皂，粗毛巾搓擦，局部宜用軟毛巾吸干，局部皮膚出現(xiàn)紅斑瘙癢時禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦，防止發(fā)生蜂窩組織炎。有脫皮現(xiàn)象時，禁用受撕托，應(yīng)讓其自然脫落，一旦撕破難以愈合，外出時防止陽光直射，放療期間可使用滴鼻劑和漱口液，加強局部粘膜清潔。 照射器官功能的觀察：如胸部照射后可形成放射性肺纖維變，胃腸道受損后可出現(xiàn)出血，潰瘍或形成放射性腸炎，膀胱照射后可出現(xiàn)血尿。因此，放療期間應(yīng)加強對照射器官功能狀態(tài)的觀察，對癥護理，有嚴重不良反應(yīng)時應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，暫停放療。 防止感染：醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染，指導并督促病人注意個人衛(wèi)生，如口腔清潔，鼓勵病人多進食、增加營養(yǎng)，提高免疫力、每周檢查血常規(guī)一次，監(jiān)測病人有無感染癥狀和體征，若病人白細胞計數(shù)極地，應(yīng)實行保護性隔離。甲狀腺疾病病人的護理診斷及措施一、術(shù)前護理1、焦慮與恐懼 與疾病本身和手術(shù)治療有關(guān)。2、知識缺乏 缺乏相關(guān)的術(shù)前準備知識。術(shù)前常規(guī)護理（圍手術(shù)期護理的術(shù)前護理）其他護理措施：針對甲狀腺手術(shù)還需完成的護理措施 協(xié)助各種術(shù)前檢查：除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，還應(yīng)包括頸部X線檢查，了解器官有無受壓或移位；喉鏡檢查，了解聲帶功能，測定血鈣和血磷含量，了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。 體位訓練：指導病人每日數(shù)次進行頭頸過伸體位訓練（將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸拉），以適應(yīng)手術(shù)時體位的改變，同時也可減輕手術(shù)后病人頸肩部的酸痛。二、術(shù)后護理1、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)。2、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多和切口疼痛有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 與呼吸困難和窒息，喉返和喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等。4、焦慮 與疾病預后有關(guān)一般護理 體位護理：術(shù)后平臥位，待血壓平穩(wěn)后取高坡臥位，以利呼吸和引流。指導病人保持頭頸部舒適體位，在改變體位和咳嗽時可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適。 切口及引流護理：手術(shù)野常規(guī)放置引流管或橡皮片引流2448小時，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)切口有滲血，頸部有腫脹或引流管中有較多血液時，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行相應(yīng)處理。對腔鏡乳暈徑路手術(shù)的病人要注意觀察頸部和前胸部皮膚的顏色。因手術(shù)注意CO2氣體建立手術(shù)操作空間，在分離過程中可能損傷皮下脂肪層，出現(xiàn)皮膚紅腫，瘀斑，通常兩到三天后逐漸消散。 保持呼吸道通暢：鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，以助痰液及時排出。保持引流通暢，避免因引流管阻塞導致頸部積血、積液、壓迫氣管而引起呼吸不暢。 緊急搶救物品的準備：術(shù)后病人可能出現(xiàn)各種危急并發(fā)癥，床邊需備好氣管切開包，吸引器、監(jiān)護儀等。 飲食護理：清醒病人可給予少量溫水或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予微溫流質(zhì)飲食，注意過熱飲食可使手術(shù)部位血管擴張，加重出血，以后逐步過渡到半流質(zhì)及高熱量、高蛋白和富含維生素的飲食，以利于切口早期愈合。 心理護理：對已被證實為惡性腫瘤的病人，要加強心理安慰，引導其能正視現(xiàn)實，積極配合后續(xù)治療。并發(fā)癥的預防和治療：甲狀腺大部切除術(shù)后1248小時內(nèi)氏并發(fā)癥多發(fā)階段，應(yīng)密切觀察病人的生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，并及時配合搶救。1、呼吸困難和窒息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺，甚至窒息?？捎蓄i部腫脹，切口滲出鮮血等。常見原因 切口出血壓迫氣管：主要是手術(shù)時止血不完善、血管結(jié)扎線脫落或凝血功能障礙所致。 喉頭水腫：可因手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管所致。 氣管塌陷：因氣管壁長期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，在切除甲狀腺大部分腺體后，軟化氣管壁失去支撐所致。 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 痰液堵塞。有效的預防措施為： 病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位，以利呼吸和引流。 定期觀察切口內(nèi)出血和引流情況，保持引流通暢。 術(shù)后6小時給予少量溫或涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)，以免誘發(fā)手術(shù)部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血。急救護理配合 對因血腫壓迫所致呼吸困難或窒息者，需立即配合床邊剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。 對喉頭水腫所致呼吸困難者，應(yīng)即刻遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量的激素，如地塞米松30mg靜脈滴入。 若呼吸困難無好轉(zhuǎn)，則協(xié)助行氣管切開。2、喉返神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)時操作損傷，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷大多引起聲音嘶啞，因鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致多為暫時性，經(jīng)36個月理療或發(fā)音訓練可逐漸恢復，但是不可以恢復其原有音色。雙側(cè)損傷可引起失聲，嚴重者可引起呼吸困難，甚至窒息，多需行氣管切開么以后行手術(shù)修補。3、喉上神經(jīng)損傷：多因在處理甲狀腺上極時損傷喉上神經(jīng)內(nèi)肢（感覺支）或外支（運動支）所致。外支受損可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛和聲調(diào)降低。內(nèi)支受損會使喉部黏膜感覺喪失而致反射性咳嗽消失，在進食特別是飲水時發(fā)生誤咽或嗆咳，故要加強對該類病人在飲食過程中的觀察和護理，并鼓勵其多進食固體類食物，多數(shù)病人在手術(shù)數(shù)日后可恢復正常。4、手足抽搐：多數(shù)病人癥狀輕且短暫，常在術(shù)后12日出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強直感，少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)面肌和手足持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉、膈肌痙攣，引起窒息。其主要原因為手術(shù)時甲狀旁腺被挫傷、誤吸或其血液供應(yīng)受累、致血鈣濃度降低，使神經(jīng)、肌應(yīng)激性增高。對手足抽搐的護理要點 適當限制高磷食物，如肉類、乳品和蛋類等食品的攝入，以免影響鈣的吸收。 指導病人口服補充鈣劑，癥狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收。 抽搐發(fā)作時，立即遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml。甲狀腺功能亢進的護理診斷和護理措施一、術(shù)前護理1、焦慮和恐懼 與疾病本身和手術(shù)治療有關(guān)2、營養(yǎng)不良 與甲亢時基礎(chǔ)代謝率顯著增高所致代謝需求量大于攝入量有關(guān)。3、有受傷的危險 與突眼造成的眼瞼不能閉合，有潛在的角膜潰瘍，感染可能有關(guān)4、知識的缺乏 缺乏相關(guān)術(shù)前準備知識護理措施 基礎(chǔ)代謝率監(jiān)測。 飲食護理：病人因代謝率高，常感饑餓，飲食應(yīng)以高熱量，高蛋白質(zhì)和富含維生素的均衡飲食為宜。主食應(yīng)足量，可適當增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白，兩餐之間增加點點心。鼓勵病人多飲水，以補充出汗、呼吸加快等所丟失的水分，避免飲用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。 藥物準備：是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。 突眼的護理：對眼瞼不能閉合者必須注意保護角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點眼藥水，防止干燥、外傷及感染。睡眠時應(yīng)涂擦抗生素眼膏，或用潮濕紗布覆蓋，預防結(jié)膜炎和角膜炎；頭部抬高，以減輕眼部腫脹。結(jié)膜發(fā)生充血水腫時，用0.5%醋酸可的松滴眼劑滴眼，并加用冷敷；眼瞼閉合嚴重障礙者可行眼瞼縫合術(shù)。二、術(shù)后護理1、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)。2、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象或呼吸困難和窒息、喉返和喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐。護理措施并發(fā)癥的預防和護理1、甲狀腺危象：是甲亢術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，其原因和誘因可能與術(shù)前準備不充分使甲亢癥狀未能很好控制，以及手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為術(shù)后1236小時內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（39）脈快而弱（120次/分）、大汗、煩躁不安、譫妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不及時或不當，病人常迅速死亡。甲狀腺危象有效的預防措施為： 充分做好術(shù)前準備，使病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再手術(shù)。 避免誘發(fā)因素，如應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)中過度擠壓甲狀腺等 提供安靜輕松的環(huán)境，避免病人精神刺激或過度興奮，使病人得到充分的休息和睡眠。急救護理配合： 吸氧：減輕組織缺氧。 輸液：靜脈輸入大量葡萄糖容量以補充能量 降溫：使用物理降溫，藥物降溫和冬眠治療等綜合措施，使病人體溫盡快維持在37左右。 鎮(zhèn)靜：可用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑II號半量，肌肉注射，68小時一次。 藥物治療：遵醫(yī)囑協(xié)助病人口服復方碘化鉀溶液35ml，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平或抑制外周T4轉(zhuǎn)換為T3。氫化可的松每日200400mg，分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。利血平12mg，肌肉注射；或普萘洛爾5mg，以降低周圍組織對兒茶酚胺的反應(yīng)。心力衰竭者可加用洋地黃制劑。2、藥物護理 術(shù)后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，從每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴后停用。 或每日3次，每次10滴，服一周左右。術(shù)前服用普萘洛爾（心得安）者繼續(xù)服用47天。急性乳腺炎的護理診斷及措施術(shù)前護理護理診斷1、疼痛 與乳腺炎及乳汁淤積有關(guān)。2、體溫過高 與炎癥反應(yīng)有關(guān)。3、知識缺乏 缺乏哺乳及預防乳腺炎的知識。護理措施1、緩解疼痛 防止乳汁淤積：患乳暫停哺乳，定時用吸乳器洗凈乳汁，也可沿乳管方向加壓按摩使乳管通暢。 局部托起：用寬松的胸罩托起乳房，以減輕疼痛和腫脹，促進局部血液循環(huán)。 局部觀察：若腫脹明顯，可用金黃散外敷，或25%硫酸鎂溶液濕熱敷。2、控制感染 控制感染：遵醫(yī)囑早期足量應(yīng)用抗菌藥。 病情觀察：定時測量體溫、脈搏、呼吸，了解血細胞計數(shù)及分類變化，必要時做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 高熱護理：高熱時及時給予物理降溫或藥物降溫。術(shù)后護理1、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)2、皮膚完整性受損 與手術(shù)切開引流有關(guān)護理措施1、心理護理：向病人及家屬介紹膿腫切開引流的操作程序，告訴病人炎癥消退后對乳房的外觀形態(tài)和功能無明顯影響。鼓勵病人保持心情舒暢，以利于乳汁分泌。2、飲食護理：給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，忌油膩、辛辣食物，并保證足夠水分的攝入。3、傷口護理：膿腫切開引流后，保持引流通暢，觀察膿液的色、質(zhì)、量及氣味的變化，定時更換切口敷料。行藥線引流治療后，待膿凈只有黃稠滋水時，改用生肌散收口。若有袋膿現(xiàn)象，可在膿腔下方用墊棉法加壓，使膿液不易潴留。若有乳汁從瘡口溢出，可在患側(cè)用墊棉法束縛，促進愈合。乳腺腫瘤的護理診斷及措施術(shù)前護理1、焦慮、恐懼 與手術(shù)前擔心乳房缺失，術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。2、知識缺乏 缺乏相關(guān)術(shù)前準備知識。護理措施1、心理護理：乳腺癌病人術(shù)前主要表現(xiàn)為對癌癥的否認、對預后的恐懼及一側(cè)乳房切除術(shù)后對家庭生活，工作和社交的影響，要關(guān)心和尊重病人，耐心傾聽病人的訴說，向病人家屬介紹手術(shù)的重要性和必要性，解除其思想顧慮?，F(xiàn)身說法，對已婚病人，應(yīng)同時對其丈夫進行心理疏導，鼓勵夫妻雙方坦誠相待，取得丈夫的理解和支持。2、飲食護理：鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，為術(shù)后創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件。3、妊娠期及哺乳期：發(fā)生乳腺癌的病人應(yīng)立即停止妊娠或哺乳，以免因體內(nèi)激素水平活躍而加快乳腺癌的發(fā)展。4、皮膚準備：對切除范圍大，考慮植皮的病人，除常規(guī)備皮外，同時需做好供皮區(qū)的皮膚準備。術(shù)后護理1、有組織完整性受損的危險 與留置尿管、患肢淋巴引流不暢或感染有關(guān)。2、知識缺乏 缺乏有關(guān)患肢功能鍛煉的相關(guān)知識。3、潛在并發(fā)癥 患肢水腫，皮瓣下積液、積血、皮瓣邊緣壞死。一、一般護理1、臥位：病人術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流和改善呼吸功能。2、飲食：術(shù)后6小時如無麻醉反應(yīng)可給予正常飲食，注意營養(yǎng)補充。術(shù)后應(yīng)多食富含維生素A、維生素C的食物，并保證足夠的熱量，以利康復。3、加強病情觀察：術(shù)后密切觀察病人生命體征的變化，乳腺癌擴大根治術(shù)應(yīng)注意觀察病人呼吸狀況，觀察患肢遠端的血液供應(yīng)情況，傷口敷料滲血、滲液情況，以及引流液的量和性質(zhì)，并予以記錄。二加強傷口護理1、保持皮瓣血供情況良好 術(shù)后傷口覆蓋多層敷料并用彈性繃帶或胸帶加壓包扎，使胸壁與皮瓣緊貼，防止皮瓣移動。包扎松緊度以能容納一手指，能維持正常血運，不影響病人呼吸為宜。若繃帶松脫，應(yīng)及時重新加壓包扎。 觀察皮瓣的顏色及創(chuàng)面愈合的情況，正常皮瓣的顏色紅潤，溫度較健側(cè)略低，與胸壁緊貼。若皮瓣顏色暗紅，則提示血液循環(huán)不佳，有壞死的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 觀察患側(cè)肢體遠端的血液循環(huán)。若出現(xiàn)肢端發(fā)紺、皮溫降低，脈搏不能捫及等情況，提示液部血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度。2、皮瓣下引流管的護理 妥善固定引流管：負壓引流管的長度要適宜，病人臥床時將引流管固定于床旁，翻身時留有一定的余地，起床時固定于上身衣服。 保持有效的負壓吸引：做持續(xù)負壓吸引，以利于創(chuàng)面滲液的排出，防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應(yīng)報告醫(yī)生處理。 加強觀察：注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。一般術(shù)后12日，每日引流血性液體50200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。 拔管：術(shù)后35 日，引流液少于1015ml、創(chuàng)腔無積液、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感。即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可穿刺引流，并加壓包扎。三、并發(fā)癥的預防和護理1、患側(cè)上肢腫脹：乳腺癌根治術(shù)后較常見。主要原因為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除，頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致靜脈回流障礙，預防措施： 術(shù)后勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、靜脈注射等。 指導病人保護患側(cè)上肢，平臥時抬高患肢，下床活動時應(yīng)用吊帶托扶，抬高于胸前，以利于靜脈血、淋巴液回流，必要時給予按摩或使用彈力繃帶包扎患肢。需他人扶持時只能扶健側(cè)。 按摩患側(cè)上肢或進行適當?shù)墓δ苠憻挘缥杖?，屈、伸肘運動，以促進淋巴回流，但因避免過勞。 肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴液回流。 局部感染者，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗菌藥物治療。2、氣胸：乳腺癌根治術(shù)后有損傷胸膜的可能，術(shù)后應(yīng)觀察呼吸情況。病人若感到胸悶，呼吸困難，應(yīng)立即檢查胸部，包括肺部聽診、叩診和X線檢查，以判斷有無胸膜損傷而引起的氣胸。若并發(fā)氣胸，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。四、心理護理術(shù)后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持，鼓勵病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對今后角色的影響，使其相信一側(cè)乳房切除不會影響正常的家庭生活、工作和社交；并告知病人今后行乳房重建的可能，幫助病人以良好的心態(tài)面對疾病和治療。在護理、治療時避免過度暴露手術(shù)部位，注意保護病人的隱私。五、功能鍛煉1、術(shù)后24小時內(nèi)：開始活動手指及腕部，可做手指的主動和被動活動，握拳、屈腕等活動。2、術(shù)后3天內(nèi)：可進行上肢肌肉的等長收縮，以促進患側(cè)上肢的血液、淋巴回流，可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈，后伸運動。3、術(shù)后47天：鼓勵病人用患側(cè)上肢洗臉、刷牙、進食，并指導病人用患側(cè)上肢觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳廓的鍛煉，下床活動時患側(cè)上肢用吊帶托扶。4、術(shù)后1周：待皮瓣基本愈合后可進行肩部運動，以肩部為中心，前后擺布，并逐漸增加活動范圍。5、術(shù)后2周：皮瓣與胸壁粘附已較緊，可循序漸進的抬高患側(cè)上肢，手指爬墻，花圈、滑輪運動、梳頭等鍛煉。功能鍛煉時應(yīng)該注意： 應(yīng)該循序漸進，根據(jù)自身的實際情況而定，一般以每日34次、每次2030分鐘為宜。 不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面愈合。 活動的原則：上肢肩關(guān)節(jié)活動應(yīng)在7天以后，7天之內(nèi)勿上舉，10天之內(nèi)勿外展。且上肢負重不易過大過久。檢查乳房多為：外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上。腹外疝病人的護理診斷及護理措施術(shù)前護理1、知識缺乏 與缺乏預防腹內(nèi)壓力增高的知識有關(guān)。2、疼痛 與腹股溝疝疝塊嵌頓、絞窄有關(guān)。3、有體液不足的危險 與疝塊嵌頓引起機械性腸梗阻有關(guān)。護理措施1、心理護理：向病人結(jié)識腹外疝發(fā)生的誘發(fā)因素、手術(shù)治療的目的、方法、必要性和注意事項，以減輕病人對手術(shù)的恐懼心理。2、解除致腹內(nèi)壓力增高因素：除緊急手術(shù)外，如術(shù)前咳嗽、