真菌感染的診斷ppt課件.ppt

2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 1 真菌感染的診斷 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 2 診斷侵襲性真菌感染的條件 asciogluetal cid2002 34 7 14 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 3 分層診斷及標準 確診病例具有真菌感染的易患因素具有感染的臨床表現(xiàn)或影像學表現(xiàn) 肺部影像學表現(xiàn)的主要特征包括曲菌球 結(jié)節(jié) 空洞暈征及半月征 次要特征包括炎征的其他表現(xiàn) 痰或鼻腔分泌物培養(yǎng)或肺組織活檢證實有真菌感染 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 4 臨床診斷病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要臨床表現(xiàn)或影像學表現(xiàn) 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 5 擬診病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的臨床表現(xiàn) 持續(xù)發(fā)熱經(jīng)廣譜抗菌藥物治療無效 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 6 侵襲性真菌感染的主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 主要 1 慢性播散性念珠菌病 肝或脾的牛眼樣損傷 播散性真菌感染 不明原因的丘疹或結(jié)節(jié)性皮膚損傷脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎眼內(nèi)炎 下呼吸道感染 光暈征新月型空氣透亮征 鼻竇感染 放射學依據(jù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 放射學依據(jù) 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 7 侵襲性真菌感染的次要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 次要 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦脊液無病原體無惡性細胞生化指標異常細胞計數(shù)異常神經(jīng)病灶癲癇發(fā)作輕偏癱顱神經(jīng)癱瘓精神變化腦脊膜刺激 下呼吸道感染 咳嗽 胸痛 咳血 呼吸困難胸膜摩擦音達不到標準的任何新的浸潤 鼻竇感染 鼻分泌物 鼻塞鼻潰瘍 焦痂或鼻衄眶周水腫上頜骨壓痛硬腭黑色壞死性損傷或穿孔 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 8 放射診斷 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 9 侵襲性肺曲霉病的ct表現(xiàn)光暈征 halosign 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 10 肺部ct表現(xiàn)的演變 圖1d0 圖2d3 圖3d10 caillotetal jclinoncol2001 19 253 9 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 11 whatishalosign ct表現(xiàn)實性結(jié)節(jié) 直徑 1cm 結(jié)節(jié)周圍毛玻璃樣 光暈 病理特點嚴重粒細胞缺乏 結(jié)節(jié)內(nèi)無白細胞浸潤中心凝固性壞死中心缺乏血運 外周出血本質(zhì)曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改變 jclinoncol1997 15 139 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 12 侵襲性肺曲霉病的病理表現(xiàn)光暈征 halosign 急性出血 凝固性壞死 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 13 侵襲性肺曲霉病的ct表現(xiàn)新月形氣影 aircrescentsign 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 14 曲霉菌肺病ct影像的動態(tài)演變 d0d3d7d14halo96 68 22 19 新月征08 28 63 曲霉菌病變11374734 體積mm3 jclinoncol2001 19 253 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 15 實驗室診斷 血象 中性粒細胞多增高 可見中毒顆粒 化療后病人例外 真菌培養(yǎng) 標本 血 尿 便 痰及balf 腦脊液 胸腹水 活檢組織易污染 需兩次培養(yǎng)陽性 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 16 活檢組織 除送培養(yǎng)外 可直接用熒光顯微鏡快速而特異地查出真菌并進行分類 隱球菌呈厚莢膜圓形酵母菌念珠菌為發(fā)芽的酵母和假菌絲曲霉菌及很多其他真菌呈不相連的菌絲接合菌的菌絲相連活檢組織不同染色法選擇 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 17 血清學檢測 檢查抗原抗體常用補體結(jié)合 凝集試驗 酶聯(lián)免疫吸附試驗 放射免疫測定等 如隱球菌乳膠凝集試驗真菌代謝產(chǎn)物 氣 液 相色譜分析法 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 18 血漿 1 3 d葡聚糖測定 是真菌細胞壁的重要成分 正常人血漿含量 4 0pg ml 真菌感染患者血中濃度迅速上升 并與病情平行變化 2h之內(nèi)可出結(jié)果pcr法 用真菌特異性dna片斷為引物進行擴增 該法特異性為100 敏感度高 可擴增出僅含15個念珠菌的標本 24h得結(jié)果 目前除白色念球菌外 尚有組織胞漿菌核基因探針pflp 限制性內(nèi)切酶片斷長度多態(tài)性分析 其他檢測方法 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 19 國內(nèi)資料肺部真菌感染診斷標準 在原發(fā)病的診療過程中 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀 體征 白細胞增加x線出現(xiàn)不能解釋的片狀或團塊狀陰影影像學提示有肺部病變 應(yīng)用抗生素治療過程中病情惡化 用一般細菌感染不能解釋痰涂片 培養(yǎng)檢查真菌陽性 支氣管鏡檢查可提高可靠性 多次痰培養(yǎng)為同一種真菌血 尿 便培養(yǎng)為相同真菌 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 20 肺部真菌感染臨床診斷標準 存在真菌感染的危險因素發(fā)熱 咳痰 肺部啰音鵝口瘡肺部浸潤影抗菌藥物治療無效 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 21 擬診真菌感染 具備下列其中一項者血培養(yǎng)陽性 1次鎖穿管尖培養(yǎng)陽性 1次同一部位的標本涂片菌絲陽性 2次同一部位標本真菌培養(yǎng)陽性 2次同一部位標本涂片菌絲陽性和芽孢陽性 1次伴真菌培養(yǎng)陽性 1次 2個部位培養(yǎng)出同一真菌 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 22 肺部真菌感染的治療 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 23 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 24 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 25 治療分期 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 26 高危但無明確證據(jù)及癥狀 治療的4個階段 1 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 27 高危 有癥狀但沒有診斷依據(jù) 治療的4個階段 2 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 28 高危并有一些證據(jù) 治療的4個階段 3 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 29 有確鑿的真菌學證據(jù) 治療的4個階段 4 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 30 療效判定標準 臨床癥狀及體征明顯減輕或消失 包括體溫 痰 肺部啰音及鼻腔分泌物 影像學異常減輕或消失真菌檢測陽性者轉(zhuǎn)陰 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 31 當前ifi的治療面臨全新挑戰(zhàn) 氟康唑在免疫移植患者中的大量 長期使用 使念珠菌感染的致病菌譜發(fā)生了顯著的變化 其選擇壓力使低敏菌感染的幾率大大增加念珠菌 白念 非白念 對氟康唑的敏感性明顯降低曲霉病的發(fā)病率在飛速升高 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 32 真菌感染治療失敗的主要原因 診斷困難 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 診斷手段滯后 治療延遲 病情進展迅速 抗真菌藥物有效控制需較長時間 有效藥物的選擇不當 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 33 常見抗真菌藥物的臨床應(yīng)用 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 34 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 35 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 36 白念熱帶念近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉 各種藥物的抗真菌譜比較 真菌ambfczitzvczpczrczcfmfaf 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 37 三唑類抗真菌藥物 氟康唑適應(yīng)證 侵襲性念珠菌病 主白念 隱球菌病常見副作用 頭痛 惡心嘔吐 皮疹 轉(zhuǎn)氨酶增高 白細胞減少 血小板減少 心律失常 代謝異常局限 克柔念珠菌天然耐藥 對絲狀真菌不具抗菌活性推薦用于 預(yù)防性治療 明確白念感染 尤其顱內(nèi)感染 時首選 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 38 三唑類抗真菌藥物 伊曲康唑適應(yīng)證 曲霉菌 念珠菌 隱球菌 包括腦膜炎 和組織胞漿菌所致的系統(tǒng)性真菌疾病常見副作用 惡心嘔吐 轉(zhuǎn)氨酶增高 心衰局限 對毛霉菌無效推薦用于預(yù)防及經(jīng)驗性治療 是念珠菌和曲菌病早期治療藥 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 39 三唑類抗真菌藥物 伏立康唑適應(yīng)證 侵襲性曲霉菌 念珠菌所致嚴重侵襲性感染 克柔念珠菌 足放線菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴重感染常見副作用 皮疹 轉(zhuǎn)氨酶增高 視覺障礙局限 毛霉菌無效推薦用于經(jīng)驗性治療 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 40 二性霉素 b及其含脂復(fù)合制劑 適應(yīng)證 隱球菌 北美芽生菌病 播散性念珠菌病 組織胞漿菌病 毛霉菌 根霉菌 曲霉菌病等常見副作用 腎功能損害 轉(zhuǎn)氨酶增高 血液系統(tǒng)毒性 低鉀血癥等局限 葡萄牙念珠菌 土曲霉菌 毛霉菌抗菌活性差推薦用于經(jīng)驗治療及早期搶先治療 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 41 棘球白素類 卡泊芬凈適應(yīng)證 念珠菌 霉菌 雙相霉菌所致侵襲性真菌病常見副作用 惡心嘔吐 發(fā)熱 轉(zhuǎn)氨酶異常局限 新型隱球菌 鐮刀菌 結(jié)合菌無效 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 42 手術(shù)治療在真菌感染中的應(yīng)用 確診侵襲性肺曲霉菌病的患者 如果藥物治療無效 中心病灶又與大血管鄰近 可考慮適當外科手術(shù)治療周圍病灶在優(yōu)化抗真菌藥物治療和免疫治療的基礎(chǔ)上 如果病灶依然存在 則應(yīng)在造血功能恢復(fù)后擇期行外科手術(shù) 以防后期免疫抑制時真菌被再度激活 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 43 常見肺部真菌感染的治療 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 44 abpa的治療 強的松0 5mg kg 1 d 1 兩周后改為qod 療程2 3個月 維持血清總ige降低35 以上吸入激素無效抗真菌藥物吸入可能有助于急性癥狀消退 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 45 常見類型 apba 曲霉菌球 急性侵襲性少見類型 曲霉菌氣管支氣管炎 慢性壞死性肺曲霉菌病 cnpa cnpa 曲霉菌球伴肺實質(zhì)廣泛病變 見于空洞性肺病和原有基礎(chǔ)疾病 特別是免疫抑制 與復(fù)雜型肺曲霉菌球難區(qū)別 但預(yù)后較差治療 1 伊曲康唑 兩性霉素b 伏立康唑 卡泊芬凈適用于播散型 壞死型2 曲霉菌球 手術(shù) 肺曲霉菌病 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 46 急性侵襲性肺曲菌病 兩性霉素b 5 fc伊曲康唑600mg d 4d 后改為200mgbid 2020 4 12 大醫(yī)一院中心icu萬獻堯 47 肺念珠菌病 兩性霉素b 5 fc氟康唑有待積累經(jīng)驗治療基礎(chǔ)疾病 消除誘因