駕駛員身體條件證明.xls

附件2 機機動動車車駕駕駛駛?cè)巳松砩眢w體條條件件證證明明 申申 請請 人人 填填 報報 事事 項項 申申 請請 人人 信信 息息 姓姓 名名性性別別出出生生日日期期國國 籍籍 身身份份證證 明明名名稱稱 號號碼碼 申申 請請 已已 具具 有有 的的 準準駕駕車車型型代代號號 檔檔案案編編號號 照照片片 郵郵寄寄 地地址址 聯(lián)聯(lián)系系電電話話 申申 告告 事事 項項 本本人人如如實實申申告告 具具有有 不不具具有有 下下列列疾疾病病或或者者情情況況 器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈 癔 病 震顫麻痹 精神病 癡 呆 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病 吸食 注射毒品 長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除 醫(yī)醫(yī) 療療 機機 構(gòu)構(gòu) 填填 寫寫 事事 項項 身身高高 cm cm 辨辨色色力力 紅紅 綠綠 色色 盲盲 有有 無無 醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)章章 視視 力力 左左眼眼 是是否否矯矯正正 是是 否否 右右眼眼 是是 否否年年 月月 日日 聽聽 力力 佩佩戴戴助助聽聽裝裝置置 是是 否否 左左耳耳 軀軀干干和和頸頸部部 運運 動動 功功 能能 障障 礙礙 有有 無無 右右耳耳 上上 肢肢 左左上上肢肢 下下 肢肢 左左下下肢肢 右右上上肢肢 右右下下肢肢 雙雙下下肢肢缺缺失失或或者者喪喪失失運運動動功功能能障障礙礙是是否否 能能夠夠自自主主坐坐立立 是是 否否 申申請請方方式式 本本人人申申請請 委委托托 代代理理申申請請 委委托托代代理理人人信信息息 姓姓名名 身身份份證證明明 名名稱稱 號號碼碼 聯(lián)聯(lián)系系地地址址電電話話 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 填填 表表 說說 明明 一 使用黑色 藍色墨水筆 用中文填寫 字體工整 不得涂改 二 標注有 符號的為選擇項目 選擇后在 中劃 三 本表所設各欄均應認真填寫 不得空項 其中 本人申告事項 欄和 本人簽字 必須由本人填寫 醫(yī)療機構(gòu)填寫事項 欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦 的醫(yī)生填寫并簽字 對于肢體不健全的 應當寫明肢體缺失的部位和程度 委 托代理人信息 和 代理人簽字 必須由代理人填寫 申申請請機機動動車車駕駕駛駛證證的的身身體體條條件件 按照 機動車駕駛證申領和使用規(guī)定 公安部令第111號 規(guī)定 申請機 動車駕駛證的人 應當符合下列身體條件 1 身高 申請大型客車 牽引車 城市公交車 大型貨車 無軌電車準駕車 型的 身高為155厘米以上 申請中型客車準駕車型的 身高為150厘米以上 2 視力 申請大型客車 牽引車 城市公交車 中型客車 大型貨車 無軌 電車或者有軌電車準駕車型的 兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表5 0以上 申請其他準駕車型的 兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表4 9以上 3 辨色力 無紅綠色盲 4 聽力 兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向 有聽力障礙但佩戴助聽設 備能夠達到以上條件的 可以申請小型汽車 小型自動擋汽車準駕車型的機動車 駕駛證 5 上肢 雙手拇指健全 每只手其他手指必須有三指健全 肢體和手指運動 功能正常 但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的 可以申請小型汽車 小型自動 擋汽車準駕車型的機動車駕駛證 6 下肢 雙下肢健全且運動功能正常 不等長度不得大于5厘米 但左下肢 缺失或者喪失運動功能的 可以申請小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證