醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則更改.xls

1 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量考考核核評評價價細(xì)細(xì)則則 項項目目 分分值值 內(nèi)內(nèi)容容及及標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 檢檢查查方方法法及及評評分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 1 醫(yī)療核心制度知曉情況 5分 醫(yī)療核心制度知曉率100 隨機(jī)抽查全院各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況 抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人 考查其對醫(yī)療核心制度的掌握情況 每人至少考核1項 核心制度1項不 了解或基本不掌握 每人扣2分 掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分 2 基本醫(yī)療技術(shù)指標(biāo) 5分 1 搶救成功率 85 2 三日確診率 96 3 入出院診斷符合率 96 4 治愈好轉(zhuǎn)率 90 5 臨床主要診斷與病理診斷符合率 95 等其他醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照三級甲 等醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 查看統(tǒng)計報表 每項不達(dá)標(biāo)扣1分 3 首診負(fù)責(zé)制度 5分 1 首診醫(yī)生不得推諉病人 特別是對 急 危重病人的檢查 診斷 治療 轉(zhuǎn) 科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底 2 首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫 會 診前完成必要的處置 3 危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù) 1 門診日志登記不全扣1分 每超過3人次扣2分 2 了解首診醫(yī)師接待情況 不符合要求扣1 3分 3 無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定 對轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分扣2分 4 在轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院過程中 無上級醫(yī)師會診并同意的 每人扣1分 5 病人投訴醫(yī)生有推諉病人現(xiàn)象 或醫(yī)生之間產(chǎn)生因為患者管理歸屬矛盾 經(jīng)查實每例扣1 4 門診處方書寫制度 5 嚴(yán)格按照處方書寫規(guī)范執(zhí)行 1 處方一般項目填寫完整 2 抗生素使用合理 診斷與用藥相符 3 西藥 中成藥每張?zhí)幏讲坏贸^五種 藥品 4 藥品名稱 劑量 規(guī)格 用法 用量 準(zhǔn)確規(guī)范 抽查門診處方 1 未按醫(yī)院處方權(quán)限規(guī)定超權(quán)限開具處方 扣5分 2 一般項目填寫不齊全 單位或住址不具體 扣1分 修改處無醫(yī)生簽名及修改日期 扣1分 3 無醫(yī)生簽名或印章 工號與名章不符 名章位置不準(zhǔn)確 扣1分 4 診斷與用藥不符 用法用量不規(guī)范 超大處方扣1分 5 三級醫(yī)師查房制度 10分 1 各級醫(yī)師按規(guī)定查房 2 查房記錄內(nèi)容符合要求 3 查房示教規(guī)范 人員齊全 站位正 確 準(zhǔn)備充分 4 保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán) 1 看病人 問病人 病人對病區(qū)三級查房無印象或病人反應(yīng)無三級查房扣3分 2 查看運(yùn)行病歷 病例中未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房扣3分 3 檢查運(yùn)行病歷 三級查房記錄系拷貝 無實質(zhì)性差別 診斷依據(jù) 鑒別診斷無實質(zhì)性意義 上級醫(yī)師上級 醫(yī)師無病情分析意見及處置意見 不能體現(xiàn)三級醫(yī)師水平 每項扣2分 最多扣4分 4 查房記錄書寫順序 要求必須主治醫(yī)師查房在 副 主任醫(yī)師查房前 顛倒順序扣3分 2 6 疑難危重病歷討論制度 5分 1 各科必須有疑難病例討論記錄本 2 疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論 3 討論人員 準(zhǔn)備 程序 記錄等符 合要求 無疑難 危重病例討論本 此項不得分 1 檢查病歷 7日未確診 但無疑難討論 病情達(dá)到危重標(biāo)準(zhǔn)或已使用搶救藥品 但未給予程序上的相應(yīng)處置 及有危重通知 記錄本中無記錄的 扣1分 2 參加疑難 危重病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師 每缺1級醫(yī)師參加 扣1分 3 根據(jù)疑難 危重病例情況 缺相關(guān)科室人員參加的 扣1分 4 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 討論無總結(jié)意見 無記錄醫(yī)師及科主任或主持人雙簽名 扣1 分 5 字跡潦草不易辨認(rèn) 扣1分 7 危重患者搶救及登記 報告制度 5 1 危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師 和護(hù)士長組織 重大搶救應(yīng)由科主任或 院領(lǐng)導(dǎo)組織 并能開展工作 2 有危重病例管理和報告制度 3 搶救設(shè)備齊全 流程合理 4 搶救指征明確 效果評價適度 有 依據(jù) 5 各種記錄及時 詳細(xì) 1 查閱科室急救組織 如無扣5分 2 抽查危重病例病歷 搶救記錄和醫(yī)囑及時完成 需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成 醫(yī)囑與記錄保持一 致 1份不符合規(guī)定扣2分 3 危重患者未報告醫(yī)務(wù)科 每例扣1分 4 其它不合格 每項扣1分 8 死亡病例討論制度 5分 1 有死亡病例討論制度 2 死亡病例一周內(nèi)及時討論 3 討論程序 記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求 無死亡討論記錄本的此項不得分 1 通過檢索死亡病例 檢查各科室的死亡病歷 未在患者死亡后1周內(nèi)討論的 扣3分 2 查看各科室的死亡病例討論本 病房無死亡病例討論記錄本的 扣3分 3 討論記錄不規(guī)范 未記錄發(fā)言人具體意見 對死亡原因分析不足 無上級醫(yī)師參加 討論無總結(jié)意見 字跡 潦草不易辨認(rèn) 無記錄醫(yī)師及科主任或主持人雙簽名 每次扣1分 9 術(shù)前討論制度 5分 1 有重大 疑難 新開展手術(shù)等討論 記錄和審批制度 2 類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論 3 特殊手術(shù)進(jìn)行討論 4 討論人員 程序 內(nèi)容 記錄齊全 查看外科中等難度以上手術(shù) 三類以上 的運(yùn)行病歷 1 中等難度以上手術(shù)無術(shù)前討論的 術(shù)者未參加討論的 每次扣2分 2 術(shù)前討論記錄不規(guī)范 無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng) 無針對性 無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不 足 無手術(shù)意外或并發(fā)癥 合并癥處理預(yù)案 無記錄醫(yī)師及科主任或主持人雙簽名 每項扣1分 10 手術(shù)安全核查制度 1分 手術(shù)安全核查率100 檢查手術(shù)科室所有手術(shù)病例 不達(dá)標(biāo)扣1分 11 醫(yī)患溝通制度 5分 內(nèi)容應(yīng)具體寫出 對病人的診斷 影響 治療措施 方案 病情變化 有創(chuàng)診 療 風(fēng)險處置 變更治療方案 貴重藥 品 發(fā)生欠費(fèi) 術(shù)前 術(shù)中改變術(shù)式 麻醉前 輸血前 醫(yī)保外藥品 出院注 意事項等 1 查閱入院時 入院3天內(nèi) 住院期間 出院時溝通 應(yīng)有4次記錄 少1次扣2分 2 現(xiàn)場問病人 對醫(yī)生所寫的溝通內(nèi)容是否了解 病人對溝通內(nèi)容不知曉 扣1分 3 有溝通記錄單 但無實質(zhì)性內(nèi)容 每例扣1分 3 12 會診制度 2分 1 申請會診單填寫清晰 主題明確 程序準(zhǔn)確 到位及時 2 急會診 急診科會診 院內(nèi)會診及 時到位 3 會診記錄書寫格式 內(nèi)容符合要求 4 院外會診 外出會診申請符合規(guī)定 1 超出本科室治療范圍 但未未及時邀請相應(yīng)科室會診 扣2分 2 私自會診 未按規(guī)定執(zhí)行會診制度 扣1分 3 急診會診未按時到達(dá) 時間超過10分鐘 扣1分 13 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察 報告制度 1分 要求及時報告 查看醫(yī)囑 病歷 首頁 有不良反應(yīng)發(fā)生 但未報告 每例扣1分 14 醫(yī)生交接班制度 5分 1 科室有交接班登記本 并規(guī)范執(zhí)行 交接班制度 2 危重病例重點(diǎn)交接班 有記載可查 檢查醫(yī)生交接班記錄本書寫情況 無交接班記錄本此項不得分 1 內(nèi)容簡單 重點(diǎn)不突出的 扣1分 2 醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的 扣1分 3 病歷 夜班有處置 但病歷中未記錄的 扣1分 4 交接班記錄不全的 扣2分 15 傳染病報告卡填 報管理制度 1分 按照規(guī)范要求填寫傳染病報告卡抽查病歷 與保健科核對 未按規(guī)定填寫報告?zhèn)魅静】?每例扣1分 16 病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度 10分 1 科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度 2 嚴(yán)格執(zhí)行 大慶市第二醫(yī)院病歷書 寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn) 實施細(xì)則要求 病歷書寫規(guī)范 3 要求病案甲級率100 4 出院病歷資料的歸納 整理及質(zhì)控 要求在7日內(nèi)完成 1 科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄 有改進(jìn)措施 資料不全扣2分 無資料扣5分 2 檢查發(fā)現(xiàn)乙級病歷 每份扣5分 發(fā)現(xiàn)丙級病歷 每份扣10分 3 非死亡病歷 病人出院已達(dá)7日 但科室仍不能將病案完整交由病案室工作人員回收 每例扣1分 17 合理用藥合理診治制度 入院指征 入院常規(guī)檢查是否齊全 2 抽查病歷 入院指征不充分每例扣1分 入院常規(guī)檢查缺項 每份病歷扣1分 15分 抗菌藥物使用率控制在責(zé)任狀規(guī)定范圍 內(nèi) 3分 住院 門診分別統(tǒng)計 不達(dá)標(biāo)不得分 抗菌藥分級管理制度執(zhí)行情況 5分 檢查病歷 處方 違反抗菌藥物處方權(quán)限開藥及下達(dá)行醫(yī)囑的 每發(fā)現(xiàn)1例扣1分 抗菌藥物合理應(yīng)用 5分 檢查病歷 不合理應(yīng)用的抗菌藥物的每例扣1分 抗病毒藥物的合理使用 5 查醫(yī)囑 費(fèi)用清單 未經(jīng)科主任查房或?qū)＜視\擅自使用的 每發(fā)現(xiàn)1例扣1分 18 臨床輸血管理制度輸血同意書 2分 檢查病歷 每發(fā)現(xiàn)1例無輸血同意書或無患者簽字扣1分 10分 輸血記錄 2分 檢查輸血病歷 每次輸血后的相關(guān)記錄是否全面 每缺少1次記輸血記錄扣1分 輸血前復(fù)檢血型 2分 查看醫(yī)囑及化驗單 患者第1次輸血漿前未按規(guī)定復(fù)檢血型 發(fā)現(xiàn)1例扣1分 4 輸血不良反應(yīng)報告單 2分 查看病歷有輸血不良反應(yīng)記錄 沒上報輸血科 發(fā)現(xiàn)1例扣1分 輸血適應(yīng)癥 2分 抽查病歷 輸血指證不足1例扣