原發(fā)性醛固酮增多癥

2020 4 13 1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥 PrimaryAldosteronism 2020 4 13 2 醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 繼發(fā)性醛固酮增多癥 2020 4 13 3 講授主要內(nèi)容 概述病因和病機臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療指南的分享 2020 4 13 4 腎上腺的解剖和生理 位于兩側(cè)腎臟的上方 故名腎上腺 左腎上腺呈半月形 右腎上腺為三角形 腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分 周圍部分是皮質(zhì) 內(nèi)部是髓質(zhì) 2020 4 13 5 腎上腺皮質(zhì) 皮質(zhì) 由外向內(nèi) 球狀帶 束狀帶 網(wǎng)狀帶球狀帶 合成 分泌醛固酮 屬于腎素 血管緊張素 醛固酮 RAA 系統(tǒng) 主要參與血壓和水鹽代謝調(diào)節(jié)束狀帶 主要合成分泌皮質(zhì)醇 屬于促腎上腺皮質(zhì)釋放激素 CRH 促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 皮質(zhì)醇軸 HPA軸 主要參與應(yīng)激反應(yīng) 物質(zhì)代謝和免疫功能的調(diào)節(jié)網(wǎng)狀帶 主要合成和分泌類固醇類激素 如雄烯二酮 去氫異雄酮 孕酮和雌二醇等 主要參與性腺 睪丸或卵巢 功能和代謝的調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì) 主要由嗜鉻細胞和神經(jīng)突觸組成 2020 4 13 6 distaltubulesNa absorptionK excretion renin Adrenalzonaglomerulosa aldosterone angiotensinogen EffectivebloodVolumeBP atrialnatriureticPeptideANP HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF EffectivebloodvolumeBpdistaltubules Na Prostaglandin adrenergicstimulate 醛固酮分泌的調(diào)節(jié) 腎小球旁細胞 angiotensinII angiotensinI 2020 4 13 7 原發(fā)性醛固酮增多癥 簡稱原醛癥 是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過多的醛固酮 導致水鈉潴留 血容量增多 腎素 血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制 臨床表現(xiàn)為高血壓 低血鉀為主要特征的綜合征 概述 2020 4 13 8 流行病學 原醛癥是1955年由Conn首先從大量原發(fā)性高血壓患者中發(fā)現(xiàn)的一種內(nèi)分泌性高血壓類型 又稱Conn綜合征 其發(fā)病年齡高峰為30 50歲 女性患者多于男性 目前的統(tǒng)計資料顯示 高血壓患者中PA的發(fā)生率0 5 16 平均10 是繼發(fā)性高血壓中最常見的病因 2020 4 13 9 1955年4月27日 Conn收治一個有7年間斷性抽搐 肌肉無力和軟癱病史的女性病人 伴有4年的高血壓 并有多尿和夜尿 Chvostek和Trousseau氏征陽性 沒有水腫 反射亢進 伴有低鉀血癥 高鈉血癥和堿中毒 尿液17 羥類固醇和17 酮類固醇含量正常 腎臟功能正常 有少量間斷性蛋白尿和固定的低比重尿 Conn認為是保鈉激素醛固酮增多造成的 隨后的研究證實了這一點 Conn認為這是一個新的臨床綜合征 稱之為PA 在1955年12月 病人進行了右側(cè)腎上腺切除術(shù) 右側(cè)腎上腺有一個直徑4cm的皮質(zhì)腺瘤 病人順利康復(fù) 2020 4 13 10 Trousseau氏征陽性 2020 4 13 11 1 病因病機 2020 4 13 12 病因 1 腎上腺醛固酮腺瘤2 特發(fā)性醛固酮增多癥3 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥4 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生5 其他 2020 4 13 13 1 腎上腺醛固酮腺瘤發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤 是原醛癥主要病因 臨床最多見的類型 占65 80 以單一腺瘤最多見 左側(cè)多于右側(cè) 雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10 個別患者可一側(cè)是腺瘤 另一側(cè)增生 瘤體直徑1 2cm之間 平均1 8cm 重量多在3 6g之間 超過10g者少見 有些腺瘤細胞可同時存在球狀帶細胞彌漫性增生 2020 4 13 14 2 特發(fā)性醛固酮增多癥簡稱特醛癥 占成人原醛癥的10 30 而占兒童原醛癥之首 其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細胞增生 可為彌漫性或局灶性 特醛癥的病因還不清楚 2020 4 13 15 3 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥 是一種特殊類型的原醛癥 約占1 多于青少年起病 腎上腺呈大 小結(jié)節(jié)性增生 其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行 本癥的特點是 外源性ACTH可持續(xù)刺激醛固酮分泌 而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過量分泌 并使患者的血壓 血鉀和腎素活性恢復(fù)正常 2020 4 13 16 4 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生約占原醛癥的1 其病理形態(tài)上與IHA 特醛癥 相似 可為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺球狀帶增生 但其生化改變與APA 腎上腺醛固酮瘤 相似 患者對興奮腎素 血管緊張素實驗及高納抑制試驗均無反應(yīng) 故可認為為腺瘤的早期階段 行腎上腺單側(cè)或次全切術(shù)治療有效 2020 4 13 17 5 其他偶爾本病有卵巢癌引起 腎上腺皮質(zhì)正常而卵巢腫瘤可提出醛固酮 屬于異源性醛固酮增多癥 2020 4 13 18 2 臨床表現(xiàn) 2020 4 13 19 臨床表現(xiàn) 1 高血壓2 低血鉀3 腎臟表現(xiàn)4 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)5 內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn) 2020 4 13 20 臨床表現(xiàn) 高血壓是原醛癥最常見的首發(fā)癥狀 臨床表現(xiàn)酷似原發(fā)性高血壓 有頭痛 頭暈 乏力 耳鳴 弱視等癥狀 可早于低鉀血癥2 7年前出現(xiàn) 大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的良性高血壓過程 呈輕 中度高血壓 150 170 90 109mmHg 隨著病程 病情的進展 大多數(shù)患者有舒張期高血壓和頭痛 有的患者舒張壓可高達120 150mmHg 少數(shù)表現(xiàn)為惡性進展 嚴重患者可高達210 130mmHg 對降壓藥物常無明顯療效 2020 4 13 21 高血壓發(fā)病機制 醛固酮生物效應(yīng) 使鈉重吸收增加 尿鈉排出減少 鈉代謝呈 正平衡 體內(nèi)鈉潴留導致細胞外液擴張 血容量增多 細胞外液中Na的濃度增高后 Na向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 血管壁細胞內(nèi)的鈉濃度增高 可使管壁對血中去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)增強 動脈血管壁平滑肌細胞內(nèi)的鈉濃度增加 致使細胞內(nèi)水潴留 血管壁腫脹 管腔狹窄 外周阻力增加 由于上述因素的綜合作用 形成高血壓 2020 4 13 22 低血鉀正常 3 5 5 5mmol L 在高血壓病例中伴有自發(fā)性低血鉀 應(yīng)首先考慮原醛癥 血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限 臨床無低鉀癥狀 隨著病情進展 病程延長 血鉀持續(xù)下降 進高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后 誘發(fā)低血鉀發(fā)生 由于低血鉀常在3mmol L以下 可以導致以下臨床癥狀發(fā)生 2020 4 13 23 神經(jīng)肌肉功能障礙低血鉀致神經(jīng)肌肉興奮性降低 表現(xiàn)為肌無力或典型的周期性肌癱瘓 肢端麻木 手足搐搦是由于低鉀引起代謝性堿中毒 堿血癥使血中游離鈣減少 加之醛固酮有促進鈣 鎂排泄 造成游離鈣降低及低鎂血癥 胃腸平滑肌呈弛緩狀態(tài)食欲不振 腹脹 噯氣 為低血鉀常見癥狀 持續(xù)時間不定 短者數(shù)小時 長者數(shù)天至數(shù)周不等 發(fā)作較輕者 可自行緩解 2020 4 13 24 腎臟表現(xiàn) 長期大量失鉀 細胞內(nèi)低鉀 高鈉和酸中毒 使近曲小管細胞空泡變性 遠曲小管和集合管上皮細胞顆粒樣變 形成失鉀性腎病 腎小管濃縮功能減退 引起多尿 夜尿增多 醛固酮過多使尿鈣及尿酸排泄增多 易發(fā)生腎結(jié)石及泌尿系感染 腎盂腎炎 腎間質(zhì)瘢痕形成 由于長期繼發(fā)性高血壓可導致腎動脈硬化 蛋白尿 腎功能不全 2020 4 13 25 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心肌肥厚 原醛癥患者較原發(fā)性高血壓患者更易引起左心室肥厚 而且發(fā)生早于其他靶器官損害 左室肥厚與患者年齡 平均血壓及血漿醛固酮濃度相關(guān) 心律失常 低血鉀引起心律失常 室性期前收縮或陣發(fā)性室上性心動過速 嚴重者可發(fā)生心室顫動 心電圖主要為低血鉀改變 如Q T間期延長 T波增寬 低平或倒置 U波明顯 T U波融合成雙峰 心肌纖維化和心力衰竭 經(jīng)研究證明 醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理過程中起重要作用 因此醛固酮拮抗藥和鈣通道阻滯藥對心肌有保護效應(yīng) 2020 4 13 26 低鉀心電圖表現(xiàn) 2020 4 13 27 2020 4 13 28 內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn) 低血鉀可抑制胰島 細胞釋放胰島素 表現(xiàn)為葡萄糖耐量低減 少數(shù)可出現(xiàn)糖尿病 有研究表明 醛固酮過多可能直接影響胰島素活性 亦可使胰島素的敏感性降低 上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院 2000 2006年診治的原醛癥患者115例 包括醛固酮腺瘤54例 男24例 女30例 特發(fā)性醛固酮增多癥 特醛酮癥 61例 男36例 女25例 研究顯示原醛癥患者糖代謝紊亂的患病率為47 0 其中糖耐量減低者29 6 糖尿病者占17 4 中國糖尿病雜志2008年第16卷第7期 2020 4 13 29 3 診斷與鑒別診斷 2020 4 13 30 2020 4 13 31 一 早期診斷線索1 高血壓病人年齡較輕2 一般藥物治療無效或者效果不佳的高血壓3 高血壓伴低血鉀 或伴明顯的肌無力與周期性癱瘓4 低腎素活性型高血壓伴高ALD血癥5 高血壓伴多尿或堿血癥 2020 4 13 32 二 診斷步驟首先 明確是否有高ALD血癥 然后確定其病因類型 注意事項 停用有影響的藥物 如 螺內(nèi)酯 利尿劑 擴血管藥物 鈣通道阻斷劑等 2020 4 13 33 對同時有高血壓和低血鉀的病人 要懷疑本癥 如有典型的血 尿生化改變 螺內(nèi)酯試驗?zāi)芗m正代謝紊亂和降低血壓 則診斷可初步成立 如能證實醛固酮分泌增高和血漿腎素 血管緊張素活性降低 則可確診 2020 4 13 34 1 血液生化改變 低血鉀血鈉一般在正常高限或略高于正常 平均值142 7 80 患者輕度增高 堿血癥血PH和CO2結(jié)合力偏高 血PH可達7 6 CO2結(jié)合力平均約30mmol 腺瘤組較增生組明顯 提示代謝性堿中毒 2020 4 13 35 2 尿液檢測 常規(guī)尿PH呈中性或堿性 可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿 尿量增多 尿比重偏低且固定 常在1 010 10 15之間 尿鉀普通飲食下 血鉀低于正常3 5mmol L 尿鉀在25mmo L以上 提示尿路失鉀 尿鈉每天排出量較攝入量為少或者接近平衡 2020 4 13 36 3 醛固酮及其他類固醇測定 尿醛固酮大部分患者24小時尿醛固酮排出高于正常 測定時應(yīng)固定鈉 鉀攝入量 鈉160mmol 鉀60mmol 需要反復(fù)測定 低鉀病人應(yīng)補鉀后測定 血醛固酮本病患者明顯高于正常 測定應(yīng)固定鈉 鉀攝入量 鈉160mmol 鉀60mmol 最好平衡7天后測定 正常人上午8點臥位醛固酮為0 41nmol L 0 18nmol L 醛固酮測定注意年齡因素等 醛固酮前體由于醛固酮生物合成加強 其前體如去氧皮質(zhì)酮 皮質(zhì)酮 18 羥皮質(zhì)酮的血濃度升高 2020 4 13 37 4 特殊試驗 普食下鈉 鉀平衡試驗低鈉試驗高鈉試驗螺內(nèi)酯試驗氨苯蝶啶試驗?zāi)I素 血管緊張素系統(tǒng)卡托普利實驗鹽水輸注實驗 2020 4 13 38 病情不明顯者可以做平衡餐試驗 方法 普食條件 每日攝入Na 160mmol 相當于NaCl9 6g K 60mmol 相當于KCl3 6g 共7天 試驗第5 6 7天查血K Na Cl CO2 CP 24h尿K Na Cl 以及pH 注 1gNaCl含Na 16 7mmol 平衡餐試驗 2020 4 13 39 高鈉實驗 適合于原醛病情輕 低血鉀不明顯者 方法 每日攝鈉240mmol d 約等于NaCl14 4g 鉀60mmol d 約等于KCl3 6g 連續(xù)7天 結(jié)果 原醛癥血清鉀降低 尿鉀增加 血壓增高 癥狀及生化異常加重 2020 4 13 40 卡托普利試驗 卡托普利試驗 正常情況下 卡托普利可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 減少血管緊張素 產(chǎn)生 即使在腎素很高的情況下 也可以抑制醛固酮分泌 但對于自主分泌醛固酮的原醛患者 卡托普利對醛固酮無明顯抑制作用 因此該方法可用于區(qū)分原醛癥和原發(fā)性高血壓 具體方法是在試驗前和口服25 50mg卡托普利2小時后分別抽血 測PAC 血漿醛固酮 和PRA 血漿腎素活性 有報道指出 正常人血醛固酮應(yīng)能被抑制到低于15ng dl 416pmol L PA PRA比值低于50ng dl ng ml 小時 或1387pmolL ng ml 小時 而且 以1400pmol L ng ml 小時 為服用卡托普利后ARR的臨界值 對原醛癥診斷敏感性可達100 特異性83 陽性預(yù)測值82 2020 4 13 41 生理鹽水試驗 生理鹽水試驗 在瑞金醫(yī)院臨床比較常用的檢驗方法是生理鹽水試驗 試驗方法簡便易行 首先測量直立位醛固酮水平 之后靜脈滴注0 9 氯化鈉溶液500ml 小時 4小時后測量臥位醛固酮水平 試驗最后 若不能將醛固酮水平抑制到1662pmol L以下 則證實原醛癥的診斷成立 以此為切點對原醛癥患者進行的回顧性研究顯示 該試驗確診原醛癥的特異性和敏感性分別達到93 9 和95 4 但由于生理鹽水試驗可導致血容量急劇增加 從而誘發(fā)高血壓危象及心力衰竭 因此 不應(yīng)對有血壓控制困難 心功能不全及低鉀血癥的患者進行此項檢查 2020 4 13 42 賽庚啶試驗 原理 血清素具有興奮醛固酮分泌的作用 賽庚啶為血清素拮抗劑方法 口服賽庚啶8mg 在服前及服后每半小時抽血1次 共4次 測定血漿醛固酮意義 特醛癥患者血漿醛固酮下降0 11nmol L以上 或較基礎(chǔ)值下降30 以上 多數(shù)病人在服藥后90分鐘下降最明顯 平均下降約50 而醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌 故血漿醛固酮無變化 2020 4 13 43 血漿去氧皮質(zhì)酮 皮質(zhì)酮 18 羥皮質(zhì)酮測定 醛固酮瘤患者上午8時 去氧皮質(zhì)酮 皮質(zhì)酮 18 羥皮質(zhì)酮升高顯著 而特醛癥患者則正?；蜉p度升高 其中18 羥皮質(zhì)酮鑒別診斷價值最高 血鉀偏低 18 羥皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)為醛固酮愈少 增生型血鉀降低相對較輕 故影響較少 2020 4 13 44 ARR測定的意義 ARR測定 ARR指血漿醛固酮 PAC 與血漿腎素活性 PRA 比值作為原醛癥篩查指標 1981年Hiramatsu首次采用ARR作為篩查指標 成功地從348例高血壓患者中篩查出9例醛固酮腺瘤患者 隨后 Cordon利用ARR對包括正常血鉀水平在內(nèi)的高血壓人群進行篩查 結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病的檢出率增加了10倍 2020 4 13 45 不同中心測定ARR切點差異較大 一般為20 100 注 血漿醛酮單位為ng dL 血漿腎素活性單位為ng mL h 目前國外最常用的切點為30 國內(nèi)陳紹行等建立的ARR切點為24 由于ARR結(jié)果還受年齡 飲食 體位 血鉀水平等諸多因素的影響 所以需在糾正血鉀 排除藥物干擾因素后進行測定 2020 4 13 46 影像學檢查 1 腎上腺B型超聲波檢查為無創(chuàng)性檢查 可檢出直徑 1 3cm的腫瘤 但對較小腫瘤和增生者難以明確 2 腎上腺CT在對腎上腺病變的定位診斷中列為首選 目前高分辨CT能檢測出直徑為7 8mm大小的腎上腺腫塊 CT對ALD腺瘤的診斷準確性約70 3 核磁共振成像 MRI MRI在對分泌ALD腫瘤和其他腎上腺腫瘤的分辨方面并不優(yōu)于CT 但有人認為MRI對ALD瘤的診斷特異性高 準確性約85 2020 4 13 47 腎血管造影 以腎上腺靜脈造影的價值較大 并可通過靜脈導管分別自左 右側(cè)取血測醛固酮 以鑒別腺瘤或增生 腺瘤側(cè)高于對側(cè)12倍以上 而增生性雙側(cè)均升高 有一定副作用 如靜脈血栓形成 2020 4 13 48 鑒別診斷 2020 4 13 49 1 原發(fā)性高血壓病患者服用失鉀利尿劑或伴慢性腹瀉而至失鉀2 繼發(fā)性醛固酮增多癥3 liddle綜合征4 腎素瘤5 bartter綜合征5 藥物 2020 4 13 50 1 原發(fā)性高血壓病患者服用失鉀利尿劑或伴慢性腹瀉而至失鉀 追問病史 即可作出診斷 2020 4 13 51 2 繼發(fā)性醛固酮增多癥 腎源型高血壓腎素活性高 是鑒別診斷的要點 失鉀性腎病或腎盂腎炎晚期常有高血壓伴低血鉀綜合征 低鉀試驗 螺內(nèi)酯試驗 血漿腎素活性測定 2020 4 13 52 3 liddle綜合征 又稱假性醛固酮增多癥 常染色體顯性遺傳性疾病 有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象 腎單位遠端上皮細胞鈉通道ENa C endothelialNa Channel 處于異常激活狀態(tài) 鈉重吸收過多 容量擴張 血壓升高 遠端小管Na K 交換增加 K 排除過多 造成低鉀血癥 細胞內(nèi)鉀外流 H 進入細胞內(nèi) 形成代謝性堿中毒 低鉀與低鎂常同時存在 容量擴張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素 血漿腎素水平降低 低鉀血癥使腎小球皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮減少 2020 4 13 53 3 腎素瘤 由于腎小球球旁細胞腺瘤分泌大量腎素引起高血壓和低血鉀 多見于青少年 高血壓嚴重 血漿腎素活性甚高 血管造影 CT B超等可顯示腫瘤 切除后可治愈 2020 4 13 54 4 bartter綜合征 由于腎小球旁細胞增生所致 分泌大量腎素 繼發(fā)醛固酮增高 引起失鉀性低鉀血癥 由于細胞外液容量不足 對血管緊張素 反應(yīng)低下 以不伴有高血壓為特征 本病有家族性 常染色體隱性遺傳 發(fā)病機制不明 2020 4 13 55 5 藥物影響 甘草制劑及避孕藥物均可引起高血壓和低血鉀 病史有助于鑒別 2020 4 13 56 4 原醛癥的治療 2020 4 13 57 一 手術(shù)治療1 APA 手術(shù)摘除醛固酮腺瘤 術(shù)前低鹽飲食 螺內(nèi)酯準備 血鉀在1周內(nèi)恢復(fù) 大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)恢復(fù)正常 術(shù)后BP輕度升高 降壓藥可控制 無改善者 可能EH或因為長期高血壓致腎損害以及動脈硬化 術(shù)前及后一周 氫化可的松100 300mg d 一周后停藥 2 原發(fā)性腎上腺增生者 腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù) 治療 2020 4 13 58 二 藥物治療 1 特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶 阻斷遠曲小管鈉通道 促進鈉氯排泄 2 安體舒通 Antisterene 為醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯用于治療原醛癥已超過30年 其與醛固酮競爭性地結(jié)合鹽皮質(zhì)激素受體 MR 從而抑制醛固酮的作用 阻斷病理生理通路的最后環(huán)節(jié) 使過量醛固酮無法發(fā)揮作用 起到緩解病情的作用 用法 120 240mg 24h 血鉀于1 2周 血壓4 8周內(nèi)恢復(fù)正常 2020 4 13 59 3 鈣離子阻斷劑 調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié) 抑制Ald分泌以及平滑肌收縮 4 糖皮質(zhì)激素 對GRA有效用法 DXM0 5 2mg d 3 4周后有效 5 賽庚啶 針對IHA 對腺瘤無效 血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用 用法 20mgtid 2020 4 13 60 5 指南的分享 2020 4 13 61 歐洲內(nèi)分泌學會 歐洲高血壓學會 國際內(nèi)分泌學會 國際高血壓學會和日本高血壓學會五家學會組織制訂的 原發(fā)性醛固酮增多癥病人的病例檢測 診斷和治療 內(nèi)分泌學會臨床實踐指南 以下簡稱 指南 刊登在 臨床內(nèi)分泌代謝雜志 JClinEndocrinMetab JCEM 上 并同時在第90屆美國內(nèi)分泌學會年會 2O08 上公布 該指南制訂的目的是為了規(guī)范對原發(fā)性醛固酮增多癥 原醛癥 病人的診斷和治療 以提高對該病的認識和促進其臨床實踐 2020 4 13 62 1 低血鉀在診斷中的價值 以前報告原醛癥在輕到中度高血壓病人中的患病率小于1 而且將低血鉀作為診斷條件 但目前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率大于10 最近的研究還顯示僅有9 37 的病人有低血鉀 因此 低血鉀可能只存在于較嚴重的病例中 只有50 的腺瘤和17 的增生病人血鉀小于3 5毫摩爾 升 低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性 特異性和診斷陽性率均很低 2020 4 1