血液透析風(fēng)險預(yù)案

目 錄透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案透析中停電的應(yīng)急預(yù)案血液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案地震應(yīng)急預(yù)案透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案肌肉痙攣的處理流程惡心、嘔吐的處理流程頭痛的處理流程胸痛、背痛的處理流程皮膚瘙癢應(yīng)急預(yù)案及處理流程失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案心律失常應(yīng)急預(yù)案溶血的應(yīng)急預(yù)案空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程 透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案【防范措施】1、 堅持做好水處理系統(tǒng)和水質(zhì)的定期消毒、檢測和維護，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。1） 水質(zhì)檢測至少每年1次。2） 內(nèi)毒素檢測每月1次。2、 血透室備有反滲水蓄水罐。3、 及時維修漏水管道，定期檢查及維護?！緫?yīng)急措施】1、 接到停水通知后，迅速做好準(zhǔn)備，并與總務(wù)科協(xié)調(diào)盡量避開在治療時間段停水。2、 在突然停水時，將機器設(shè)置為單超，科室立即通知工程師、報告總值班。3、 立即打開純水泵開關(guān)，啟動蓄水罐內(nèi)的水，儲水量大約為1300升，可維持40臺機器運轉(zhuǎn)20min 左右。4、 如20 min內(nèi)不能恢復(fù)供水，立即有序回血下機，以保證患者的安全。5、 向患者做好解釋和心理護理；恢復(fù)供水后繼續(xù)透析治療并延長時間。6、 做好記錄?！咎幚砹鞒獭客蝗煌Ｋ髨蟾婀こ處熂翱傊蛋嗖檎以蛞暻闆r終止透析向患者做好解釋并安撫患者對癥處理記錄。分析停水原因?qū)⑼肝瞿Ｊ礁臑榕月坊騿纬瑢⑼肝瞿Ｊ礁臑榕月吠Ｋ畷r停水時間大于半小時間小于半小時或單超 分析查找故障原因停水原因透析中停電的應(yīng)急預(yù)案防范措施1、 定期組織全科員工學(xué)習(xí)停電的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，做到人人知曉。2、 做好隨時應(yīng)對突然停電的準(zhǔn)備工作。3、 定期檢查電源、線路及用電設(shè)施、透析機蓄電池，保證其功能完整。4、 定期進行停電應(yīng)急預(yù)案。5、 與電力科緊密聯(lián)系，盡量避免在透析治療時間段停電?！緫?yīng)急措施】1、一旦發(fā)生突然停電，護士立即啟動機器蓄電池，保證透析機正常運轉(zhuǎn)，保證患者安全，同時報告醫(yī)生及工程師。2、如透析機不能正常工作時，護士應(yīng)立即從靜脈夾中拉出靜脈壺下端管路，手動轉(zhuǎn)血泵，防止體外血液凝固。3、安撫患者，夜間自動開啟應(yīng)急燈；停電期間，透析室護士、醫(yī)生不可離開患者，密切觀察患者生命體征及透析機工作情況。4、立即與有關(guān)部門聯(lián)系，迅速查找原因，采取各種措施，盡快恢復(fù)通電。5、視情況處理：1）若為科室內(nèi)跳閘，應(yīng)先開閘，若再次跳閘，應(yīng)逐一查找原因，是否發(fā)生短路所致。2）若透析機故障，回血，結(jié)束透析。3）若短時間停電，暫不必回血，啟用透析機內(nèi)蓄電池可運行20-30分鐘。4）若短時間不能恢復(fù)供電，護士對各自負責(zé)的患者利用蓄電池電量進行有序回血下機。5）若全院停電，所有醫(yī)務(wù)人員密切巡視，保證血泵有效轉(zhuǎn)動，等待醫(yī)院來電。6、電源恢復(fù)后，將透析機處正常透析狀態(tài)。7、做好記錄?！咎幚砹鞒獭客蝗话l(fā)生斷電啟動蓄電池血泵運轉(zhuǎn)（或手動轉(zhuǎn)泵）報告醫(yī)生及工程師安撫患者查找停電原因視情況處理供電未恢復(fù)前，保證血泵正常運行，必要時回血等待恢復(fù)供電，繼續(xù)完成透析記錄。血液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案防范措施1、 組織全體醫(yī)務(wù)人員參加防火滅火基本知識學(xué)習(xí)，學(xué)會正確使用滅火器，了解人人有維護消防安全、保護消防措施、預(yù)防火災(zāi)、報告火警的醫(yī)務(wù)。2、 病區(qū)及工作場所應(yīng)該設(shè)有安全通道指示標(biāo)識。3、 定期檢查病區(qū)環(huán)境，保持安全通道暢通，消除火災(zāi)隱患。4、 定期檢查消防措施，保證其功能完整。5、 定期進行消防演練。6、 禁止使用明火及非醫(yī)用電器，禁止吸煙，消除安全隱患?！緫?yīng)急措施】1、當(dāng)透析室發(fā)生火災(zāi)時，所有工作人員應(yīng)遵循“高層先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員最后撤”的原則，“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”，緊急疏散患者。2、當(dāng)班護士要立即組織好患者家屬，不得在樓道內(nèi)擁擠、圍觀，主管醫(yī)生立即通知醫(yī)院消防科、保衛(wèi)科或總值班緊急報警，并立即通知科主任護士長。3、科主任護士長馬上組織人員，成立滅火組、疏散組和救護組，做到各司其職，忙而不亂。4、滅火組集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極撲救，盡量消滅火源，控制火勢擴大；預(yù)計無法自行撲滅時，立即撥打119，并告知準(zhǔn)確方位。5、所有人員立即用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，防止窒息。6、救護組根據(jù)現(xiàn)場情況確定現(xiàn)場急救方案與順序，火情較輕時盡量按正常程序回血結(jié)束透析；火情較重時，立刻夾閉內(nèi)瘺針，與血液管路斷開，協(xié)助患者離開火源，疏散到安全地帶，待轉(zhuǎn)至安全地點后，協(xié)助患者拔出動靜脈穿刺針，妥善包扎和安置患者。7、疏散組迅速組織人員進行疏散，派專人疏通安全通道進行緊急逃離，遠離火源。8、在保證人員安全撤離的情況下，應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品，積極搶救貴重物品、設(shè)備及資料。9、保護火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防技術(shù)部門進行火災(zāi)原因勘察，安撫患者，恢復(fù)醫(yī)療秩序。10、及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取有效的整改措施，預(yù)防再次發(fā)生?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生火災(zāi)切斷電源及可燃氣源緊急疏散患者 通知消防科、保衛(wèi)科或總值班 積極撲救預(yù)計無法撲滅，撥打119，告知準(zhǔn)確方位撤出易燃易爆物品積極搶救貴重物品、設(shè)備及資料保護火災(zāi)現(xiàn)場，安撫患者，恢復(fù)醫(yī)療秩序總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施。地震應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、確認(rèn)地震發(fā)生后立即關(guān)閉電源。2、停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。3、分離透析機和患者。4、專人負責(zé)患者撤離，并視情況給予安全拔針?！咎幚砹鞒獭?發(fā)生地震立即關(guān)閉電源立刻夾閉內(nèi)瘺針，與血液管路斷開專人負責(zé)患者撤離視情況予安全拔針。透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、立即報告醫(yī)生，采取頭低位，停止超濾，補充生理鹽水100 ml,或50%葡萄糖等。2、上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。3、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)?！绢A(yù)防措施】1、對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當(dāng)延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。2、與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析。3、心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。4、如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。【處理流程】發(fā)生低血壓采取頭低位，停止超濾，補充生理鹽水100ml或50%葡萄糖明確病因，預(yù)防及對癥處理若好轉(zhuǎn)，逐步恢復(fù)超濾若無好轉(zhuǎn)，與停止透析或改變透析方式。肌肉痙攣的處理流程【應(yīng)急措施】1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、停超濾，通知醫(yī)生根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml）、高滲葡萄糖溶液或葡萄糖酸鈣溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3、上述處理后，如好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾；若無好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予適當(dāng)減少超濾量或不超濾，單純透析?！绢A(yù)防措施】1、 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。2、 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。3、積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。4、 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。【處理流程】發(fā)生肌肉痙攣尋找誘因停超濾，與輸注生理鹽水100 ml及葡萄糖酸鈣溶液痙攣肌肉外力按摩逐步恢復(fù)超濾。惡心、嘔吐的處理流程【應(yīng)急措施】1、對低血壓導(dǎo)致者采取低血壓的緊急處理措施。2、在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。3、加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者?！绢A(yù)防措施】針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生惡心、嘔吐通知醫(yī)生，評估患者頭低位，停止超濾，補液100ml 對癥處理若好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療無好轉(zhuǎn)，結(jié)束治療。頭痛的處理流程【尋找原因】常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)?！緫?yīng)急措施】1、明確病因，針對病因進行干預(yù)。若血壓高，遵醫(yī)囑予降壓處理。2、如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。【預(yù)防措施】預(yù)防針對誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)現(xiàn)頭痛評估患者，明確原因?qū)ΠY處理。胸痛、背痛的處理流程【尋找原因】常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等?！緫?yīng)急措施】在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療?！绢A(yù)防措施】應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)現(xiàn)胸痛、背痛評估患者，明確原因?qū)ΠY處理。皮膚瘙癢應(yīng)急預(yù)案【尋找原因】 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身，透析治療及鈣磷代謝紊亂有關(guān)，其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。【應(yīng)急措施】 1、可采取適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。2、可適當(dāng)采取低溫透析、血液濾過、血液灌流來減輕瘙癢?！绢A(yù)防措施】 針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包括控制患者血清鈣、磷和PTH于適當(dāng)水平，避免一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免使用對皮膚刺激性大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。【處理流程】皮膚瘙癢評估患者，明確原因?qū)ΠY處理。失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH 過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。2、 重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24 小時內(nèi)好轉(zhuǎn)?！绢A(yù)防措1、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23 小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。2、 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生失衡綜合癥評估患者若輕度，減慢血流量，對癥處理若重度，立即終止透析，鑒別診斷對癥處理。透析器反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案既往又名“首次使用綜合征”。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B 型反應(yīng)。A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生?！緫?yīng)急措施】 1、立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2、予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3、如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療?！绢A(yù)防措施】1、透析前充分沖洗透析器和管路。2、對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。B 型反應(yīng)常于透析開始后2060min 出現(xiàn)，發(fā)病率為35 次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1） 明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B 型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2） 處理B 型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3） 預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B 型透析器反應(yīng)。透析器反應(yīng)A 型透析器反應(yīng) B 型透析器反應(yīng)發(fā)生率 較低，5 次/10000 透析例次 35 次/100 透析例次發(fā)生時間 多于透析開始后5min 內(nèi)，部分遲至30min 透析開始30-60min癥狀 程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡原因 環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析 原因不清，可能與補體激活有關(guān)液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI 等處理 立即終止透析 排除其它引起胸痛原因 夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予對癥及支持治療 嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 吸氧 需要時予心肺支持治療 如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后 與原因有關(guān)，重者死亡 常于3060min 后緩解預(yù)防 避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路 換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） 透析前充分沖洗透析器和管路 復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防作用 停用ACEI 藥物 換用其它類型透析器 采用無肝素透析等心律失常應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、明確心律失常的類型。 2、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。 3、避免過快、過量超濾，防止血流動力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。4、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用 受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。 5、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予 5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。6、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。 7、藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生心律失常明確心律失常的類型糾正誘發(fā)因素合理用藥，請?？茣\按?？茣\意見對癥處理。溶血的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、應(yīng)立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，丟棄管路中血液純氧吸入。2、有貧血者應(yīng)立即補充新鮮血液并給于3、嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。4、在糾正溶血原因后可開始再透析，對有低血壓，腦水腫，心功障礙，電解質(zhì)紊亂及腎功能急劇惡化者做相應(yīng)治療。【預(yù)防措施】1、透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細尋找原因，并及時處理。2、避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。3、嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，透析用水應(yīng)使用反滲水，對供水系統(tǒng)中含氮及氯胺量應(yīng)經(jīng)常定期測定，超過標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)對水處理碳濾系統(tǒng)進行檢修及更換。一般半年左右因更換水處理中碳濾及沙濾部分，以防應(yīng)氯胺清除不足引起的慢性溶血?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生溶血立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，丟棄管路中血液貧血者補充新鮮血液 嚴(yán)密監(jiān)測血鉀糾正溶血原因后可開始再透析?？諝馑ㄈ膽?yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。2、患者左側(cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。給予氧氣吸入。3、心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。4、如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣?！绢A(yù)防措施】1、上機前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。2、做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。3、透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。4、透析結(jié)束時不用空氣回血。5、注意透析機空氣報警裝置的維護?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生空氣栓塞立即夾閉靜脈血路管，停止血泵左側(cè)臥位頭低腳高心肺支持如空氣量較多，進行穿刺抽氣。發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。2、考慮細菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。3、考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。【預(yù)防措施】1、在透析操作、透析管路中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。2、使用一次性透析器和透析管路。3、透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。4、加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)現(xiàn)高熱評估患者對癥處理。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案【應(yīng)急措施】1、一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。2、更換新的透析器和透析管路進行透析3、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。【尋找原因】1、透析器質(zhì)量問題。2、透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。3、透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)?！绢A(yù)防措施】1、透析前應(yīng)仔細檢查透析器。2、透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。3、透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障?！咎幚砹鞒獭堪l(fā)生破膜立即關(guān)閉透析管路動靜脈端丟棄體外循環(huán)血液更換透析器及管路嚴(yán)密觀察生命體征。體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫?！緫?yīng)急措施】1、立即停止超濾，輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，或用肝素鹽水沖管，避免凝血進一步加重；如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，立即更換透析器和血路管，追加肝素，重新開始透析。2、報告醫(yī)生，查找凝血原因并處理。3、密切觀察患者生命體征及病情變化。4、做好護理記錄?！绢A(yù)防措施】1、透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。2、加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。3、無肝素透析時，不要在泵前輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。4、避免透析時血流速度過低透析。如需調(diào)低血流速度，且時間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。5、透析時密切觀察透析機運轉(zhuǎn)情況，及時處理機器故障，防止血泵停轉(zhuǎn)?！咎幚砹鞒獭苛⒓赐Ｖ钩瑸V追加肝素重度凝血立即更換透析材料或結(jié)束透析報告醫(yī)生查找凝血原因并處理密切觀察患者生命體征及病情變化做好護理記錄。醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及處理流程防范措施1、醫(yī)護人員加強自我保護意識，操作時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2、醫(yī)療廢物、銳器等嚴(yán)格按醫(yī)療廢物管理規(guī)范進行處理。銳器放入銳器桶。應(yīng)急措施1、醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防治被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的銳器刺傷時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用肥皂水或清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。2、 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24h內(nèi)采血查乙肝、丙肝抗體，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。并通知護士長、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪等。處理流程立即擠出傷口血液 反復(fù)沖洗 消毒 傷口處理 抽血化驗檢查 注射乙肝免疫高價球蛋白 通知護士長、院感科進行登記、上報、追訪十九、手搖血泵的操作方法1、在使用前檢查泵各部件是否牢固，泵體與導(dǎo)管相接處是否漏氣，速搖排氣。2、工作中禁止吸入金屬物，顆粒物及雜物。3、回血時夾住動脈管路，打開補液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，打開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當(dāng)透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補液口上端管路，回輸動脈管路中的血液結(jié)束透析。4、工作完畢后要清洗干凈，保持清潔二十、脫管應(yīng)急預(yù)案脫管原因：1、病人躁動將動脈、靜脈穿刺針及中心靜脈導(dǎo)管掙脫滑出血管外。2、病人有精神障礙或心里缺陷存在自殺傾向者故意將動脈、靜脈穿刺針及中心導(dǎo)管拔除。3、護士在治療、護理操作過程中誤將動脈，靜脈穿刺針及中心靜脈導(dǎo)管拔除。4、穿刺針、導(dǎo)管固定不牢固，未加強巡視，穿刺部位未暴露在外，未及時處理潛在脫管傾向。脫管處理：1、 內(nèi)瘺或直接動、靜脈穿刺透析時：（1）如靜脈穿刺針脫出，立即關(guān)閉靜脈端夾，并停泵，終止引血，紗球加壓包扎靜脈穿刺針眼，快速尋找靜脈重新穿刺建立循環(huán)通路?？紤]穿刺 不能馬上成功，予分離動脈，將動、靜脈串聯(lián)循環(huán)，觀察透析器、管道血液顏色，如有凝血傾向，從動脈端以50ml/分流速回血。（2）如動脈針脫出，立即壓迫動脈穿刺針眼，防動脈出血，并停泵，快速尋找動脈重新穿刺建立循環(huán)通道。如估計短時間動脈穿刺成功率低，予動、靜脈串聯(lián)循環(huán)，必要時予靜脈通路予回血。2、透析過程中如中心靜脈導(dǎo)管脫出，立即停泵 ，紗球壓迫穿刺針眼予止血，將動、靜脈串聯(lián)循環(huán)，觀察透析器管道的顏色，如有凝血傾向，建立靜脈通道予回血處理。3、透析過程中加強巡視，將穿刺部位暴露在外面，穿刺針用3M寬膠帶固定，中心靜脈導(dǎo)管要用縫針固定在皮膚上。躁動的病人使用約束帶或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，對有精神障礙或心理缺陷、有自殺傾向患者應(yīng)床旁密切監(jiān)護。二十一、透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因患者血管纖細、?；⒛┥已h(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。2、血腫表現(xiàn)透析進行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機面靜脈壓報警。3、應(yīng)急預(yù)案（1）當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時,立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min.關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出,進行離體血液循環(huán),可有效的防止血液凝固。（2） 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水20ml快速推入，患者無疼痛感，局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10min，因時間過長會造成部分紅細胞破裂，有引起溶血的危險,應(yīng)盡量避免。4、預(yù)防措施（1） 對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護士進行穿刺。（2） 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天）,使血管擴張,有利于穿刺。（3） 透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴張。 二十二、動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓應(yīng)急預(yù)案動靜脈內(nèi)瘺是指身體臨近的淺表動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時間較長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。1、主要原因：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。2、血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。3、應(yīng)急預(yù)案（1）及時發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。（2）侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。（3）用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。4、預(yù)防措施（1）內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時間。（2）動靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。（3）避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。（4）透析中、后期防止低血壓。（5）根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。（6）經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（7）加強對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。（8）經(jīng)?；顒佑携浿w，如握拳運動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。二十三、動靜脈穿刺針滲血應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。2、滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。3、應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時處理方法如下：（1）在滲血處用紗布卷壓迫。（2）用冰快局部冷敷。（3）在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。（4）局部覆蓋創(chuàng)可貼。針孔滲血較重時處理方法如下：（1）取無菌紗布一塊，從邊緣剝離出45根無菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。（2）通過以上方法仍不能控制滲血時，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。4、預(yù)防措施（1）采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。（2）穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。（3）根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。二十四、臨時穿刺橈動脈應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因急診血透患者（尤其是不同意插管的患者）臨時建立血管通路，常采用橈動脈直接穿刺的方法。2、應(yīng)急預(yù)案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時以30角在針尖部位下方1.5cm處進針，此處橈動脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時不易滑動。3、失敗原因橈動脈在較長的一段內(nèi)均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動脈最強處進針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。二十五、深靜脈留置導(dǎo)管感染應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2、局部感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物。處理：（1） 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。（2） 插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ?。?） 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。（4） 每日按上述方法消毒處置一次。3、全身感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：（1） 留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查。（2） 根據(jù)化驗結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。（3） 如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。4、預(yù)防措施（1） 經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。l（2） 活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。（3） 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。（4） 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。（5） 用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）（6） 插管部位應(yīng)每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。二十六、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因患者血液呈高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2、血栓表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出 。3、血栓預(yù)案（1） 先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶液與血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。（2） 如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣狀蓄狀物，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.（3） 如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進行更換新導(dǎo)管。4、預(yù)防措施（1） 封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。（2） 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。二十七、首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型。1、發(fā)生原因透析器膜激活補體系統(tǒng)，可引起過敏反應(yīng)。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。2、臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開始發(fā)20-30min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。B型表現(xiàn)；在透析開始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。處理原則：不用中止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血。3、預(yù)防措施（1） 用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。（2） 選用生物相容性好的透析膜。（3） 透析前使用抗組織胺藥物。二十八、透析中空氣報警應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1） 空氣進入血管路。（2） 血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。（3） 靜脈壺液面過低。2、報警表現(xiàn)透析機顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。3、處理原則（1） 降低血流速為100ml/min。（2） 夾閉動脈管路，打開補液口輸入生理鹽水。（3） 提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。（4） 靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散。（5） 空氣報警解除后,關(guān)閉補液口,打開動脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。4、預(yù)防措施（1） 體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。（2） 輸液或輸血應(yīng)從動脈端給入，并留人看守。（3） 提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。二十九、血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1） 管路質(zhì)量不合格。（2） 泵的機械破壞。（3） 各接頭銜接不緊。（4） 止血鉗造成的破損2、破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。3、應(yīng)急預(yù)案（1） 出現(xiàn)漏血時應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。（2） 將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。（3） 各銜接部位要緊密。（4） 如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。（5） 當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。（6） 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。4、預(yù)防措施（1） 上機前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。（2） 切觀察機器及血管路的運轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。（3） 定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。三十、水質(zhì)異常應(yīng)急預(yù)案血液透析需要高純度透析用水，根據(jù)歐洲藥典的要求，透析用反滲水中細菌在100cfuml以下，內(nèi)毒素在0、25EUml以下。水質(zhì)異?？晌＜盎颊呱?。1、發(fā)生原因（1） 反滲機出現(xiàn)故障。（2） 預(yù)處理系統(tǒng)沒定時發(fā)生反沖。（3） 沒定時消毒和維護。2、臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。3、應(yīng)急預(yù)案（1） 病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因。（2） 由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停止透析。（3） 及時更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。（4） 明確原因后盡快恢復(fù)透析。4、預(yù)防措施（1） 水處理系統(tǒng)每月維護，每三個月消毒一次。（2） 每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。（3） 每年檢測內(nèi)毒素12次。（4） 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。三十一、醫(yī)療糾紛預(yù)案隨著我國人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識以及自身保護意識的增強，病人對醫(yī)療工作的要求越來越高。病人享有自身病情的知情權(quán)和治療的選擇權(quán)，隨著我國醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性和各種社會因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的同時避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)施的安全，是每一位醫(yī)護工作者面臨的問題。1、發(fā)生原因（1） 醫(yī)護人員法律意識及自我保護意識不強。（2） 違反醫(yī)療護理各項操作規(guī)程。（3） 對各項規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實到實處。（4） 發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存那些資料等相關(guān)知識欠缺。（5） 在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風(fēng)險為明確告知。（6） 醫(yī)護人員在病人及家屬面前隨