帕鶘《辰岵態(tài)的定義、評估及治療.doc

帕金森病凍結步態(tài)的定義、評估及治療帕金森病 凍結步態(tài) 研究進展凍結步態(tài)是帕金森病患者臨床表現(xiàn)中常見且最具有致殘性的病理步態(tài)，多發(fā)生于疾病的中晚期，易導致跌倒、外傷、抑郁，嚴重影響患者的生活質量和社會功能。中華神經(jīng)科雜志上的一篇文章就帕金森病凍結步態(tài)的研究進展作一綜述，醫(yī)脈通將其整理為資訊，以饗讀者。一、帕金森病凍結步態(tài)凍結步態(tài)被定義為“企圖行走時或前進過程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”，主要表現(xiàn)為運動的短暫性阻滯，步態(tài)常呈非對稱性，單側下肢偶發(fā)起始，患者起始猶豫，不能行走或行走時感覺自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住，抬腳、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長達30 s，最嚴重時，患者任何時候行走均出現(xiàn)，需要他人或拐杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫抖。隨著病情進展，凍結步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒。凍結步態(tài)是一種非特異性癥狀，多見于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等，也見于腦積水和某些微血管缺血病變。研究認為帕金森病凍結步態(tài)具有3種亞型：(1)雙腿震顫：克服步行阻滯而出現(xiàn)雙腿(膝關節(jié))交替顫抖；(2)拖步曳行；(3)完全運動不能：肢體到軀干不能移動，此項較為少見，但最為人所知。流行病學及臨床研究資料顯示，半數(shù)以上的病程超過10年的帕金森病患者經(jīng)歷過凍結步態(tài)，隨著疾病進展逐漸上升，多發(fā)生于帕金森病的晚期，也有7早期特發(fā)性帕金森病患者經(jīng)歷過輕度凍結步態(tài)。二、帕金森病凍結步態(tài)臨床評估工具凍結步態(tài)發(fā)作短暫突然、表現(xiàn)多樣，多在日常生活中發(fā)生，且受精神和環(huán)境等多種因素影響，對其評估缺乏客觀性。對患者和陪護者病史采集及通過對修訂版統(tǒng)一帕金森病評估量表中凍結步態(tài)的項目(第14項)評分可掌握患者凍結步態(tài)的發(fā)生和嚴重程度，但往往患者很難真正認識凍結步態(tài)，例如處于關期狀態(tài)的短暫凍結步態(tài)常被患者或家屬忽視或被認為是運動不能。為了定量評估日常生活中凍結步態(tài)事件，Giladi等設計出凍結步態(tài)量表，特異度及敏感度均較高，通過第3項“在行走、轉彎或起步時是否覺得你的腳粘在地面上”對患者進行主觀感覺的詢問，被證實是凍結步態(tài)的一個可靠篩查工具。目前人們常用凍結步態(tài)量表或新凍結步態(tài)量表并聯(lián)合Berg平衡量表等共同評估患者步態(tài)、跌倒、平衡等情況。除了專業(yè)評估量表，神經(jīng)影像學、步態(tài)分析系統(tǒng)等多種技術被廣泛應用于凍結步態(tài)研究中。神經(jīng)影像學檢查方面，Imamura等哺采用正電子發(fā)射計算機斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)帕金森病凍結步態(tài)患者步態(tài)凍結嚴重程度與局部腦血流變化關系緊密，Shine等則對18例存在凍結步態(tài)的帕金森病患者進行虛擬現(xiàn)實步態(tài)下的功能性磁共振成像，測量患者與凍結相關的感覺運動區(qū)、額葉皮質等感興趣腦區(qū)域血氧水平變化。這些技術為研究凍結步態(tài)的病理機制了提供很好的臨床模型。采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測并記錄帕金森病患者步態(tài)的時間一距離參數(shù)、運動學參數(shù)、力學參數(shù)等，同時與病程、用藥情況及相關運動功能評價量表相結合，能相對客觀、精確地評價帕金森病患者行走能力，準確地區(qū)分“確切”凍結步態(tài)和“可能”凍結步態(tài)，其中關期迅速旋轉360。被認為是最有效的試驗。此項檢查的不足之處在于，測驗需在專門的實驗室進行，與日常生活環(huán)境差異較大。將便攜式步態(tài)凍結監(jiān)測儀固定于帕金森病患者的小腿、軀干，通過測量患者6 h內每一步的長度，可以計算凍結指數(shù)，以反映患者是否出現(xiàn)步態(tài)凍結。便攜式步態(tài)凍結監(jiān)測儀可提供帕金森病患者日常凍結步態(tài)的發(fā)生情況，對步態(tài)凍結的治療效果及時反饋，顯著提高臨床控制步態(tài)凍結的能力。三、帕金森病凍結步態(tài)的病理生理學機制至今凍結步態(tài)的病理生理學機制現(xiàn)仍未完全明確，研究者認為其與額葉皮質受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程受損等因素有關，其中額葉皮質受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常對于凍結步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至關重要的作用。額葉皮質受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累，導致運動的自動性減弱，大腦高級功能更多地參與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級功能受損可引起凍結步態(tài)的形成，其中額葉皮質(主要負責運動的設計規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調隨意以及自主運動)受損引起凍結步態(tài)的相關研究較多。磁共振影像示帕金森病凍結步態(tài)患者的額葉皮質較非凍結患者明顯萎縮。Matsui等采用123I-碘代苯異丙胺標記的SPECT與三維立體定位表面投影分析(3D-SSP)技術，顯示凍結步態(tài)患者雙側Brodmann 11區(qū)(眶額葉皮質)灌注較非凍結步態(tài)患者明顯下降。這一結果提示凍結步態(tài)可能與執(zhí)行和認知功能紊亂有關，主要表現(xiàn)在動機、決策或內部和外部線索的判斷等方面。凍結步態(tài)頻繁發(fā)生于轉彎、躲避障礙物等運動計劃轉換時，最近的證據(jù)表明凍結步態(tài)與額葉認知功能障礙(轉移、注意、問題解決、反應抑制)相關。一個2年的隨訪研究也發(fā)現(xiàn)，凍結步態(tài)與帕金森病患者執(zhí)行功能障礙快速進展有關。Tessitore等利用靜息狀態(tài)磁共振顯像研究凍結步態(tài)患者腦功能連接時發(fā)現(xiàn)，凍結步態(tài)患者的“執(zhí)行-注意”區(qū)域(右側額中回和角回)和視覺網(wǎng)絡(右側顳后回)功能連接減少，且與臨床凍結步態(tài)的嚴重程度呈正相關，提示腦區(qū)域間的功能連接減少與凍結步態(tài)的發(fā)生有關。基底節(jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺、情緒、情感對凍結步態(tài)的影響，人們認為除基底節(jié)外的感覺、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結步態(tài)的形成，也就提出了基底節(jié)-腦干(負責感覺運動整合)假說，其中腳橋核備受關注。腳橋核是腦干運動區(qū)域(即楔形核和腳橋核中的膽堿能部分)的一部分，與基底節(jié)相互聯(lián)系。腦干運動區(qū)域控制運動和肌肉張力，并直接從腳橋核投射到脊髓(負責產(chǎn)生節(jié)律性的步態(tài))。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的膽堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢、步伐調整等運動整合，使姿勢步態(tài)一致以避免步態(tài)凍結。腳橋核上行軸突纖維可投射至內側蒼白球、丘腦、額葉皮質，下行纖維投射至小腦、脊髓，同時也接受皮質和皮質下區(qū)域的輸入。Fling等采用彌散張量成像定量比較凍結步態(tài)患者和非凍結步態(tài)患者及健康對照組的腳橋核的連通性，結合行為測試評估患者凍結步態(tài)嚴重程度，并比較三者腳橋核神經(jīng)網(wǎng)絡連接相關的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)凍結步態(tài)患者優(yōu)勢側半球腳橋核與小腦、丘腦和多個額葉皮質的區(qū)域連接減少，優(yōu)勢半球腦腳橋核束體積越小，執(zhí)行認知任務的需要適當?shù)囊l(fā)行動和(或)抑制不適當行為的認知功能越差，在凍結患者表現(xiàn)尤甚。這些研究表明，凍結步態(tài)可能由腦腳橋核、小腦、基底神經(jīng)節(jié)和額/執(zhí)行大腦皮質區(qū)域等脊上神經(jīng)網(wǎng)絡的改變所導致。此外，腳橋核還參與非運動功能如控制行為覺醒、注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結步態(tài)。另外，腳橋核可以通過與伏核的連接接收邊緣系統(tǒng)的情感信號，故腳橋核受損時患者多存在抑郁等情感障礙。四、帕金森病凍結步態(tài)的治療藥物治療：95的患者凍結步態(tài)出現(xiàn)在“關”期，而且“關”期凍結持續(xù)時間明顯長于“開”期，凍結步態(tài)亞型中最嚴重的運動不能型僅見于“關”期，這些現(xiàn)象均提示左旋多巴可緩解關期凍結步態(tài)。故當凍結步態(tài)僅或主要出現(xiàn)在“關”期時，通過調整左旋多巴劑量、改變左旋多巴劑型使患者維持在“開”期狀態(tài)是目前最常規(guī)的治療方法。增加多巴胺受體激動劑的量、添加兒茶酚氧位-甲基轉移酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺也可以改善“關”期凍結步態(tài)。Giladi等多項研究認為司來吉蘭、金剛烷胺可以降低帕金森病患者凍結步態(tài)的發(fā)生風險，但金剛烷胺對已形成的凍結步態(tài)無效。凍結步態(tài)只發(fā)生在“開”狀態(tài)是非常罕見的，治療較“關”期難，左旋多巴被認為對“開”期凍結步態(tài)無效或加重凍結步態(tài)，此時減少多巴胺刺激可能減輕癥狀，但同時會帶來震顫等其他帕金森病癥狀的加重。其他的藥物例如L-threo-DOPS(去甲腎上腺素的前體)、5-羥色胺受體激動劑坦度螺酮、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素去甲腎上腺素再攝取抑制劑哌唑甲酯等均有報道對某些凍結步態(tài)患者有用，但這些特殊的治療方法還需要經(jīng)過大量的臨床或研究實踐。深部腦電刺激治療：內側蒼白球刺激對異動癥和癥狀波動效果較好，對左旋多巴反應性凍結步態(tài)也有一定的作用。但是效果不持久；單側和雙側丘腦底核刺激均可以緩解凍結步態(tài)，雙側更有效。丘腦底核-深部腦電刺激可明顯改善關期凍結，對開期則不明顯。腳橋核則是目前認為可能替代丘腦底核的靶點之一，但直接刺激腳橋核的臨床效果和作用機制尚存爭議，故腳橋核對凍結步態(tài)的效果需進一步的研究。由于單獨刺激腳橋核或蒼白球對患者的凍結步態(tài)有一定的效果，共同刺激明顯改善患者的步態(tài)，故臨床可采用多靶區(qū)域聯(lián)合刺激改善凍結步態(tài)。康復訓練：注意力決策和提示被恰當?shù)剡\用于改善步態(tài)和肢體協(xié)調，減少姿勢平衡中的限制，從而改善患者凍結步態(tài)癥狀。