治療喉返神經(jīng)麻痹醫(yī)案幾則.doc

治療喉返神經(jīng)麻痹醫(yī)案幾則一、什么是聲帶癱瘓或喉返神經(jīng)麻痹聲帶的運動受到大腦神經(jīng)的支配。當支配聲帶運動的神經(jīng)功能正常時，則聲帶可以內(nèi)收、外展而無障礙，從而正常地發(fā)出聲音，否則，若支配聲帶運動的神經(jīng)受到損傷或病變影響，聲帶就不能正常運動而出現(xiàn)運動癱瘓，從而產(chǎn)生以聲音嘶啞為主要表現(xiàn)的臨床癥狀，因此稱為聲帶癱瘓。由于支配聲帶運動的神經(jīng)主要是喉返神經(jīng)（也可能與喉上神經(jīng)有關(guān)。這兩支神經(jīng)均來源于第對腦神經(jīng)迷走神經(jīng)），因此，臨床醫(yī)生對于聲帶癱瘓也習慣性地稱為喉返神經(jīng)麻痹。在解剖上，由于左側(cè)喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)從胸腔分出，繞過主動脈弓上行至喉，行程路徑較右側(cè)為長（右側(cè)喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)從右鎖骨下動脈處分支后上行至喉），故臨床以左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹更多見。二、哪些原因可以引起聲帶癱瘓或喉返神經(jīng)麻痹下述原因均引起聲帶癱瘓，除了喉肌與喉關(guān)節(jié)疾病原因外，其他原因均屬于喉的神經(jīng)麻痹所致，其中主要是喉返神經(jīng)麻痹，有時亦存在喉上神經(jīng)麻痹。1、中樞性病變：病位在腦，如腦動脈血栓形成、腦腫瘤、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、癲癎、震顫性麻痹、腦軟化癥等，均有可能引起與聲帶運動有關(guān)的神經(jīng)中樞功能障礙，從而產(chǎn)生聲帶癱瘓。是否由于顱內(nèi)病變所致，一是需要了解有無上述疾病的某些癥狀與體征，二是通過頭部CT、MRI等檢查，從而可以作出判斷。2、周圍性病變：神經(jīng)中樞以下的病變，均屬于周圍性病變。常見者有：（1）外傷：包括顱腦外傷（包括手術(shù)）、頸部外傷（包括手術(shù)）、胸腔外傷（包括手術(shù)）等。臨床上最常見的是甲狀腺手術(shù)損傷與頸部外傷，從而使喉返神經(jīng)受到直接的損傷，產(chǎn)生聲帶癱瘓。（2）機械性壓迫與牽拉：如頸部腫瘤、頸部淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫瘤、主動脈瘤、食管癌、胸腔縱膈腫瘤、咽旁腫瘤、鼻咽癌向顱底侵犯（以及鼻咽癌放療對迷走神經(jīng)的損傷）、肺尖部位病變、左心室擴大、胸腺壓迫等，均有可能引起喉返神經(jīng)麻痹?？梢赃M行相應的檢查以明確病因診斷。（3）周圍神經(jīng)炎：某些急性病或急性傳染性疾病可以引起周圍神經(jīng)炎，從而導致喉返神經(jīng)麻痹。如病毒性感冒（流感）、帶狀皰疹、白喉、猩紅熱、麻疹、傷寒、急性風濕病等。一般在發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹前曾有這些疾病的明確病史。某些化學品或或重金屬亦可發(fā)生中毒性神經(jīng)炎導致聲帶癱瘓。（4）原因不明。臨床上，約有1/3的病例難以查清病因。有些人認為這些病因不明者，亦可能與病毒感染有關(guān)。3、喉肌與喉關(guān)節(jié)疾病：喉的肌肉病可以引起聲帶癱瘓，如重癥肌無力（多為雙側(cè)性聲帶癱瘓）、喉結(jié)核、傷寒、破傷風等。喉的關(guān)節(jié)病變（喉部CT或MRI可以明確診斷），如環(huán)杓關(guān)節(jié)炎，氣管插管時環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可以引起聲帶癱瘓。4、功能性障礙：如功能性喉痙攣、功能性內(nèi)收肌癱瘓（癔病性失音），從而表現(xiàn)出聲帶癱瘓的癥狀，但與精神因素密切相關(guān)，越是精神緊張，越出現(xiàn)發(fā)音無力而致聲音嘶啞，甚至情急之下突然講話發(fā)不出聲音，而當神經(jīng)狀態(tài)放松時，做好講話準備時再發(fā)音時，講話發(fā)音就可以基本正常。三、如何診斷聲帶癱瘓與喉神經(jīng)麻痹1、病史：可能有外感、頸部外傷（或手術(shù)）、氣管插管，以及上述其他可能引起聲帶癱瘓的疾病病史。2、常見癥狀：聲帶癱瘓與喉神經(jīng)麻痹時，主要出現(xiàn)以下癥狀：（1）聲音嘶?。郝曇羲粏?，或有漏氣感，嚴重時完全不能發(fā)音或僅有耳語聲?？砂橛兄v話費力，容易聲音疲勞，或劇烈運動時自覺短氣。（2）嚴重的喉返神經(jīng)麻痹患者（雙側(cè)完全性喉返神經(jīng)麻痹），可以出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喘鳴或窒息。（3）如果伴有喉的感覺神經(jīng)麻痹時，則伴有進食時容易發(fā)生嗆咳（誤吸入氣管），尤以雙側(cè)感覺神經(jīng)麻痹時更容易出現(xiàn)。（4）少數(shù)情況下，可伴有喉痛感。2、檢查方法：（1）常用纖維喉鏡檢查以明確診斷。主要體征有聲帶固定不能進行外展、內(nèi)收的運動，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)聲帶癱瘓。臨床上以單側(cè)癱瘓、右側(cè)癱瘓者居多。環(huán)杓關(guān)節(jié)炎時，該部位可出現(xiàn)充血性改變。病情較輕者，可見聲帶松弛無力，運動失靈。（2）為了查明聲帶癱瘓是何病變引起的，有時需要進一步檢查顱腦CT、MRI，或胸部CT、MRI，以及頸部彩色B超，等。其中，左側(cè)聲帶麻痹時，最好進行肺部CT檢查，以排除，以排除左胸腔內(nèi)病變造成的喉返神經(jīng)麻痹（左側(cè)的喉返神經(jīng)經(jīng)過胸腔主動脈弓，容易受到主動脈形態(tài)改變性病變、肺部腫瘤的壓迫等影響）。（3）喉肌電圖與喉肌誘發(fā)電位檢測：對于喉返神經(jīng)麻痹的預后、手術(shù)后損傷喉返神經(jīng)的再生情況有診斷有較重要的參考價值。五、西醫(yī)如何治療聲帶癱瘓或喉返神經(jīng)麻痹1、病因治療：（1）由于顱內(nèi)疾病所致，首先治療顱內(nèi)疾病，等顱內(nèi)疾病好轉(zhuǎn)后，再考慮治療聲帶癱瘓。（2）由于各種腫瘤侵犯、壓迫引起的喉返神經(jīng)麻痹，首先治療腫瘤，等腫瘤病變得到解決后，再考慮治療聲帶癱瘓。（3）由于周圍神經(jīng)炎或原因不明引起的聲帶癱瘓，可以使用以下藥物治療。急性期，強的松30mg，早晨頓服；紅霉素0.25g，口服，4次/日。維生素B120mg，口服，3次/日；維生素B12100ug，肌注，1次/日。血管擴張劑，可用煙酸0.2g，口服，3次/日。ATP 40mg，口服，3次/日。此外，也還可以口服促進神經(jīng)功能的某些藥物，如甲鈷胺，以及具有活血化瘀通絡作用的中成藥。（4）喉肌病變引起者，如重癥肌無力、喉結(jié)核、傷寒、破傷風，首先考慮治療原發(fā)疾病。（5）喉關(guān)節(jié)病變引起者，如環(huán)杓關(guān)節(jié)炎引起聲帶癱瘓，一是急性期以內(nèi)治方法治療關(guān)節(jié)炎，二是在慢性期行環(huán)關(guān)節(jié)撥動手術(shù)；氣管插管引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，進行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動手術(shù)治療，多可恢復正常。（6）功能性障礙引起的聲帶癱瘓，以暗示療法、內(nèi)治法為主。（7）對于手術(shù)或外傷所致喉返神經(jīng)者，根據(jù)檢查情況，可考慮行喉返神經(jīng)修復手術(shù)。2、理療：可用紅外線、紫外線照射、，以及電刺激療法。主要適合于周圍神經(jīng)炎、手術(shù)與外傷后（神經(jīng)未斷者）、原因不明者，喉返神經(jīng)功能有可能得以恢復者。3、杓狀軟骨撥動術(shù)：可以反復多次進行（據(jù)報道有反復十余次撥動者）。主要適應證為環(huán)杓關(guān)節(jié)炎引起的環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，以及氣管插管引起的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，效果最好；也可用于其他原因所致的聲帶癱瘓，有可能改善發(fā)音質(zhì)量，但不能恢復聲帶運動。4、局部注射：根據(jù)病情的不同，采用藥物、自體脂肪、人膠原蛋白之類，進行局部黏膜下注入。局部注射的方法可以改善發(fā)音質(zhì)量，但不能使聲帶癱瘓的狀態(tài)得到康復。5、手術(shù)治療；根據(jù)病情的不同，有多種傳統(tǒng)手術(shù)方法或改進型手術(shù)方法可供選擇應用。這些手術(shù)方法，都只能改善發(fā)音質(zhì)量，而不能使聲帶運動功能得到恢復。6、舌下神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)：國外報道，采用將舌下神經(jīng)與受損的喉返神經(jīng)吻合手術(shù)，從而恢復喉神經(jīng)功能，治愈部分性（不完全性）聲帶癱瘓。7、其他：如果雙側(cè)聲帶完全性癱瘓引起呼吸困難者，需要氣管切開，以緩解呼吸困難。六、中醫(yī)如何治療聲帶癱瘓或喉返神經(jīng)麻痹中醫(yī)藥對于聲帶癱瘓的治療具有較好療效，往往具有改善發(fā)音質(zhì)量與促進神經(jīng)功能恢復的雙重效果。主要方法為內(nèi)服湯劑（辨證論治）、針灸療法、中成藥。1、辨證論治：（1）氣血瘀滯證：多因頸部手術(shù)、外傷后聲音嘶啞，或有喉部異物感，聲帶運動障礙。舌淡紅，或有瘀點，脈弦緩或澀。治以益氣活血，祛瘀通絡。補陽還五湯加減：黃芪15g 當歸尾10g 赤芍10g 地龍6g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 白花蛇1條 水蛭6g 郁金10g。（2）風邪入絡證：因外感風邪，突然嘶啞失音，喉中不適，伴惡寒、微熱、頭痛。間接喉鏡檢查見一側(cè)聲帶固定，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。治以祛風通絡，宣肺開音。六味湯合牽正散：桔梗10g 甘草6g 薄荷6g 荊芥10g 僵蠶10g 防風6g 白附子6g 全蝎6g 石菖蒲10g 蜈蚣2條。（3）血瘀痰凝證：多見于中老年人，聲音嘶啞。檢查見聲帶運動障礙。舌質(zhì)青紫，苔或膩，脈弦滑或弦澀。治以逐瘀祛痰，通絡開音。補陽還五湯合二陳湯加減：黃芪30g 當歸尾15g 赤芍10g 地龍6g 川芎10g 桃仁10g 紅花10g 法夏10g 陳皮10g 茯苓15g 甘草6g 水蛭6g 土鱉蟲6g。2、針刺治療：體針法：啞門、風府、天突、上廉泉、足三里，每次23穴，平補平瀉法，每天次。10次為療程。耳針法：肺、心、咽喉、聲帶、毛細血管。埋針，或用王不留行貼壓，日次。穴位敷貼：用馬錢子、川烏、生膽星各3g，研細末，分成等份，每次用份，置于膠布塊上，貼于患側(cè)人迎、水突，23日更換次，次為療程。水針法：病程不可超過6個月者，取人迎穴注射，藥物可用新斯的明0。5mg，或Vita B12100ug，或0。2利多卡因2ml，每天或隔天1次，5次1療程。3、中成藥：常用大活絡丹、小活絡丸，任選一種，一般需要服用三個月以上；以及其他某些具有活血化瘀通絡作用的其他中成藥。七、聲帶癱瘓或喉返神經(jīng)麻痹相關(guān)問答1、哪些情況下，喉返神經(jīng)麻痹不須治療而可得以自愈？如果能夠解除引起喉返神經(jīng)麻痹的原發(fā)病因，一般是指腫瘤、胸腔病變等對喉返神經(jīng)的壓迫、牽拉，在原發(fā)病得到有效治療后，喉返神經(jīng)麻痹是可以在36個月內(nèi)得以恢復正常功能的，其前提是喉返神經(jīng)并未受到損傷。頸部手術(shù)、胸腔手術(shù)等，如果手術(shù)時對喉返神經(jīng)有牽拉等影響，容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹。此種情況下，只要沒有損傷喉返神經(jīng)，也是有希望可以自愈的，一般需要 36個月的時間。以上情況，如果在36個月后聲音無明顯改善情況，應當考慮進行治療，否則很有可能難以自愈。2、喉返神經(jīng)麻痹后，為何未治治療，經(jīng)過6個月左右，原本癱瘓的聲帶仍然不能正常運動，但聲音卻有所改善？正常情況下，發(fā)音時雙側(cè)聲帶向中線相互靠攏并閉合，呼吸時雙側(cè)聲帶向外抻展，形成較寬敞的聲門裂。在單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的病態(tài)下，由于一側(cè)聲帶癱瘓并處于外展位，離中線有距離，發(fā)音時，雙側(cè)聲帶就不能靠攏、閉合，出現(xiàn)了發(fā)音時的聲門裂隙，因此發(fā)音質(zhì)量變得較差或很差。但由于人體自我適應性修復功能，將逐漸使正常運動的一側(cè)聲帶在發(fā)音時向癱瘓側(cè)的聲帶盡可能地靠攏，經(jīng)過一段時間的調(diào)整后，發(fā)音時兩側(cè)聲帶的距離就能夠靠攏或者完全閉合，于是發(fā)音的質(zhì)量就得以改善或正常了。如果經(jīng)過6個月以上仍然不能達到理想的調(diào)整狀態(tài)，從西醫(yī)學角度而言，這就需要手術(shù)治療，以改善發(fā)音質(zhì)量，但不能恢復癱瘓聲帶的運動功能（如果是進行神經(jīng)修復手術(shù)，則可以恢復聲帶的運動）；從中醫(yī)學角度而言，既可促使聲帶盡早完成功能調(diào)整進展，亦可恢復神經(jīng)功能，使癱瘓的聲帶能夠運動，從而達到完全治愈的目的。3、甲狀腺手術(shù)（或頸部手術(shù)、外傷）后聲音嘶啞，能否恢復，如何治療？甲狀腺手術(shù)損傷神經(jīng)（未切斷，或切斷后已經(jīng)做神