腦梗死中西醫(yī)診療與藥物指導

2020 4 15 腦梗死的中西醫(yī)診療及藥物使用指導 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 腦梗死 腦梗死 cerebralinfarction CI 是缺血性卒中的總稱 包括腦血栓形成 腔隙性梗死和腦栓塞等 指腦部血液供應障礙 缺血 缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 本病應屬祖國醫(yī)學 中風病 范圍 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 一 概述 急性缺血性腦卒中 腦梗死 是最常見的腦卒中類型 占全部腦卒中的60 80 其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一 一般指發(fā)病后2周內(nèi) 急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)4早 即 早期診斷 早期治療 早期康復和早期預防再發(fā) 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 二 常見的病因 大動脈閉塞心源性栓子小血管病變 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 三 腦梗死的分型 腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 四 腦梗死的診斷 局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 CT和MRI 彌散加權MRI對急性缺血性卒中是最敏感和特意的檢查 多模式影像學檢查 CTA CTP 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 治療措施的證據(jù)等級 A級最高 D級最低 A級 多個隨機對照試驗 RCT 的Meta分析或系統(tǒng)評價 多個RCT或1個樣本量足夠的RCT B級 至少1個較高質(zhì)量的RCT C級 未隨機對照分組但設計良好的對照實驗 或設計良好的隊列研究或病例對照研究 D級 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 推薦強度 級 基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 級 基于B級證據(jù)和專家共識 級 基于C級證據(jù)和專家共識 級 基于D級證據(jù)和專家共識 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期與治療 1 一般處理2 特異性治療3 急性期并發(fā)癥的處理 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 1 合并低氧血癥患者 血氧飽和度 92 或血氣分析提示有缺氧 應給與吸氧 氣道功能嚴重障礙者應給與氣管插管或切開 以及輔助呼吸 2 無低氧血癥患者不需要常規(guī)吸氧 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 1 腦梗死后24小時內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查 必要時心電監(jiān)護 以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理 2 避免或慎用增加心臟負擔的藥物 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 1 對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因 如存在感染應給與抗生素治療 2 對體溫 38 C的患者應給與退熱措施 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 高血壓 1 約70 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 原因主要包括 疼痛 惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高 意識模糊 焦慮 應激狀態(tài) 病前存在高血壓等 多數(shù)患者在腦卒中后24小時內(nèi)血壓自發(fā)下降 2 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者 24小時后血壓水平基本可以反映其病前水平 3 目前腦卒中后早期是否應該降壓 降壓目標值 何時開始恢復使用降壓藥以及藥物選擇等尚無定論 低血壓 可能原因有主動脈夾層 血容量減少 以及心輸出量減少等 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 1 高血糖 約40 的患者存在卒中后高血糖 對預后不利 應積極采取措施加以控制 當血糖 11 1mmol l時 給與胰島素治療 2 低血糖 相對少見 因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重 應盡快糾正 可口服或靜脈注射葡萄糖 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 1 一般處理 1 吸氧與呼吸支持2 心臟監(jiān)測與心臟病變處理3 體溫控制4 血壓控制5 血糖控制6 營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐 吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良 導致神經(jīng)功能恢復減慢 必要時給與補液和營養(yǎng)支持 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期治療 1 一般處理2 特異性治療3 急性期并發(fā)癥的處理 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 1 溶栓 是目前最重要的恢復血流措施 重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥 目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4 5或6小時內(nèi) 分為靜脈溶栓和動脈溶栓 2 抗血小板聚集 能顯著降低病死或致殘率 對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150 300mg 天 急性期后改為預防劑量50 150mg 天 溶栓治療者 應在溶栓24小時后開始使用 對于不能耐受者 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物 3 抗凝 藥物包括肝素 低分子肝素 類肝素 口服抗凝劑和凝血酶抑制劑 抗凝治療不能降低病死率及致殘率 能夠降低缺血性腦卒中的復發(fā)率 降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率 但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消 故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 4 降纖 腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高 蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用 對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療 5 擴容 一般不推薦擴容治療 對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療 但應注意可能加重腦水腫 心功能衰竭等并發(fā)癥 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 1 鈣拮抗劑 興奮性氨基酸拮抗劑 神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實 2 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 能夠改善急性腦梗死的功能結局 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑 可提高患者的功能恢復 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 2 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 1 丁基苯酞 是國內(nèi)開發(fā)的 類新藥 對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善 2 人尿激肽原酶 尤瑞克林 亦為 類新藥 療效同上 3 高壓氧 亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 特異性治療 3 特異性治療1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 1 中經(jīng)絡 無意識障礙 1 肝陽暴亢癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強語蹇或不語 偏身麻木 眩暈頭痛 面紅目赤 口苦咽干心煩易怒 尿赤便干 舌質(zhì)紅或紅絳 舌苔薄黃 脈弦有力 治法 平肝潛陽 方藥 天麻鉤藤飲加減 天麻12g 鉤藤12g 后下 石決明15g 先煎 黃芩9g 梔子9g 川牛膝12g 杜仲9g 桑寄生9g 夜交藤9g 茯神9g 頭痛明顯者加羚羊角粉3g 沖服 夏枯草12g以淸熄風陽 如伴煩躁失眠 手足心熱 舌質(zhì)紅絳或暗紅 少苔或無苔 脈細弦等肝陰虛者加干地黃12g 麥冬12g 五味子12g 生龍骨20g 減梔子 黃芩 如偏癱較重者可加木瓜12g 地龍12g 雞血藤12g 桑枝12g等通經(jīng)活絡之品 如舌質(zhì)暗紅 脈澀等有血瘀證時減黃芩 梔子加丹參12g 桃仁9g 土元12g以活血化瘀 語言不利甚加菖蒲9g 郁金9g 遠志9g開音利竅 中成藥 健腦補腎丸 院內(nèi)制劑 藥物組成 玉竹 麥冬 女貞子 白芍 之母 每次6g 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 或天麻素注射液4ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 2 風痰瘀阻 風痰阻路 癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強言蹇或不語 偏身麻木 頭暈目眩 痰多而粘 舌質(zhì)暗淡 舌苔薄白或白膩 脈弦滑 治法 熄風化痰 活血通絡方藥 自擬熄風化痰通絡湯 制半夏15克 天麻20g 鉤藤 后下 30g 懷牛膝12g 白附子5g 白蒺藜15g 僵蠶20g 陳皮9g 全蝎5g 菖蒲12克 桃仁15克 膽星9g 生甘草6克 如年老體衰者 加炙黃芪15g益氣扶正 舌苔黃膩或痰多色黃者 加全瓜蔞15克 浙貝12克 桑白皮15g 竹瀝12g以淸化痰熱 如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 瘀點等瘀象明顯者 加紅花12g 當歸20g以活血通絡 中成藥 鎮(zhèn)腦平肝丸 本院制劑 藥物組成 天麻 鉤藤 僵蠶 半夏 全蝎 紅花 白附子等 每次6g 每日三次 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液 舒血通注射液等 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 3 痰熱腑實癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強言蹇或不語 偏身麻木 腹脹 便干便秘 頭暈目眩 咯痰或痰多 舌質(zhì)紅或暗紅 苔黃或黃膩 脈弦滑或偏癱側弦滑而大 治法 化痰通腑 方藥 方選 驗方 星蔞承氣湯加減 膽南星9g 全瓜蔞30g 生大黃9g 芒硝 沖服 9g 如藥后大便通暢 則腑氣通 痰熱減 病情有一定程度好轉 本方使用硝黃劑量應視病情及體質(zhì)而定 一般控制在9g 15g左右 以大便通瀉 滌除痰熱積滯為度 不可過量 以免傷正 腑氣通后應改用清化痰熱 活血通絡藥膽南星9g 全瓜蔞30g 丹參12g 黃連19g 雞血藤15g 赤芍12g 如頭暈重者 可加法半夏12g 天麻12g 陳皮9g 菊花9g以清利頭目 如舌質(zhì)紅而煩躁不安 徹夜不眠者 屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛 可選加鮮生地12g 沙參12g 玄參12g 茯苓9g 夜交藤12g等滋陰安神之品 但不宜過多 否則有礙于滌除痰熱 中成藥 醒腦顆粒 本院制劑 藥物組成 膽星 石菖蒲 白蒺藜 菊花 橘紅 玄參 黃芩 生大黃 梔子 冰片等 每次15g沖服 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 4 氣虛血瘀 癥狀 半身不遂 口舌歪斜 言語蹇澀或不語 偏身麻木 面色既白 氣短乏力 口流涎 自汗出 心悸便溏 手足腫脹 舌質(zhì)暗淡 舌苔薄白或白膩 脈沉細 細緩或細弦 治法 益氣活血 方藥 補陽還五湯加減 炙黃芪30g 當歸12g 川芎12g 赤芍12g 桃仁9g 紅花12g 地龍15g 如半身不遂較重者加桑枝15g 穿山甲9g 水蛭3g等藥加強活血通絡 祛瘀生新 言語不利甚者加菖蒲9g 遠志12g化痰開竅 手足腫脹明顯者加茯苓12g 澤瀉12g 薏仁12g 防已12g等淡滲利濕 如大便溏甚者去桃仁加炒白術12g 山藥12g以健脾 如見肢體痙攣 加木瓜12g 伸筋草15g以柔肝緩急 如舌有瘀點瘀斑 舌下脈絡青紫加全蝎3g 水蛭3g 雞血藤15g以破血通絡 中成藥 康癱丸 院內(nèi)制劑 藥物組成 炙黃芪 當歸 紅花 川芎 地龍 懷牛膝 桂枝 水蛭等 每次6g 每日三次 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液 舒血通注射液等 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 5 痰瘀阻絡癥狀 半身不遂或口舌歪斜 舌強語蹇或不語 偏身麻木 頭重 納呆 心悸 胸悶 氣短 惡心欲嘔 舌質(zhì)紫暗或紅絳 有瘀點或瘀斑 苔白膩 脈沉弦或弦滑或澀 治法 活血化瘀 化痰通絡方藥 化死血湯合二陳湯加減 當歸15g 紅花12g 丹參12g 川芎12g 法半夏10g 陳皮9g 香附10g 木香9g 石菖蒲9g 膽星9g 生姜9g 生甘草6g 如伴乏力 舌邊有齒痕 脈象弱者 加炙黃芪15g 30g 白術12g益氣 氣足則血化 氣足則痰化 如瘀象明顯者 加水蛭3g 虻蟲3g以破血逐瘀 如痰濕征象明顯 加薤白12g 竹瀝12g 枳實9g以走竅逐痰 通其經(jīng)絡 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液 舒血通注射液等 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 2 中臟腑 有意識障礙 此型多較重 一般梗死面積較大或部位不好 如腦干 小腦等 多伴有腦水腫 可配合脫水 降顱壓治療 1 痰熱內(nèi)閉癥狀 起病急驟 神識昏蒙 鼻鼾痰鳴 半身不遂 肢體強痙拘急 項強身熱 氣粗口臭 燥擾不寧 甚至手足厥冷 頻繁抽搐 偶見嘔血 舌質(zhì)紅降 舌苔褐黃干膩 脈?；瑪?shù) 治法 淸熱化痰 醒神開竅 方藥 羚羊角湯加減 羚羊角粉 沖服 0 6g 石決明 先煎 30g 夏枯草12g 丹皮12g 天竺黃9g 石菖蒲9g 郁金12g 遠志9g 如大便數(shù)日不行 可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱 痰多者加膽星9g 鮮竹瀝20g 桑白皮30g淸熱化痰 中成藥 醒腦顆粒劑 院內(nèi)制劑 每次15g沖服 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中靜脈滴注 每日一次 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 2 痰蒙淸竅癥狀 神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 言語蹇澀或不語 偏身麻木 痰聲漉漉 面白唇暗 靜臥不煩 二便自遺 周身濕冷 舌質(zhì)質(zhì)暗 苔白膩 脈沉滑緩 治法 溫陽化痰 醒神開竅 方藥 滌痰湯加減 制半夏9g 茯苓9g 陳皮9g 膽南星9g 石菖蒲9g 遠志9g 丹參9g 竹茹6g 枳實9g 如痰聲漉漉 舌苔厚膩者加蘇子15g 全瓜蔞30g 桑百皮30g以化痰降逆 中成藥 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中靜脈滴注 每日一次 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 3 元氣敗脫癥狀 昏迷不醒 目合口張 呼吸短促或間歇止 肢體軟癱 手撒肢冷 周身冷濕 二便自遺 脈微欲絕或虛大無根 血壓下降 閉證中如見脫象 血壓呈下降趨勢 即應及時兼用救脫方藥 否則危殆立至 方藥 參附湯 生曬參另煎兌服15克 附子先煎半小時9克 汗出不止 炙黃芪30g 煅龍骨30g 煅牡蠣30克 冷汗肢厥 合用四逆湯回陽救逆 中成藥 參附注射液20 60ml加入生理鹽水250ml中靜滴 或參脈注射液60 100ml生理鹽水250ml中靜滴 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 3 中醫(yī)中藥 注 如腦梗死病情較重 有腦水腫或顱內(nèi)壓高征象者 應使用脫水劑降顱壓 如有抽搐者給予鎮(zhèn)靜劑治療 如有嘔血或便血者給予止血治療 可用中藥云南白藥 如高熱不退者給予冰枕物理降溫 中藥予以紫雪散或安宮牛黃丸口服或鼻伺 紫雪散每次1 5g 3g 每日2 3次 安宮牛黃丸每次1丸 每日2 3次 如呃逆不止給予針刺或穴位注射或中藥辯證治療 總之 如病情急 重時要采取中西醫(yī)結合治療 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期治療 1 一般處理2 特異性治療3 急性期并發(fā)癥的處理 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥及處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥的處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 臥床 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素 如頭部過度扭曲 激動 用力 發(fā)熱 癲癇 呼吸不暢 咳嗽 便秘等 2 可以使用甘露醇靜脈滴注 必要時也可以使用甘油果糖 3 對于大面積腦水腫伴有嚴重顱高壓者 可請腦外科會診考慮是否行減壓術 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥的處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 腦梗死的出血轉化發(fā)生率為8 5 30 其中有癥狀的為1 5 5 心源性腦栓塞 大面積腦梗死 占位效應 早期低密度征 年齡 70歲 應用抗栓藥物 尤其是抗凝藥物 或溶栓藥物會增加出血轉化的風險 2 出現(xiàn)癥狀性出血轉化 停用抗栓治療等致出血藥物 3 對于需要抗栓治療的患者 可于出血轉化病情穩(wěn)定后7 10天開始抗栓治療 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥的處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2 67 2 不推薦預防性使用抗癲癇藥物 3 孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后 不建議長期使用抗癲癇藥物 4 腦卒中后2 3個月再發(fā)的癲癇 建議按癲癇常規(guī)治療 即進行長期藥物治療 5 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài) 建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥的處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 約50 的腦卒中患者入院時存在吞咽困難 3個月時降為15 左右 2 建議在患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估 3 吞咽功能短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻飼管進食 2020 4 15 銅陵市中醫(yī)醫(yī)院方基虎 急性期并發(fā)癥的處理 1 腦水腫與顱內(nèi)壓增高2 出血轉化3 癲癇4 吞咽困難5 肺炎6 排尿障礙與尿路感染7 深靜脈血栓形成和肺栓塞 1 約5 6 的腦卒中患者合并