（醫(yī)學(xué)課件）心臟手術(shù)復(fù)跳后常見(jiàn)心律失常的處理

心臟手術(shù)復(fù)跳后常見(jiàn)心律失常的處理 1 心臟手術(shù)心律失常的檢出率可高達(dá)90 100 但有臨床意義 需要處理的心律失常約30 60 阜外心血管病醫(yī)院1985年報(bào)道為25 7 發(fā)生率以瓣膜置換術(shù) 法樂(lè)氏四聯(lián)癥糾正術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG 為最高 其中以室上性心律失常居首位 室性心律失常在CABG術(shù)中較多見(jiàn) 嚴(yán)重的快速或緩慢型心律失常 有致命性威脅 全面了解術(shù)中發(fā)生心律失常的原因 加強(qiáng)預(yù)防措施 正確診斷與處理 可提高麻醉的安全性 減少?lài)?yán)重心律失常的病死率 2 手術(shù)與麻醉中心律失常發(fā)生的原因與誘發(fā)因素 一 與基礎(chǔ)病因和病情的關(guān)系原有心房擴(kuò)大的疾患 如二尖瓣疾病 間隔缺損 Ebstein畸形等 常有心房顫動(dòng) 房顫 阜外醫(yī)院曾報(bào)道35例行瓣膜置換術(shù)的患者 術(shù)前已有房顫的占25 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠心病 易有危險(xiǎn)性室性心律失常 間隔缺損畸形可并有房室或束支傳導(dǎo)阻滯 心律失常又與心功能狀態(tài)有關(guān) 病情愈重其發(fā)生率愈高 二 神經(jīng)體液因素 一 應(yīng)激反應(yīng)與兒茶酚胺的作用體外循環(huán) CPB 可致全身應(yīng)激 表現(xiàn)為交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺增加及對(duì)其清除減少 導(dǎo)致血中兒茶酚胺濃度增加 從而增加心肌的自律性 激惹性與傳導(dǎo)性 誘發(fā)和加重心律失常 二 植物神經(jīng)功能紊亂 3 心臟受交感與迷走神經(jīng)雙重支配 安靜狀態(tài)迷走神經(jīng)對(duì)心臟的支配占優(yōu)勢(shì) 而應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮性明顯增加 手術(shù)麻醉時(shí) 生理?xiàng)l件改變 或病理 藥物等因素的干擾 或因手術(shù)對(duì)心臟植物神經(jīng)某一局部解剖或功能的損傷 均可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能及心電生理活動(dòng)的不平衡 氣管插管 鋸胸骨 切開(kāi)心包和牽拉胸腔臟器等機(jī)械刺激 可反射性引起交感或迷走神經(jīng)興奮 而誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速 過(guò)緩或異位心律 尤其是心內(nèi)探查時(shí)直接刺激心肌 也易誘發(fā)室性異位搏動(dòng)及快速性室性心律失常 三 組織胺的作用心臟富含組織胺 CPB手術(shù)時(shí) 心肌缺血或某些肌松劑 琥珀膽堿 使組織胺釋放增加 組織胺致心律失常的機(jī)制 由H2受體介導(dǎo)增加細(xì)胞膜Ca2 慢向內(nèi)流而增加竇房結(jié) 心房肌 浦頃野纖維的自律性 引起心動(dòng)過(guò)速及異位心律 由H1受體介導(dǎo)誘發(fā)房室傳導(dǎo)抑制而引起房室傳導(dǎo)阻滯 由延遲的后除極引起觸發(fā)活動(dòng)而誘發(fā)快速室性心律失常 4 三 電解質(zhì)與酸堿平衡失常 一 低血鉀與高血鉀鉀 三磷酸腺苷酶 N K ATPase 促進(jìn)細(xì)胞外K 轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 使血鉀暫時(shí)性降低 CPB時(shí)血液稀釋 術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)心 利尿劑 呼吸性或代謝性堿中毒等 反之 高血鉀可引起心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯及心室停搏 術(shù)中高血鉀的原因 大量應(yīng)用心臟停跳液 術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 腎功能衰竭 補(bǔ)鉀治療超量等 二 低鎂血癥鎂離子 Mg2 可增加細(xì)胞膜上Na K ATPase活性及細(xì)胞線(xiàn)粒體的氧化磷酸化 改善能量代謝與Na K 泵功能 減少細(xì)胞內(nèi)K 的丟失與鈣離子 Ca2 的積聚 從而提高細(xì)胞膜的穩(wěn)定性及心室顫動(dòng) 室顫 閾 降低自律性與折返 Mg2 尚能抑制兒茶酚胺釋放 故低鎂時(shí)兒茶酚胺釋放增加而增加自律性 縮短不應(yīng)期 從而誘發(fā)快速性心律失常 鎂在細(xì)胞內(nèi)的含量?jī)H次于鉀 其血漿正常值為0 8 1 2mmol L 據(jù)報(bào)道低血鉀的患者中有38 42 伴有低血鎂 用洋地黃治療的患者中 低鎂血癥的發(fā)生率可為低血鉀的2倍 術(shù)中低血鎂的原因 心力衰竭患者鎂攝入不足或吸收減少 利尿劑或胰島素的應(yīng)用增加鎂的排出 術(shù)中心肌缺血缺氧導(dǎo)致鎂耗竭等 一旦血鎂降低 則細(xì)胞內(nèi)低鎂比血漿低鎂更嚴(yán)重 5 補(bǔ)充鎂鹽不僅提高細(xì)胞內(nèi) 外Mg2 含量 又可促進(jìn)腎臟重吸收鉀 并將K 轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi) 糾正細(xì)胞內(nèi) 外低鉀狀態(tài) 可見(jiàn)鎂在穩(wěn)定細(xì)胞鉀濃度及誘發(fā)與防治心律失常中都起重要作用 反之 高血鎂癥可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯及心臟停搏 三 酸堿平衡失常術(shù)中低血壓 缺氧可致酸中毒 通氣過(guò)度或輸入碳酸氫鈉過(guò)量 可產(chǎn)生堿中毒 酸堿平衡失調(diào)可改變細(xì)胞膜的完整性及泵功能 使跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)失常 細(xì)胞內(nèi)K 減少 N Ca2 增加 細(xì)胞內(nèi) 外Mg2 減少 從而導(dǎo)致細(xì)胞膜電不穩(wěn)定性 誘發(fā)心律失常 四 心肌缺血與再灌注損傷或血液動(dòng)力學(xué)影響術(shù)中急性心肌供血不足 可導(dǎo)致缺血性心律失常 常見(jiàn)原因 冠狀動(dòng)脈 冠脈 痙攣 在心臟和大血管手術(shù)時(shí)發(fā)生率約1 4 7 其誘因?yàn)槁樽磉^(guò)淺 誘導(dǎo)與蘇醒期植物神經(jīng)功能紊亂 通氣過(guò)度 堿血癥 鈣劑或兒茶酚胺類(lèi)藥物的應(yīng)用及低溫冠脈血管冷收縮等 CABG術(shù)失敗 血管急性閉塞 冠脈急性閉塞后瞬間即可出現(xiàn)心肌代謝與離子的變化及心肌細(xì)胞的電生理改變 在缺血的中心區(qū)與周邊區(qū)ATP水解速度及K 跨膜擴(kuò)散速率不均勻 pH不等 導(dǎo)致心肌內(nèi)產(chǎn)生的電活動(dòng)不一致 因而誘發(fā)各種心律失常 6 冠脈急性閉塞可引發(fā)缺血性心律失常 但在CABG術(shù)患者中 當(dāng)解除主動(dòng)脈阻斷 重新恢復(fù)冠脈灌注的早期也可出現(xiàn)嚴(yán)重的 再灌注 性心律失常 其發(fā)生與以下因素有關(guān) 缺血范圍大或再灌的速度快 缺血區(qū)酸性代謝產(chǎn)物的大量逸出 缺血后心肌ATP減少 細(xì)胞膜排Na 及運(yùn)轉(zhuǎn)K 的能力喪失 再灌早期水 Na Ca2 大量涌入細(xì)胞內(nèi)使細(xì)胞水腫與Ca2 積聚 隨氧的大量返回 自由基和超氧自由基生成增加 使細(xì)胞膜離子泵受損引發(fā)電生理異常 再灌注心肌室顫閾降低 局部心肌傳導(dǎo)延遲 出現(xiàn)碎裂電位形成折返 缺血心肌內(nèi) 腎上腺素能受體密度增加 敏感性提高 再灌注時(shí)兒茶酚胺釋放 刺激已增多和過(guò)度敏感的 受體 導(dǎo)致心肌自律性增強(qiáng) 刺激心肌內(nèi)壓力感受器 通過(guò)Bezold javish反射引發(fā)負(fù)性變時(shí)性效應(yīng)等 術(shù)中血壓高 容量補(bǔ)充超量 急性腎功能衰竭 低溫心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)完畢后迅速開(kāi)放上 下腔靜脈等 突然使心臟負(fù)荷過(guò)重 均可引起室上性或室性心律失常 五 藥物因素 一 麻醉藥物吸入麻醉藥 靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥 肌松藥和拮抗藥 及圍手術(shù)期用藥 抗膽堿藥 正性肌力藥 血管活性藥 等亦是術(shù)中誘發(fā)心律失常的常見(jiàn)原因 7 第二節(jié)手術(shù)與麻醉中常用抗心律失常藥物的分類(lèi)與作用抗心律失常藥可粗略分為治療快速型及緩慢型心律失常的兩大類(lèi) 各類(lèi)中藥物品種繁多 但適用于手術(shù)和麻醉中的抗心律失常藥 應(yīng)是奏效迅速 療效最佳的注射用劑型 一 治療快速型心律失常的藥物分類(lèi)與作用 一 類(lèi)抑制快反應(yīng)藥此類(lèi)藥統(tǒng)稱(chēng)為膜抑制劑 主要是通過(guò)抑制細(xì)胞膜快通道Na 內(nèi)向除極電流 或兼有增強(qiáng)K 通道的通透性 從而抑制0位相Vmax 減慢傳導(dǎo) 抑制自律性 影響動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期 根據(jù)這類(lèi)藥物對(duì)心電生理作用的差異 又分為以下3個(gè)亞組 1 a組對(duì)0位相除極與復(fù)極的抑制作用均較強(qiáng) 如普魯卡因胺 Procainamide 丙吡胺 Disopyramide 等 2 b組對(duì)0位相除極與復(fù)極的抑制作用均較弱 如利多卡因 lidocaine 美西律 Mexiletine 苯土英 Phenytoin 等 3 c組對(duì)0位相除極有明顯抑制作用 而對(duì)復(fù)極過(guò)程的抑制作用較弱 如普羅帕酮 Propafenone 氟卡尼 Flecainide 等 8 二 類(lèi)抑制交感神經(jīng)興奮藥以普萘洛爾 Propranolol 為代表 包括各種腎上腺素能受體阻滯劑 受體阻滯劑 主要抑制心肌對(duì) 腎上腺素能的應(yīng)激作用 同時(shí)具有 a組藥阻滯Na 內(nèi)流和 b類(lèi)藥縮短動(dòng)作電位間期 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 改善膜反應(yīng)性的效應(yīng) 可降低竇房結(jié)自律性及房室傳導(dǎo)時(shí)間 對(duì)QRS及Q T間期影響甚小 除能減慢心率外 可終止折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 室上速 受體分為 1和 2兩個(gè)亞型 與心臟有關(guān)的是 1受體 所有 受體阻滯劑都具有抑制 1和不同程度的抑制 2 受體的作用 故選擇性 1 受體阻滯劑用量大時(shí) 對(duì) 2 受體也會(huì)有抑制作用 1 受體阻滯劑對(duì)室性早搏 室早 尤其是因交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺增加誘發(fā)的室早有較好療效 受體阻滯劑能提高缺血心肌的室顫閾值 故對(duì)室顫的發(fā)生可能有預(yù)防作用 選擇性 1 受體阻滯劑可避免非選擇性 受體阻滯劑對(duì)阻塞性肺疾患 支氣管哮喘 糖尿病等產(chǎn)生的不良反應(yīng) 故術(shù)中選擇 1 受體阻滯劑美他洛爾 Metoprolol 比普萘洛爾更安全 此外新型超短效 1 受體阻滯劑艾司洛爾 Esmolol 起效迅速 半衰期僅9分鐘 靜脈給藥于1分鐘內(nèi)生效 5分鐘達(dá)最佳療效 20分鐘內(nèi)作用消失 很少引起房室傳導(dǎo)阻滯 是術(shù)中緊急治療快速型室上性心律失常安全 易控制的理想藥物 三 類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位藥此類(lèi)藥均具有延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間的共性 如胺碘酮 amiodarone 索他洛爾 Sotalol 但各自又有不同的特性 9 胺碘酮可明顯延長(zhǎng)竇房結(jié) 房室結(jié) 心房與心室肌 浦頃野纖維及附加旁束的動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期 抑制竇房結(jié)起搏 減慢竇房與房室傳導(dǎo) 對(duì)心室內(nèi)傳導(dǎo)無(wú)明顯影響 但能延長(zhǎng)心室肌復(fù)極時(shí)間 對(duì)0位相Vmax有輕度抑制作用 尤其對(duì)失活的N 通道親和力強(qiáng) 故具有部分 a類(lèi)藥的特性 能直接擴(kuò)張冠脈 降低體循環(huán)阻力和非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯腎上腺素能受體及對(duì)Ca2 通道的拮抗作用 因此胺碘酮屬?gòu)V譜高效抗心律失常藥 對(duì)常規(guī)用藥不能終止或難以控制的危險(xiǎn)性室性心律失常 用它多能奏效 其藥代動(dòng)力學(xué)靜脈給藥與口服不一致 靜脈用藥負(fù)性肌力及周?chē)軘U(kuò)張作用明顯 可出現(xiàn)一過(guò)性低血壓及心功能減低 降低程度與劑量和基礎(chǔ)心功能狀態(tài)正相關(guān) 靜脈給藥后心肌內(nèi)藥含量高于血藥濃度近100倍 注藥后2 5分鐘起效 15 30分鐘血藥濃度達(dá)峰值 2小時(shí)后明顯下降 半衰期為11 6 20 7小時(shí) 索他洛爾屬非選擇性 受體阻滯劑 受體阻滯作用類(lèi)似普萘洛爾 也具有 類(lèi)藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位間期的特性 現(xiàn)被認(rèn)為是兼有 和 類(lèi)抗心律失常藥作用的獨(dú)特藥物 主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)竇房傳導(dǎo)及竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間減慢心率 并通過(guò)抑制K 外向電流及輕度降低Na 內(nèi)向電流而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間 從而延長(zhǎng)心房 房室結(jié) 希氏束 浦頃野纖維 心室肌及旁道的有效不應(yīng)期 能終止折返性室上速 轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng) 房撲 及房顫或減慢其心室率 因其具有抗腎上腺素能作用 可能抑制室早 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)室速 及預(yù)防室顫 索他洛爾也兼有 受體阻滯劑和 類(lèi)抗心律失常藥的副反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩 傳導(dǎo)阻滯 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 心功能不全惡化等 10 四 類(lèi)抑制慢通道藥以維拉帕米為代表 包括地爾硫卓等鈣拮抗劑 此類(lèi)藥能直接降低竇房結(jié)及房室結(jié)的自律性 減慢竇房與房室傳導(dǎo)時(shí)間 阻滯Ca2 通道的慢內(nèi)向電流及延遲的后除極電位 可轉(zhuǎn)復(fù)室上速與房撲 房顫 或減慢房撲 房顫的心室率 對(duì)可能因延遲的后除極產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)所引起的室速也有效 靜脈用藥可因血壓下降 反射性?xún)翰璺影丰尫旁黾?間接影響旁道前向不應(yīng)期縮短 從而增加旁道傳導(dǎo)速度 故對(duì)預(yù)激綜合征 WPW 合并房撲 房顫 或室上速并房顫者 為避免心室率進(jìn)一步加快導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化 禁用維拉帕米 五 類(lèi)洋地黃及其它類(lèi)藥物毛花甙C 某些 腎上腺素受體激動(dòng)劑 去氧腎上腺素 甲氧明胺 用于治療室上性心律失常 腺苷化合物ATP通過(guò)與房室結(jié)細(xì)胞膜上的腺苷受體相結(jié)合 及通過(guò)抑制Ca2 內(nèi)流 促進(jìn)K 外流 和延長(zhǎng)心房至房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間 而阻斷折返 是能終止成人或兒童室上速最快 成功率最高的藥物 雖不良反應(yīng)多見(jiàn) 但無(wú)需處理 均可瞬間消失 此外 氯化鉀和硫酸鎂也有時(shí)用于治療心律失常 11 二 治療緩慢型心律失常的藥物 一 抗膽堿藥阿托品通過(guò)解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制使心率增加 及對(duì)抗迷走神經(jīng)過(guò)度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯 二 腎上腺素能受體激動(dòng)劑異丙腎上腺素通過(guò)興奮心臟 1 受體 增加竇房結(jié) 房室結(jié)的自律性及傳導(dǎo)速度 使心率加快及對(duì)抗房室傳導(dǎo)阻滯 劑量過(guò)大易產(chǎn)生心律失常 尤其當(dāng)心肌處于缺血缺氧狀態(tài)時(shí) 可能引起快速室性心律失常 第三節(jié)手術(shù)與麻醉中常見(jiàn)心律失常的診斷心律失常主要根據(jù)心電圖診斷 除常規(guī)體表心電圖外 尚有動(dòng)態(tài)心電圖 Holter 體表電位標(biāo)測(cè) 食道導(dǎo)聯(lián)心電圖 希氏束電圖 程序調(diào)搏 或術(shù)中心外膜標(biāo)測(cè)等新的診斷技術(shù) 但術(shù)中最簡(jiǎn)便和常用的方法仍是在左 右肩臂和左腿各置一電極 采用抗高頻電流的心電監(jiān)護(hù)儀 選用 導(dǎo)聯(lián)持續(xù)示波監(jiān)護(hù)心率 心律變化 必要時(shí)作增幅或增快紙速描記心電圖 使記錄的波形增大 增寬 便于分析確診 12 一 快速型心律失常心電圖的診斷要點(diǎn) 一 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇速 P波規(guī)則地出現(xiàn) 呈 直立型 P R間期 0 11秒 P P間隔差異100 min 2歲以下嬰兒 150 min 2 6歲 120 130 min 二 快速室上性心律失常1 房性及房室交接區(qū)早搏 房早 結(jié)早 房早時(shí)P波形狀與竇性P波不同 P R間期 0 11秒 QRS T波群正常 房早未下傳P波后不繼以QRS波 房早后代償間歇不完全 結(jié)早不同處是無(wú)P波 或期前出現(xiàn)的QRS T波群前后有逆?zhèn)鞯腜波 其后完全性代償間歇較多見(jiàn) 2 房撲無(wú)P波 代之以240 400 min 間隔均勻 形狀相同的F波 QRS波群與F波成某種固定的比例關(guān)系 心室率為房撲率的1 2 1 3 1 4 等 但很少有1 1房室傳導(dǎo) 3 房顫無(wú)P波 代之以350 600 min 大小不等 形狀各異 間隔不均的f波 心室率絕對(duì)不齊 13 4 陣發(fā)性室上速通常包括以下3種 1 房室結(jié)折返 呈連續(xù)3個(gè)以上 節(jié)律規(guī)則 頻率在160 220 min的搏動(dòng) QRS時(shí)間0 12秒 期前搏動(dòng)后有完全性代償間歇 間位室早例外 在同一導(dǎo)聯(lián)因室早按時(shí)重復(fù)出現(xiàn)可形成二聯(lián) 三聯(lián) 律 如室早波形各異 但與前面的QRS波偶聯(lián)時(shí)間相等謂多形室早 若波形和偶聯(lián)時(shí)間均不同稱(chēng)多源室早 14 2 室速包括以下3種 1 陣發(fā)室速 出現(xiàn)3個(gè)以上頻率在150 250 min的搏動(dòng) QRS時(shí)間 0 12秒 多大于0 14秒 T波與主波方向相反 P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系 P波較QRS波頻率慢 P波逆?zhèn)餍氖倚纬尚氖見(jiàn)Z獲或室性融合波 易出現(xiàn)電軸左偏 如能發(fā)現(xiàn)房室脫節(jié)及心室?jiàn)Z獲融合波 是與室上速伴差異傳導(dǎo)的鑒別要點(diǎn) 2 加速性室性自主心律 加重室性心律 室早或室性逸搏后出現(xiàn)3個(gè)以上QRS時(shí)間 0 12秒的搏動(dòng) 無(wú)P波或有逆?zhèn)餍蚉波 R R 不絕對(duì)勻齊 頻率為60 120 min 3 扭轉(zhuǎn)型室速 寬大畸形的QRS波群逐漸或突然的圍繞基線(xiàn)扭轉(zhuǎn)其波峰的方向 頻率為160 280 min 發(fā)作間歇期常見(jiàn)Q T或Q Tu明顯延長(zhǎng) 或uT融合 3 心室撲動(dòng) 室撲 與室顫前者表現(xiàn)為波幅勻齊 頻率 250 min的連續(xù)搏動(dòng) 不能區(qū)分QRS波群與ST段 后者為QRS T波群完全消失 代之以形狀不同 大小各異極不勻齊的顫動(dòng)波 頻率為250 500 min 15 二 緩慢型心律失常心電圖的診斷要點(diǎn) 一 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇緩 頻率0 12秒 二 竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯 和竇靜止竇房阻滯也有 包括文氏現(xiàn)象 度之分 因心電圖上無(wú)法測(cè)量竇房傳導(dǎo)時(shí)間 對(duì) 度不能作出診斷 度可表現(xiàn)P波有間歇 P P間隔相差懸殊 長(zhǎng)的P P和短的P p間隔有倍數(shù)關(guān)系 P P間隔由長(zhǎng)而遞次減短 達(dá)到最短后突又變長(zhǎng) 在長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)結(jié)區(qū)或室性逸搏 文氏現(xiàn)象 持續(xù)2 1竇房阻滯與竇緩相似 但前者P波頻率 40 min 度因無(wú)P波無(wú)法與竇靜止鑒別 竇靜止心電圖表現(xiàn)為很長(zhǎng)一段時(shí)間沒(méi)有P波 三 交接區(qū)逸搏節(jié)律 交接性心律 多于長(zhǎng)間歇之后出現(xiàn)緩慢勻齊的QRS波 QRS波群大致正常 頻率30 50 min 其前無(wú)P波 或有逆?zhèn)餍蚉波 P R間期 0 11秒 16 四 房室傳導(dǎo)阻滯1 度房室傳導(dǎo)阻滯P R間期延長(zhǎng) 0 20秒 QRS波群正常 若P R間期延長(zhǎng)明顯時(shí) P波可能隱埋于前一個(gè)T波中 不要誤診為交接性心律 2 度房室傳導(dǎo)阻滯有兩種類(lèi)型 1 型 文氏現(xiàn)象 P R間期進(jìn)行性延長(zhǎng) 終于發(fā)生一次QRS波脫落 出現(xiàn)長(zhǎng)間歇 長(zhǎng)的間歇比任何2次短的間隔之和為短 間歇后P R間期又縮短 R R間隔比間歇前最后一次R R間隔為長(zhǎng) P R間期與R P間期呈反比關(guān)系 2 型P R間期恒定 QRS波群呈規(guī)則或無(wú)規(guī)律的脫落 脫落前無(wú)P R間期進(jìn)行性延長(zhǎng) 房室傳導(dǎo)比例呈2 1或3 1傳導(dǎo) QRS波群增寬者其阻滯部位多在希氏束以下 QRS波群不增寬者 其阻滯都位多在希氏束以上 故QRS波群不增寬的2 1或3 1房室傳導(dǎo) 不宜診斷為 度 型房室傳導(dǎo)阻滯 3 度房室傳導(dǎo)阻滯心房率 心室率 P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系 阻滯部位在希氏束以上 QRS40 min 阻滯部位在希氏束以下 QRS 0 12秒 頻率 40 min 心室率一般是勻齊的 心房率多為竇性心律 也可能是房撲或房顫 17 五 束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)中憑標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷束支傳導(dǎo)阻滯的要點(diǎn)為 1 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律 QRS 0 12秒 avF導(dǎo)聯(lián)有粗鈍S波 avR導(dǎo)聯(lián)有終末粗鈍的r波 電軸右偏 2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律 QRS 0 12秒 avL導(dǎo)聯(lián)呈寬鈍R波 avR avF導(dǎo)聯(lián)呈主要向下的QRS波群 電軸左偏 3 左前分支與左后分支傳導(dǎo)阻滯前者僅表現(xiàn)為電軸左偏 30 后者僅表現(xiàn)為電軸右偏 120 余無(wú)異常 4 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)的有 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯 其心電圖變化也分別具有兩者并存的特征 5 三分支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為既有雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的圖形 又伴有P R間期延長(zhǎng) 0 20秒 18 第四節(jié)手術(shù)與麻醉中常見(jiàn)心律失常的處理術(shù)中對(duì)心律失常的處理原則取決于心律失常的性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間和危險(xiǎn)程度 及其影響血液動(dòng)力學(xué)的程度和原發(fā)病的性質(zhì)與心功能狀態(tài)等 處理的對(duì)策是解除病因 終止發(fā)作 減少并發(fā)癥 預(yù)防復(fù)發(fā) 維持正常竇性心律或適宜的心室率 一 快速型心律失常的臨床意義與處理 一 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇速 最常見(jiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為64 多與術(shù)中交感神經(jīng)興奮 機(jī)械刺激 低血壓 低血容量或藥物影響等有關(guān) 一過(guò)性竇速 成人130 min 合并低血壓 或CABG術(shù)患者 100 min 為防止心肌耗氧量增加或血液動(dòng)力學(xué)惡化 可給予 受體阻滯劑 普萘洛爾3 5mg 美他洛爾5 10mg 或艾司洛爾10 30mg稀釋后緩慢靜脈內(nèi)注入 必要時(shí)可重復(fù)注射或持續(xù)滴入以維持理想心率 鈣拮抗劑 維拉帕米5 10mg或地爾硫15 30mg稀釋后緩慢靜脈內(nèi)注入 需要時(shí)可于15 30分鐘后重復(fù)注射 鈣拮抗劑避免與 受體阻滯劑合用 心功能代償者無(wú)洋地黃適應(yīng)癥 二 快速室上性心律失常1 房早與結(jié)早偶發(fā)者無(wú)需處理 頻發(fā)或連發(fā)可能是房顫或室上速的先兆 可試用 普羅帕酮1 2mg kg min靜脈內(nèi)注入 20分鐘后可重復(fù)第二劑 維拉帕米 地爾硫或艾司洛爾 用法同前 心臟擴(kuò)大 心功能失代償者也可試用毛花甙C 用法用量見(jiàn)房顫治療 19 第四節(jié)手術(shù)與麻醉中常見(jiàn)心律失常的處理術(shù)中對(duì)心律失常的處理原則取決于心律失常的性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間和危險(xiǎn)程度 及其影響血液動(dòng)力學(xué)的程度和原發(fā)病的性質(zhì)與心功能狀態(tài)等 處理的對(duì)策是解除病因 終止發(fā)作 減少并發(fā)癥 預(yù)防復(fù)發(fā) 維持正常竇性心律或適宜的心室率 一 快速型心律失常的臨床意義與處理 一 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇速 最常見(jiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為64 多與術(shù)中交感神經(jīng)興奮 機(jī)械刺激 低血壓 低血容量或藥物影響等有關(guān) 一過(guò)性竇速 成人130 min 合并低血壓 或CABG術(shù)患者 100 min 為防止心肌耗氧量增加或血液動(dòng)力學(xué)惡化 可給予 受體阻滯劑 普萘洛爾3 5mg 美他洛爾5 10mg 或艾司洛爾10 30mg稀釋后緩慢靜脈內(nèi)注入 必要時(shí)可重復(fù)注射或持續(xù)滴入以維持理想心率 鈣拮抗劑 維拉帕米5 10mg或地爾硫15 30mg稀釋后緩慢靜脈內(nèi)注入 需要時(shí)可于15 30分鐘后重復(fù)注射 鈣拮抗劑避免與 受體阻滯劑合用 心功能代償者無(wú)洋地黃適應(yīng)癥 二 快速室上性心律失常1 房早與結(jié)早偶發(fā)者無(wú)需處理 頻發(fā)或連發(fā)可能是房顫或室上速的先兆 可試用 普羅帕酮1 2mg kg min靜脈內(nèi)注入 20分鐘后可重復(fù)第二劑 維拉帕米 地爾硫或艾司洛爾 用法同前 心臟擴(kuò)大 心功能失代償者也可試用毛花甙C 用法用量見(jiàn)房顫治療 20 2 房顫最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變 二尖瓣脫垂等行瓣膜置換術(shù)的患者 或有心房擴(kuò)大 竇房結(jié)功能不良的患者 治療目的是轉(zhuǎn)復(fù)房顫或減慢房顫的心室率 治療選擇 1 心室率100 min 有心功能不全者首選毛花甙C 首劑0 4 0 8mg稀釋后緩慢靜脈注入 必要時(shí)2小時(shí)后再給0 2 0 4mg 但心臟擴(kuò)大明顯或嚴(yán)重心功能障礙者用量宜嚴(yán)格個(gè)體化 3 心室率180 min 并血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙 藥物未能很快復(fù)律者 需選用同步電擊除顫 5 對(duì)慢性房顫不合并房室傳導(dǎo)阻滯者 關(guān)胸前可試用體內(nèi)同步電擊除顫 但成功率不高 3 房撲病因同房顫 多為一過(guò)性 易轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?藥物治療與房顫相同 但所需劑量較大 且效果不及房顫 若心室率持續(xù) 150 min 呈2 1房室傳導(dǎo) 藥物使心室率減慢不理想 已產(chǎn)生明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者 選用同步電擊復(fù)律多能成功 4 室上速發(fā)生的原因 絕大多數(shù)為房室結(jié)內(nèi)存在雙徑 或多徑 路產(chǎn)生的折返激動(dòng) 或原有WPW綜合征或有隱匿性房室間旁路束引發(fā)的折返激動(dòng) 由于手術(shù)與麻醉中的應(yīng)激反應(yīng) 機(jī)械刺激 電解質(zhì)紊亂 藥物及植物神經(jīng)張力變化影響雙徑或旁路束的傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期 是使雙徑或旁路束折返顯露的誘因 少數(shù)為心房或房室結(jié)的自律性增加所致 室上速呈短陣發(fā)作可自行終止 無(wú)重要臨床意義 若心率持續(xù) 160 min 可導(dǎo)致明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化 應(yīng)積極處理 21 治療措施 1 心率快伴血壓下降者可用去氧腎上腺素5 10mg或甲氧明10 20mg稀釋后緩慢靜脈注射 2 無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)變化者可選用 ATP 用量成人為5 15mg 嬰幼兒為0 04 0 3mg kg 稀釋后快速或緩慢靜脈注射 20 40秒可起效 轉(zhuǎn)復(fù)率高達(dá)90 100 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可發(fā)生瞬間即消失的竇緩 竇靜止 房室傳導(dǎo)阻滯 維拉帕米 艾司洛爾 普羅帕酮 地爾硫 用法用量同前 3 心臟擴(kuò)大或心功能不全 而不合并WPW者 可選用毛花甙C或毛花甙C與艾司洛爾或維拉帕米合用 用法用量同前 4 合并WPW綜合征者 可選 替羅帕酮 氟卡尼1 2mg kg 于5 10分鐘內(nèi)靜脈注射 胺碘酮 用法見(jiàn)室速治療 忌用毛花甙C 維拉帕米或地爾硫 5 心律規(guī)則 頻率 150 min 可能是自律性增高的房速者 可選用 普魯卡因胺100mg每5 10分鐘靜脈注射一次 至有效或達(dá)總量 2 0 3 0g 丙吡胺2mg kg5 10分鐘內(nèi)注入 普羅帕酮 胺碘酮 6 有潛在竇房結(jié)和心肌受損的患者 不宜選用對(duì)其有較強(qiáng)抑制作用的藥物 如氟卡尼 普羅帕酮 胺碘酮及維拉帕米等 7 當(dāng)室上速與房撲2 1房室傳導(dǎo)不易鑒別時(shí) 用維拉帕米后房室傳導(dǎo)比例可增加而顯露房撲波 22 8 經(jīng)食道心房調(diào)搏治療 用超速起搏和 或程控刺激 阻斷房室結(jié)內(nèi)或旁路束 WPW綜合癥 折返而終止室上速 尤其適用于 有顯性或潛在房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征者 已用過(guò)多種抗心律失常藥者 已有高水平洋地黃血藥濃度者 藥物治療無(wú)效或禁忌者 5 加速交接區(qū)心律可能因手術(shù)刺激或損傷房室交接區(qū)所致 多為一過(guò)性 不產(chǎn)生明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化 無(wú)需處理 若持續(xù)在100 130 min時(shí) 可試用小劑量艾司洛爾或美他洛爾或地爾硫 三 快速室性心律失常1 室早也是手術(shù)和麻醉中最常見(jiàn)的心律失常 多種原因均可誘發(fā) 首要是糾正誘因 5 min的單形性室早可暫不處理 通常認(rèn)為按Lown分級(jí) 級(jí)以上的復(fù)雜性室早 頻發(fā) 多源 成對(duì) 連發(fā) RonT或RonP型 具有誘發(fā)室速 室顫的危險(xiǎn) 應(yīng)予處理 藥物治療可首選利多卡因或美西律 詳見(jiàn)室速治療 室早與低鉀或洋地黃有關(guān)者可補(bǔ)充鉀鹽或硫酸鎂 2 0g稀釋后緩慢靜脈內(nèi)注入 繼以3 20mg min滴入 總量 5 0g d 也可用苯土英100 125mg稀釋后3 5分鐘內(nèi)靜脈注射 必要時(shí)可5 10分鐘給一次 至有效或總量達(dá)1 0g 2 陣發(fā)室速屬?lài)?yán)重心律失常 發(fā)生率約2 5 多見(jiàn)于冠心病心肌梗塞或并有室壁瘤的患者 或心臟明顯擴(kuò)大 心功能?chē)?yán)重受損的各種心血管病患者 有些是應(yīng)用對(duì)心肌抑制較強(qiáng)的藥物 麻醉劑 抗心律失常藥 或術(shù)中低血壓 休克 或心內(nèi)探查直接刺激心肌等均可誘發(fā)室速 治療措施如下 1 頻率 150 min 短陣發(fā)作者 嚴(yán)密觀察 23 2 頻率70歲 心 肝 腎功能不全者 藥物半衰期可延長(zhǎng)到4 20小時(shí) 應(yīng)減量或慎用 美西律 100 200mg稀釋后于5分鐘內(nèi)靜脈注入 5 10分鐘后可重復(fù)50 100mg 或250mg于30分鐘內(nèi)滴入 胺碘酮 75 150mg稀釋在20ml生理鹽水中 分3次 每次5 10分鐘內(nèi)靜脈注入 繼以0 5 0 75mg min滴注 若室速?gòu)?fù)發(fā) 在距首劑推注后15分鐘 重復(fù)推注一次 劑量200 min 有發(fā)生室顫危險(xiǎn)者 應(yīng)首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律 體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)心律所需電能量 成人為10 30瓦 秒