市本級醫(yī)保定點醫(yī)療機構檢查考核表.doc

附件1： 市本級醫(yī)保定點醫(yī)療機構檢查考核表 醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構等級醫(yī)保編號考 核 內 容序號檢查內容扣分標準分值扣分原因實際得分基礎管理14分1基本醫(yī)療保險管理組織是否健全，分工是否明確，職責是否落實，是否有專人負責。二級及以上醫(yī)療機構未建立醫(yī)保管理組織和無專人負責的扣1分；一級及其他醫(yī)療機構無專人負責的扣0.5分；分工不明確、職責不落實的扣1分。22基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度是否健全，相關的文件、資料保管是否齊全。內部管理規(guī)章制度不健全的扣1分；文件資料保管不全的扣1分。23定點醫(yī)療機構標牌和醫(yī)療保險服務協(xié)議是否按規(guī)定管理。未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標牌的扣0.5分；丟失協(xié)議的扣0.5分。14內部的有關證件資料及手續(xù)是否齊全、有效。營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證等證件有一項不符合規(guī)定的扣0.5分；醫(yī)療服務范圍與申報定點時的科目不相符的，查實一項扣1分；單位名稱、地址、服務范圍等情況發(fā)生變更不按規(guī)定申報的扣1分。25對內部的醫(yī)療服務、費用控制是否進行監(jiān)督審核。二級及以上醫(yī)療機構未設立相應監(jiān)督審核部門的扣0.5分；醫(yī)療機構監(jiān)督審核措施不落實的扣1分；對內部的醫(yī)療服務、費用控制情況不進行研究分析的扣0.5分。26對醫(yī)保管理部門的檢查、審核是否積極配合。 不積極配合檢查、審核工作的扣1分；不能及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關資料的扣1分。27對醫(yī)保政策的學習、宣傳和貫徹落實情況是否及時到位。對醫(yī)保政策的學習、宣傳不夠重視的扣1分；醫(yī)保政策的宣傳教育形式單調、內容措施不落實的扣1分；工作人員對醫(yī)保政策不熟悉的扣1分。3醫(yī)療服務管理20分8服務場所及管理是否符合規(guī)定。醫(yī)療服務場所管理秩序較亂，環(huán)境不整潔、不明亮的扣1分；醫(yī)療服務科室標志不明顯的扣0.5分；藥房藥品未按規(guī)定分類、定位存放、標志不明顯的扣1分。29指導和方便參保人員就醫(yī)是否提供相應的咨詢服務。未設立咨詢服務臺或公布就醫(yī)流程圖的扣0.5分；服務不熱情，態(tài)度生硬的扣1分；解答問題錯誤的扣1分。210提供醫(yī)療服務時，是否校驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，病歷記載、收費憑證是否符合規(guī)定。不按規(guī)定校驗基本醫(yī)療保險證、卡的，查實一例扣0.5分；病歷記載不清楚、不完整的，查實一例扣0.5分；病歷不記載的，查實一例扣1分，不能提供正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票及清單的，查實一例扣1分。411是否有默許冒名就診的現(xiàn)象。查實一例，扣4分。412醫(yī)療收費標準是否實行明碼標價。不按規(guī)定調整收費標準的，查實一項扣1分；收費標準不公開的，查實一項扣1分。213為參保人員提供外配處方和使用處方是否符合規(guī)定。不按規(guī)定為參保人員提供外配處方的，查實一例扣0.5分；不按規(guī)定使用處方的扣1分。214提供“兩個目錄”以外的用藥、檢查、服務是否征得參保病人或家屬同意。未征得參保病人或家屬同意的，查實一例扣0.5分。215參保人員的滿意度情況。沒有設置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣0.5分；現(xiàn)場調查滿意度應在90%以上，每低于5個百分點扣1分。2用藥管理20分16基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行情況。將非醫(yī)保目錄藥品列入醫(yī)保目錄范圍的，查實一例扣2分；甲、乙類目錄藥品對應錯誤的，查實一例扣1分。517基本醫(yī)療保險藥品目錄品種備藥率是否達標。（藥房儲備藥品品種中醫(yī)保目錄內品種所占的比例）三級醫(yī)院西藥備藥率80%，中成藥備藥率60%；二級醫(yī)院西藥備藥率70%，中成藥備藥率50%；一級醫(yī)院西藥備藥率60%，中成藥備藥率40%；?？漆t(yī)院或其他門診部、醫(yī)務室根據(jù)情況而定，但不能少于醫(yī)保藥品目錄的50%。上述各類低于標準5個百分點的扣1分。418門（急）診配藥和出院帶藥是否按規(guī)定標準執(zhí)行。有違規(guī)行為，查實一例扣1分。219特殊用藥是否按規(guī)定執(zhí)行。批件不全或未審批的扣1分；限制使用藥品未按規(guī)定執(zhí)行的扣1分。220醫(yī)院自制制劑藥品是否按規(guī)定申報使用。未按規(guī)定申報使用自制制劑藥品的，查實一例扣1分。221藥品管理是否規(guī)范，配售藥品質量是否安全有效。醫(yī)保用藥進貨渠道不正規(guī)的，查實一例扣3分； 配售偽劣藥品的，查實一例扣5分。5醫(yī)療服務項目管理20分22基本醫(yī)療保險服務項目執(zhí)行情況。將非基本醫(yī)療保險服務項目列入醫(yī)保范圍的每例扣2分；服務項目對應錯誤的扣1分。 623特殊檢查、治療是否符合規(guī)定。登記備案不全或未登記備案的扣1分；二、三級醫(yī)院檢查項目陽性率應60%，低于標準的每5個百分點扣1分；一級醫(yī)院及各類診所、醫(yī)務室的檢查項目無登記的扣1分。324是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院標準（無住院條件的此項目不考核）。入、出院標準掌握不嚴的，查實一例扣1分；掛床住院的，查實一例扣2分。425ICU、CCU、 層流病房等是否按規(guī)定收治病人（無住院條件的此項目不考核）。未按規(guī)定收治病人的，查實一例扣1分。226轉院、轉診是否符合規(guī)定。不按規(guī)定辦理轉院、轉診手續(xù)的，查實一例扣2分；推諉病人的，查實一例扣2分。5信息管理6分27計算機信息系統(tǒng)建設和管理。無專人負責的扣0.5分；信息系統(tǒng)建設不能滿足醫(yī)保工作需要的扣1分。128醫(yī)保政策調整是否及時響應。政策調整時不能及時響應的,每次扣0.5分。129醫(yī)療保險有關信息上傳是否完整、準確。不完整、不準確的，每次扣0.5分。130使用醫(yī)療保險系統(tǒng)是否符合規(guī)定。未經批準擅自聯(lián)網的扣3分。3小 計80分不定期檢查考核情況120分31日常稽查情況視違規(guī)情況，查實一例扣15分。60單位自查的，此項不填32部門通報和處罰情況。因違規(guī)行為，被有關部門通報或行政處罰一次的扣15分。3033費用審核剔除情況。年度違規(guī)費用剔除率高于相應定點醫(yī)療機構平均水平的，每高于1個百分點扣5分。2034接受投訴（含直接投訴和間接投訴），5個工作日內應予以妥善處理。處理不及時的，查實一例扣2分，拒不處理的，查實一