市本級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核表.doc

附件1： 市本級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)保編號(hào)考 核 內(nèi) 容序號(hào)檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因?qū)嶋H得分基礎(chǔ)管理14分1基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織是否健全，分工是否明確，職責(zé)是否落實(shí)，是否有專人負(fù)責(zé)。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)保管理組織和無專人負(fù)責(zé)的扣1分；一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無專人負(fù)責(zé)的扣0.5分；分工不明確、職責(zé)不落實(shí)的扣1分。22基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度是否健全，相關(guān)的文件、資料保管是否齊全。內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣1分；文件資料保管不全的扣1分。23定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議是否按規(guī)定管理。未按規(guī)定懸掛或損壞、丟失標(biāo)牌的扣0.5分；丟失協(xié)議的扣0.5分。14內(nèi)部的有關(guān)證件資料及手續(xù)是否齊全、有效。營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證件有一項(xiàng)不符合規(guī)定的扣0.5分；醫(yī)療服務(wù)范圍與申報(bào)定點(diǎn)時(shí)的科目不相符的，查實(shí)一項(xiàng)扣1分；單位名稱、地址、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變更不按規(guī)定申報(bào)的扣1分。25對(duì)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制是否進(jìn)行監(jiān)督審核。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立相應(yīng)監(jiān)督審核部門的扣0.5分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審核措施不落實(shí)的扣1分；對(duì)內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制情況不進(jìn)行研究分析的扣0.5分。26對(duì)醫(yī)保管理部門的檢查、審核是否積極配合。 不積極配合檢查、審核工作的扣1分；不能及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的扣1分。27對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實(shí)情況是否及時(shí)到位。對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳不夠重視的扣1分；醫(yī)保政策的宣傳教育形式單調(diào)、內(nèi)容措施不落實(shí)的扣1分；工作人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉的扣1分。3醫(yī)療服務(wù)管理20分8服務(wù)場(chǎng)所及管理是否符合規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所管理秩序較亂，環(huán)境不整潔、不明亮的扣1分；醫(yī)療服務(wù)科室標(biāo)志不明顯的扣0.5分；藥房藥品未按規(guī)定分類、定位存放、標(biāo)志不明顯的扣1分。29指導(dǎo)和方便參保人員就醫(yī)是否提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。未設(shè)立咨詢服務(wù)臺(tái)或公布就醫(yī)流程圖的扣0.5分；服務(wù)不熱情，態(tài)度生硬的扣1分；解答問題錯(cuò)誤的扣1分。210提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，是否校驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，病歷記載、收費(fèi)憑證是否符合規(guī)定。不按規(guī)定校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡的，查實(shí)一例扣0.5分；病歷記載不清楚、不完整的，查實(shí)一例扣0.5分；病歷不記載的，查實(shí)一例扣1分，不能提供正規(guī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單的，查實(shí)一例扣1分。411是否有默許冒名就診的現(xiàn)象。查實(shí)一例，扣4分。412醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。不按規(guī)定調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，查實(shí)一項(xiàng)扣1分；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不公開的，查實(shí)一項(xiàng)扣1分。213為參保人員提供外配處方和使用處方是否符合規(guī)定。不按規(guī)定為參保人員提供外配處方的，查實(shí)一例扣0.5分；不按規(guī)定使用處方的扣1分。214提供“兩個(gè)目錄”以外的用藥、檢查、服務(wù)是否征得參保病人或家屬同意。未征得參保病人或家屬同意的，查實(shí)一例扣0.5分。215參保人員的滿意度情況。沒有設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣0.5分；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查滿意度應(yīng)在90%以上，每低于5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2用藥管理20分16基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行情況。將非醫(yī)保目錄藥品列入醫(yī)保目錄范圍的，查實(shí)一例扣2分；甲、乙類目錄藥品對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤的，查實(shí)一例扣1分。517基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄品種備藥率是否達(dá)標(biāo)。（藥房?jī)?chǔ)備藥品品種中醫(yī)保目錄內(nèi)品種所占的比例）三級(jí)醫(yī)院西藥備藥率80%，中成藥備藥率60%；二級(jí)醫(yī)院西藥備藥率70%，中成藥備藥率50%；一級(jí)醫(yī)院西藥備藥率60%，中成藥備藥率40%；專科醫(yī)院或其他門診部、醫(yī)務(wù)室根據(jù)情況而定，但不能少于醫(yī)保藥品目錄的50%。上述各類低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)的扣1分。418門（急）診配藥和出院帶藥是否按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。有違規(guī)行為，查實(shí)一例扣1分。219特殊用藥是否按規(guī)定執(zhí)行。批件不全或未審批的扣1分；限制使用藥品未按規(guī)定執(zhí)行的扣1分。220醫(yī)院自制制劑藥品是否按規(guī)定申報(bào)使用。未按規(guī)定申報(bào)使用自制制劑藥品的，查實(shí)一例扣1分。221藥品管理是否規(guī)范，配售藥品質(zhì)量是否安全有效。醫(yī)保用藥進(jìn)貨渠道不正規(guī)的，查實(shí)一例扣3分； 配售偽劣藥品的，查實(shí)一例扣5分。5醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理20分22基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行情況。將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目列入醫(yī)保范圍的每例扣2分；服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤的扣1分。 623特殊檢查、治療是否符合規(guī)定。登記備案不全或未登記備案的扣1分；二、三級(jí)醫(yī)院檢查項(xiàng)目陽性率應(yīng)60%，低于標(biāo)準(zhǔn)的每5個(gè)百分點(diǎn)扣1分；一級(jí)醫(yī)院及各類診所、醫(yī)務(wù)室的檢查項(xiàng)目無登記的扣1分。324是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院標(biāo)準(zhǔn)（無住院條件的此項(xiàng)目不考核）。入、出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，查實(shí)一例扣1分；掛床住院的，查實(shí)一例扣2分。425ICU、CCU、 層流病房等是否按規(guī)定收治病人（無住院條件的此項(xiàng)目不考核）。未按規(guī)定收治病人的，查實(shí)一例扣1分。226轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診是否符合規(guī)定。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)的，查實(shí)一例扣2分；推諉病人的，查實(shí)一例扣2分。5信息管理6分27計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理。無專人負(fù)責(zé)的扣0.5分；信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的扣1分。128醫(yī)保政策調(diào)整是否及時(shí)響應(yīng)。政策調(diào)整時(shí)不能及時(shí)響應(yīng)的,每次扣0.5分。129醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)信息上傳是否完整、準(zhǔn)確。不完整、不準(zhǔn)確的，每次扣0.5分。130使用醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是否符合規(guī)定。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)的扣3分。3小 計(jì)80分不定期檢查考核情況120分31日?；榍闆r視違規(guī)情況，查實(shí)一例扣15分。60單位自查的，此項(xiàng)不填32部門通報(bào)和處罰情況。因違規(guī)行為，被有關(guān)部門通報(bào)或行政處罰一次的扣15分。3033費(fèi)用審核剔除情況。年度違規(guī)費(fèi)用剔除率高于相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的，每高于1個(gè)百分點(diǎn)扣5分。2034接受投訴（含直接投訴和間接投訴），5個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以妥善處理。處理不及時(shí)的，查實(shí)一例扣2分，拒不處理的，查實(shí)一