臨床診療指南+骨科分冊.doc

第一章創(chuàng)傷與急救基本問題 骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。 骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。 軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復(fù)；嚴重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。第一節(jié)多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷首次檢查和搶救 在首次檢查時應(yīng)用“ABCDE”法則，包括氣道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(huán)(Circulati。n)、傷殘(Disability)和暴露(Exposure)。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時立即實施搶救措施。 1氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。 2.快速評估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。 3.在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環(huán)的判斷。二、第二次檢查 在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進行徹底的檢查。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進行復(fù)蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進行其他診斷試驗。經(jīng)鈍性傷后高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。動脈造影、CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應(yīng)避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。三、最終治療和第三次檢查 在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和?？茣\意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。第三節(jié)骨筋膜室綜合征 【概述】骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮(如V()1kmann攣縮)，帶來嚴重病殘。 【分類】 1瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復(fù)血液供應(yīng)，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。 2缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。 3.嚴重的完全缺血性組織壞疽。 【診斷】骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為： 1患肢持續(xù)進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。 2神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。 3手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。 4患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。 5早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。 【治療】 l本癥一旦確診，應(yīng)立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。 2處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。 【臨床表現(xiàn)】患肢可見皮膚及軟組織創(chuàng)面，部分患者就診時骨折尖端尚暴露在外；多發(fā)生于交通事故、高空墜落、機械絞軋、槍彈傷等高能量損傷之后，患者可同時伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發(fā)冷、心率加快、血壓進行性下降等創(chuàng)傷性、失血性休克表現(xiàn)。 【診斷】 1直視下見到骨折端，或傷口內(nèi)流出漂浮油滴的血液，或急診探查時可直接觸及骨質(zhì)，可診斷為開放性骨折。 2X線表現(xiàn) (1)X線片上骨折端露出于軟組織陰影之外。 (2)軟組織內(nèi)有空氣陰影。 3開放性骨折常合并血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查患肢遠端動脈搏動、皮溫皮色及肢體感覺、運動有無異常。疑有血管損傷者應(yīng)行多普勒超聲波檢查。 4注意全身情況，警惕有無內(nèi)臟或其他伴發(fā)損傷。 5分型 開放性骨折Gustil0一Anderson分型： I型：傷口清潔，長度不足1cm。 型：傷口長度超過lcm，但無廣泛軟組織挫傷，骨折端仍有血供。 型：軟組織損傷嚴重，創(chuàng)緣血供不良，可伴有重要神經(jīng)血管損傷。 6潛在性開放骨折，由于重力碾銼，在造成骨折的同時使皮膚廣泛皮下剝離；此時皮膚不一定有傷口，但以后往往部分或全部壞死，轉(zhuǎn)化為開放性骨折。治療】 1視全身情況和生命體征而定，復(fù)合傷患者應(yīng)由有關(guān)科室人員共同處理。 2止血帶的應(yīng)用傷口內(nèi)有活動性出血時需加壓包扎或用止血帶，并立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室探查血管損傷。如患者來院時已使用止血帶，必須詢問止血帶使用時間和是否曾定時放松，應(yīng)即行傷口包扎后松除止血帶，松除止血帶后如仍有后續(xù)出血，應(yīng)立即使用器械止血。如止血帶持續(xù)安放時間過久，估計組織已廣泛壞死，則止血帶不宜立即放松，必須做好輸血、補液等準備工作后方可緩慢松除止血帶，以免毒素驟人血循環(huán)引起血壓突降。 3傷口用消毒敷料或盡可能干凈的毛巾、衣物等加壓包扎，并抬高患肢，未經(jīng)清創(chuàng)，切勿將外露的骨折端還納。 4治療原則為盡早變開放性骨折為閉合性骨折。傷口的關(guān)閉需考慮以下因素： (1)受傷時間：一般8小時以內(nèi)的新鮮傷口可以徹底清創(chuàng)后一期縫合，傷口張力過大的可通過成形手術(shù)縫合或做減張切口；824小時以內(nèi)傷口仍可做清創(chuàng)術(shù)，能否縫合則應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況而定；超過24小時的創(chuàng)口已有感染者，不宜做清創(chuàng)術(shù)，可去除傷口內(nèi)可見到的異物。 (2)傷口情況：如有嚴重污染、天氣炎熱、創(chuàng)面已轉(zhuǎn)灰暗并有異味時，即使傷后不滿8小時，清創(chuàng)后仍不宜一期縫合；反之如果傷后已超過8小時，但創(chuàng)面比較潔凈，清創(chuàng)后仍可縫合。 (3)皮膚缺損：皮膚有缺損時首先考慮用中厚層皮膚移植。骨骼、神經(jīng)、血管和裸露肌腱表面均不宜做游離植皮，可根據(jù)具體情況和條件采用轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植來覆蓋創(chuàng)面。由于創(chuàng)傷區(qū)周圍皮膚可能也受過暴力，做轉(zhuǎn)移皮瓣需慎重考慮。 (4)皮膚剝脫：廣泛的皮膚皮下剝脫傷，雖無明顯傷口或傷口較小，但經(jīng)判斷已有明顯血運障礙者，應(yīng)急診切除后植皮。若判斷不清時，應(yīng)抽出皮下血、密切觀察，可在傷后4872小時在麻醉下檢視傷口，做第2次清創(chuàng)術(shù)，清除在4872小時內(nèi)新形成的壞死組織，并采用合適的皮瓣覆蓋創(chuàng)面。 5骨折固定傷后時間短且傷口潔凈可采用內(nèi)固定，以簡便、可靠而又不增加軟組織損傷為原則，感染機會較多的小腿和大腿開放性骨折可考慮外固定架，或采用骨牽引，以便于更換敷料。如骨折復(fù)位不佳，需待傷口完全愈合后再行處理。在傷口未可靠愈合時強行手法復(fù)位可能使傷口感染。已做骨牽引者，可調(diào)整骨牽引以矯正畸形。 6血管、神經(jīng)損傷的處理 (1)神經(jīng)斷裂者需爭取對端縫接。有缺損者應(yīng)用黑絲線或金屬絲將兩斷端固定在鄰近軟組織上，有助于二期修復(fù)時辨認，且可防止神經(jīng)回縮。 (2)主要血管斷裂者應(yīng)迅速吻合。動脈缺損可采用自體靜脈倒置移植，血循環(huán)建立后應(yīng)第2次清創(chuàng)。 (3)動脈缺損又有皮膚缺損者可考慮運用顯微外科技術(shù)設(shè)計一期組織移植，同時解決皮膚和血管的缺損。 7常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500U，給藥前須做皮膚過敏試驗，陽性者需用脫敏注射。污染嚴重者應(yīng)給4500U，或傷后每周1次，共給3次。對有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應(yīng)注射多價氣性壞疽抗毒素10 000U。如疑有氣性壞疽，應(yīng)立即一次注射抗毒素30 00050 000U。 8開放性骨折本身的主要潛在危險為感染。重度開放性骨折還涉及肢體能否保留的問題。預(yù)防感染主要依靠徹底的清創(chuàng)，同時應(yīng)盡早使用抗生素預(yù)防感染，選用廣譜抗生素。術(shù)后嚴密觀察患肢的血循環(huán)和有無感染發(fā)生。如有感染需及早引流。第二節(jié) 下肢骨折一、股骨頸骨折股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見的骨折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴重危害老年人生活質(zhì)量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因素，?？蓪?dǎo)致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部疼痛。 (2)髖關(guān)節(jié)主動活動受限。 (3)除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明顯受限。 2體征 (1)患者髖部輕度屈曲、內(nèi)收位。 (2)下肢45。60。外旋、短縮畸形。 (3)髖關(guān)節(jié)被動活動感覺疼痛。 (4)腹股溝中點壓痛。 (5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。 (6)下肢縱向叩擊痛陽性。 3輔助檢查髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無骨質(zhì)疏松。按骨折線移位程度(Garden分類)可分為： (1)不完全骨折，外展嵌頓型。 (2)無移位的完全骨折。 (3)部分移位的完全骨折。 (4)完全移位的完全骨折。 如早期X線片陰性，而臨床癥狀明顯，懷疑有骨折可能，應(yīng)臥床休息，穿防旋鞋制動，相隔23周后再次攝片，以排除骨折。 【治療原則】 1無移位(Garden工、)或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條件允許，可行簡單內(nèi)固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便于護理，減少并發(fā)癥。如無條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。 2有移位(Garden、)骨折 明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀況，除外手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、內(nèi)科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度和經(jīng)濟情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)驗與條件，選擇F列手術(shù)： (1)閉合復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘內(nèi)固定。 (2)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：多根據(jù)患者生理年齡、體質(zhì)、活動度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選擇。 3年齡過大、體力較差、伴有嚴重的內(nèi)科疾病而不宜采用手術(shù)治療或患者與家屬拒絕進一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時患者取半臥位，加強護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已有移位，則不可能通過牽引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐或輪椅活動。 4兒童和青少年股骨頸骨折骨骼牽引、閉合復(fù)位、細圓針或螺紋釘內(nèi)固定，應(yīng)推遲開始負重時間。二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發(fā)生，但常可引起髖內(nèi)翻畸形。 【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者。患髖直接暴力外傷史。 【診斷】 1癥狀 (1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。 (2)髖關(guān)節(jié)活動受限。 (3)不能站立、行走。 2體征 (1)患髖腫脹，局部皮下淤血。 (2)下肢90。外旋、短縮畸形。 (3)髖部前方壓痛。 (4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。 (5)下肢傳導(dǎo)叩痛。 3輔助檢查對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類： 工型骨折：指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。 (1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定性骨折。 (2)骨折復(fù)位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定接觸，屬穩(wěn)定性骨折。 (3)骨折復(fù)位后，骨折端股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。 (4)粉碎骨折，復(fù)位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。 型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。 【治療原則】恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。 1穩(wěn)定性骨折可行保守治療，多為骨牽引，但患者可因長期臥床引起其他并發(fā)癥，所以如果條件允許，建議手術(shù)內(nèi)固定。固定方法有動力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后可早期不負重活動。 2不穩(wěn)定性骨折由于小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受損，內(nèi)側(cè)支柱穩(wěn)定性減弱，復(fù)位后有明顯髖內(nèi)翻傾向，多采用手術(shù)內(nèi)固定，固定方法有Gamina釘、角形接骨板、動力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后宜早期活動，防止并發(fā)癥發(fā)生。第四節(jié)脊柱骨折 一、頸椎骨折 【概述】有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能。 【頸椎骨折分類】 1按損傷節(jié)段 (1)寰樞椎骨折脫位 (2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折) (3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折) (4)C3C7椎體骨折 2按損傷部位 (1)單純椎體壓縮骨折 (2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位 (3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位 (4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷) 3按穩(wěn)定程度 (1)穩(wěn)定性頸椎損傷 1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過13，后縱韌帶無損傷。 2)椎體前緣撕脫骨折 3)單純椎板骨折 4)單純棘突骨折 5)無移位的側(cè)塊骨折 6)單純橫突骨折 (2)不穩(wěn)定性頸椎損傷 1)頸椎屈曲壓縮型骨折 2)淚滴樣骨折 3)頸椎前脫位 4)頸椎爆裂骨折 5)頸椎后脫位 【臨床表現(xiàn)】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。 肢體感覺運動障礙： 上頸髓(C1C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓?？砂橛行难馨Y狀。 中頸髓(C5C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。 下頸髓(C8T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手。 【診斷】根據(jù)嚴重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。 X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。 【治療】 1現(xiàn)場急救 2支持治療首先對患者的生命體征進行評估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。 3保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。 4手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。 內(nèi)固定的指征是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術(shù)人路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。第十四章腰椎疾病第一節(jié)腰椎問盤突出癥 【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎問盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。 【臨床表現(xiàn)】 1腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。疼痛具有以下特點： 放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、L4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。 一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 2脊柱側(cè)凸畸形 主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。例如，髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎曲，如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。 3脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。 4腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。 5直腿抬高試驗陽性 由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。 6神經(jīng)系統(tǒng)檢查 L4、L5突出(L4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；L4、L5突出(L5神經(jīng)根受壓)時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸踇及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控、濕褲尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部分癱瘓。 【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位片。常有脊柱側(cè)凸，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。x線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓造影、CT掃描和MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。 【診斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床癥狀或體征即可做出正確的診斷。主要的癥狀和體征是： (1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性； (2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛； (3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。 X線片可排除其他骨性病變。 【鑒別診斷】 1腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁15cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。 2腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。 3腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇烈，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特診斷價值。 4椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 5脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進行性疾患，無問歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。 【治療】 1非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和按摩，?？删徑饣蛑斡?。 2手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證： (1)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重，影響工作和生活者。 (2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎問盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。 (3)中央型腰椎問盤突出有大小便功能障礙者。 (4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者。 可根據(jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體穩(wěn)定性破壞較大，宜同時行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)。第二節(jié)腰椎椎管狹窄癥 【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀。 【診斷】 1典型表現(xiàn) (1)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。 (2)多年的腰背痛，逐漸發(fā)展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時加重，前傾坐位、蹲位時減輕。 (3)間歇性跛行。 (4)患者主觀癥狀重、客觀體征少。 2查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。 3檢查 (1)X線平片：見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。x線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完全梗阻。 (2)CT、MRI掃描：CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。 診斷步驟 1初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下肢癥狀。 2確定診斷根據(jù)臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷。 【臨床分類】 1976年Willis和：McIVOI將椎管狹窄癥分為三類：中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及椎間孔狹窄。此分類簡單明了，臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法不能包括所有腰椎椎管狹窄癥的病理特點，不能提示狹窄的程度及手術(shù)減壓范圍。 Arnol di等根據(jù)腰椎椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰椎椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄癥，包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育不全性椎管狹窄癥。第二類為繼發(fā)性椎管狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫或狹部不連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管狹窄癥以及其他代謝和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管而定。同時也適用于脊柱其他部位的病變。這種分類方法詳細反映了腰椎管狹窄的病理生理特點，全面分析可能發(fā)生腰椎管狹窄的病因，為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。 1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點、內(nèi)容物、病理生理及手術(shù)減壓的不同需要，將神經(jīng)根管狹窄分為三類：神經(jīng)入口狹窄：此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方；中間區(qū)狹窄：位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方；神經(jīng)出口狹窄：位于椎間孔圍繞的區(qū)域。此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對確定手術(shù)減壓目的、減少對脊柱的損傷、保持脊柱的穩(wěn)定性有其極大的臨床意義。 【治療】 1非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。 腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。 2手術(shù)治療 (1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目的是減輕癥狀而非治愈。 (2)手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。 (3)植骨融合問題：下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)： 1)伴退行性變性椎體滑脫。 2)伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時行融合術(shù)，取決于4個方面：彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險；彎曲是否進展，若有進展就有融合的指征；是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則表明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定；側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴大減壓需考慮融合術(shù)。 3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴大側(cè)隱窩和中央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50會導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。 4)小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除50會引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。 (4)脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時間。適應(yīng)證為： 1)穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。 2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。 3)復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。 4)動力位X線片示，椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10。 內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和患者的實際情況靈活應(yīng)用。 總之，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。第二十一章化膿性骨髓炎 化膿性骨髓炎是化膿性細菌所引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。感染途徑有三種：細菌從身體其他感染灶經(jīng)血行到達骨組織；細菌從傷口侵人骨組織；從鄰近軟組織直接蔓延而來。一、急性血源性骨髓炎 【概述】本病的致病菌多來自癤、癰等病灶，在長骨干骺端形成骨膿腫。病變繼續(xù)擴大，突破骨皮質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到達骨膜下。其病理特點為骨質(zhì)破壞、骨壞死和反應(yīng)性新骨形成同時存在。 【診斷】 1本病常見于315歲少年兒童和體質(zhì)虛弱的人。脛骨和股骨發(fā)病率最高。 2全身表現(xiàn)起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無力、寒戰(zhàn)、體溫急劇上升，可達39以上，脈搏加速等。 3局部表現(xiàn) 早期在局部有腫脹、疼痛及壓痛；當(dāng)形成骨膜下膿腫后，腫脹及疼痛加重。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓痛及腫脹更重，皮膚紅、熱，可有波動。膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼痛減輕。 4實驗室檢查 白細胞計數(shù)和中性白細胞計數(shù)增高，血沉增速，膿細胞細菌培養(yǎng)陽性，早期血培養(yǎng)也多為陽性。 5X線檢查早期無骨質(zhì)改變，僅見周圍軟組織腫脹。一般在發(fā)病2周后才出現(xiàn)干骺端模糊、輕度骨膜反應(yīng)等。3周后出現(xiàn)骨膜增厚，以后出現(xiàn)骨破壞、死骨和新生骨。放射性核素對急性骨髓炎是一種很敏感而特異的檢查(準確率近90)；CT對骨盆、足部的骨髓炎診斷有價值；MRI雖能早期診斷骨髓炎，但由于其價格昂貴對患兒還需進行一般性麻醉、鎮(zhèn)靜，因此為非常規(guī)使用方法。 【治療】早期診斷和早期治療是成功的關(guān)鍵。 1全身治療 (1)抗生素的應(yīng)用：首先選用對葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日內(nèi)無明顯療效，則應(yīng)及時調(diào)整抗生素。盡快根據(jù)培養(yǎng)出的致病菌種，找出敏感抗生素。對危重患者采用靜脈或肌肉注射，病情穩(wěn)定后改為口服。連續(xù)用藥要超過34周。停用抗生素要具備下述條件：體溫正常一周以上；局部癥狀、體征消失；白細胞計數(shù)及分類均正常；在X線片上看到修復(fù)現(xiàn)象。 若停藥過早，雖然全身情況好轉(zhuǎn)，但急性炎癥仍可能復(fù)發(fā)或局部病變繼續(xù)發(fā)展而轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。 (2)加強支持療法及對癥治療：輸液可以糾正脫水、維持水及電解質(zhì)平衡，預(yù)防酸中毒。此外，要注意休息、增加營養(yǎng)，必要時少量多次重復(fù)輸新鮮血。根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛及退熱藥物。 2局部治療在抗生素應(yīng)用1224小時后，早期處理局部病變。 (1)局部減壓，切開引流：是常用而且有效的治療方法，早期切開引流，排出膿液，減少毒素吸收，可減少發(fā)生敗血癥的機會。 (2)患肢抬高及制動：應(yīng)用石膏、夾板或牽引，可使患肢休息及抬高，減少擴散，減輕肌肉痙攣與疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎 【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治療不及時或不徹底發(fā)展而來。少數(shù)病例是由開放性骨折、戰(zhàn)傷繼發(fā)感染或由于致病菌毒力較低、患者抵抗力較強而致。后者病變范圍多較局限。 【診斷】 1病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或開放性骨折病史。 2臨床表現(xiàn)炎癥靜止期可無全身癥狀，發(fā)作時則出現(xiàn)；患者消瘦、貧血，呈慢性病容；持續(xù)或間斷低熱、局部腫痛；可有經(jīng)久不愈或時愈時發(fā)的竇道。竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，皮膚色暗、薄而易破或形成潰瘍。出現(xiàn)在關(guān)節(jié)附近，則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。 3X線檢查 (1)平片：可見骨質(zhì)增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規(guī)則骨腔和大小不等的密度增高的死骨。 (2)竇道造影：可進一步了解竇道與骨腔及死骨的關(guān)系。 【治療】慢性骨髓炎的治療原則是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留異物、切除硬化瘢痕及竇道。手術(shù)前作膿液培養(yǎng)，找出致病菌及敏感抗生素，以便手術(shù)前后應(yīng)用。 l病灶清除術(shù)骨腔較淺時，直接縫合傷口。有皮膚缺損時，可行皮瓣移植。若骨腔較大，可選用下述方法解決：碟形手術(shù)；帶蒂肌瓣填充術(shù)；灌洗療法；骨腔植骨術(shù)；慶大霉素珠鏈植入。 2病灶切除術(shù)對不重要部位如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大轉(zhuǎn)子、橈骨小頭、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可將病變部位大塊切除，不影響功能，療效也較好。 3截肢術(shù)應(yīng)用極少。其指征為：長期不愈的竇道伴有皮膚癌變者；破壞廣泛，肢體功能喪失者；嚴重感染不能控制，必須截肢才能保存生命者。 【概述】 由化膿性細菌所引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。致病菌多為金黃色葡萄球菌。血行性感染較多見。常依據(jù)細菌對關(guān)節(jié)的侵襲及關(guān)節(jié)的反應(yīng)，滲出情況將化膿性關(guān)節(jié)炎分為三個病理階段：早期為漿液性滲出期，表現(xiàn)為滑膜充血、水