（醫(yī)學課件）自發(fā)性氣胸學習

1 自發(fā)性氣胸的臨床治療指南BTS 英國胸科協(xié)會 2010版 2 1 氣胸分類2 氣胸量評估3 PSP SSP治療原則穿刺抽氣和閉式引流4 特殊類型氣胸 3 4 瘦高男性青壯年 20 40歲 吸煙 5 6 7 1 氣胸分類2 氣胸量評估3 PSP SSP治療原則穿刺抽氣和閉式引流4 特殊類型氣胸 8 病情評估 臨床癥狀程度 氣胸量氣胸量與臨床癥狀不相符繼發(fā)性比原發(fā)性更嚴重 與氣胸量不成比CT 最佳手段 9 氣胸量評估 B肺門水平胸壁到肺外側(cè)緣距離1cm 25 2cm 50 A 肺尖氣胸線到胸腔頂部適用于局限性肺尖氣胸 少量 大量 10 11 1 氣胸分類2 氣胸量評估3 PSP SSP治療原則穿刺抽氣和閉式引流4 特殊類型氣胸 12 13 自發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸或血流動力學不穩(wěn)定 行胸腔閉式引流術(shù) 年齡 50 大量吸煙史檢查或X線有無提示潛在肺部疾病 原發(fā)性自發(fā)性氣胸 繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 2cm和 或呼吸困難 2cm或呼吸困難 否 是 16 18G穿刺針抽氣 2 5L 是 成功 2cm且呼吸困難改善 可出院觀察 門診隨訪2 4周 是 否 1 2cm 成功 1cm 胸腔閉式引流8 14Fr 高流量吸氧 觀察24小時 一些大量氣胸但癥狀輕的患者 可能適合保守治療 是 是 否 否 16 18G穿刺針抽氣 2 5L 是 否 否 是 自發(fā)性氣胸處理流程圖 不包括液氣胸 張力性氣胸 臨床癥狀程度 氣胸量 14 有無呼吸困難氣胸量 2cm1 2cm 1cm原發(fā)性 繼發(fā)性 15 1 氣胸分類2 氣胸量評估3 PSP SSP治療原則穿刺抽氣和閉式引流4 特殊類型氣胸 16 穿刺抽氣 16 18G穿刺針抽氣 2 5L 1000ml 次 17 是不是張力性 哪一側(cè) 破口形成單向活瓣 吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內(nèi) 而呼氣時活瓣關(guān)閉 不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出 壓力不斷升高 導致呼吸周期大多時候胸膜腔壓力高于大氣壓 因此 靜脈回流受損 心輸出量減少 形成低氧血癥和血液動力學障礙的典型特征 病情迅速 低血壓 心動過速 血氧飽和度下降 心輸出量下降 胸廓膨脹 心臟驟停 試穿哪一側(cè) 氣管偏移 患側(cè)過度飽滿 呼吸幅度減少和叩診過清音 鼓音 18 診斷 臨床表現(xiàn) 鎖骨中線第二肋間試穿 高壓氣體沒有引流包用你能夠找到的最粗針頭綁一無菌手套的小指 遠端剪開一小口 不麻醉 直接從鎖骨中線第二肋間刺入胸腔緩解病情后再做進一步引流家屬同意 19 留針3分鐘 如壓力很快回升 則提示為張力性氣胸可以用50 100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣粗針頭 粗注射針頭 在其尾部扎上橡皮指套 指套末端剪一弧形裂縫 使成簡單的單向活瓣 穿刺針留置于胸腔內(nèi) 針尖入胸腔l 2cm 用膠布固定于胸壁皮膚 然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院 調(diào)節(jié)流速 20 21 氣胸分類氣胸量評估PSP SPS治療原則穿刺抽氣和閉式引流特殊類型氣胸 22 胸腔閉式引流示意圖 23 一次性水封瓶 24 原理 應用水封瓶虹吸作用使胸膜腔內(nèi)的氣體或液體及時引流排出 虹吸作用 由于壓強差在起作用 當彎管兩側(cè)中同一液面的壓強不同時 管中的液體就會向著壓強較小的一側(cè)流動 25 平靜呼吸壓力吸氣 0 8 1 0kpa 8 10cmH2O 呼氣 0 3 0 5kpa 3 5cmH2O 深呼吸 6kpa 3kpa 60 30cmH2O 呼氣時形成正壓 排氣排液 吸氣時形成負壓 會產(chǎn)生水柱倒吸一段距離 胸膜腔有關(guān)知識 胸膜腔內(nèi)負壓不僅作用于肺 牽引其擴張 也作用于胸腔內(nèi)其它器官 特別是壁薄而可擴張性大的腔靜脈和胸導管等 影響靜脈血和淋巴液的回流 26 水封瓶裝置單瓶雙瓶三瓶 27 單甁 三瓶 雙瓶 28 29 30 裝無菌生理鹽水 裝水漏斗 31 連接管 短管加水 接引流管 接負壓器 32 調(diào)壓瓶中必須始終有水泡產(chǎn)生方表示為具有功能并處于工作狀態(tài) 33 部位 患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間 或腋前線第4 5肋間 局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當部位 留入胸腔的長度 一般不超過4 5cm高度 水封瓶液面應放在低于引流管胸腔出口平面 60cm 以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔深呼吸 60 30cmH2O 胸腔閉式引流術(shù) 34 一個無菌引流瓶 內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水 長管應在水面下3 4cm 且保持直立另一端與病人的胸腔引流管相連短管作為空氣通路 35 各銜接處均要求密封引流管固定搬運病人前 先用兩把止血鉗雙重夾住引流管 將引流瓶可放在病床上以利搬運 搬運后 先把引流瓶放于低于胸腔的位置 再松止血鉗 雙重夾閉 36 發(fā)生意外 及時處理 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管 用手將其折疊后捏緊 勿使漏氣 立即更換新的無菌引流裝置 鼓勵病人咳嗽和深呼吸 排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體 引流管脫落應及時用手指捏壓傷口脫出一段的引流管不可插入胸膜腔內(nèi) 以免造成污染或損傷 37 Arrow管 優(yōu)點 1管徑細 置管無須手術(shù)切開 組織創(chuàng)傷輕微 2頭部圓滑柔軟 對局部刺激小 3不易引起感染 4柔軟有彈性 不易壓癟 感舒適 不引起疼痛 5可控制引流速度 避免復張性肺水腫 6創(chuàng)口貼或敷料可固定 挾帶方便 不易脫出 7不易引起皮下氣腫 有利于患者自我護理 缺點 管徑細 粘稠的分泌物易阻塞導管 38 自發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸或血流動力學不穩(wěn)定 行胸腔閉式引流術(shù) 年齡 50 大量吸煙史檢查或X線有無提示潛在肺部疾病 原發(fā)性自發(fā)性氣胸 繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 2cm和 或呼吸困難 2cm或呼吸困難 否 是 16 18G穿刺針抽氣 2 5L 是 成功 2cm且呼吸困難改善 可出院觀察 門診隨訪2 4周 是 否 1 2cm 成功 1cm 胸腔閉式引流8 14Fr 高流量吸氧 觀察24小時 一些大量氣胸但癥狀輕的患者 可能適合保守治療 是 是 否 否 16 18G穿刺針抽氣 2 5L 是 否 否 是 自發(fā)性氣胸處理流程圖 不包括液氣胸 張力性氣胸 臨床癥狀程度 氣胸量 8 14Frarrow管 5F 16G 39 氣胸分類氣胸量評估PSP SPS治療原則氣胸穿刺抽氣和閉式引流特殊類型氣胸 40 總的治療原則 氣胸量決定了吸收速度 提示積極干預 D 研究顯示 50歲 慢性肺部疾病患者吸收成功率低 這些老年患者并沒有意識到潛在的肺部疾病 2003年SSP指南流程圖中納入了年齡標準 并納入新的流程圖 圖2 作為考慮SSP的一個提示 制定方案的重要標準 明顯的呼吸困難和氣胸量 自發(fā)性氣胸自行吸收可能需要6周 如果持續(xù)漏氣 時間更長 41 總的治療原則 如有明顯呼吸困難 無論氣胸大小 應該進行積極干預 A 張力性或雙側(cè)氣胸患者需要胸腔閉式引流術(shù) 并應住院 D 沒有明顯呼吸困難的少量PSP 首選觀察 考慮出院 早期門診復查 B 無明顯癥狀的大量PSP 可能單純觀察 A 42 穿刺針抽氣 胸腔置管如何選擇 14 16G穿刺針幾乎和20號以上胸管治療效果相當可以反復穿刺穿刺失敗可以考慮使用小于14號胸管置入排氣 不推薦使用大口徑胸管 43 Suction負壓吸引 負壓吸引不常規(guī)使用 B 有復張性肺水腫的風險 必需謹慎 B 負壓吸引通常是因為持續(xù)漏氣 伴或不伴不完全肺復張 建議最佳負壓吸力10 20cmH2O置入胸管后過早負壓吸引可能導致復張性肺水腫 尤其是已經(jīng)發(fā)生好幾天的原發(fā)性自發(fā)性氣胸 肺水腫臨床表現(xiàn)為 置入胸管后出現(xiàn)咳嗽 呼吸困難 胸悶 年輕 大量氣胸的PSP患者更高 有時對側(cè)肺水腫明顯 44 Specialistreferral?？浦委?24h內(nèi)轉(zhuǎn)診到呼吸內(nèi)科 C ?？漆t(yī)療和專科護理 D 45 Surgicalemphysema皮下氣腫 胸腔引流常見并發(fā)癥 一般只是外觀上 幾天后自然消退 胸管錯位 彎折 阻塞或夾緊 大量漏氣和相對小口徑胸管之間的不平衡 大多保守治療偶爾出現(xiàn)急性氣道梗阻或壓迫肺部 導致呼吸衰竭 這種情況下 可考慮氣管切開 皮膚切開減壓和大口徑胸管置入 46 SSP繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的治療 應住院至少24h 接受氧療 D 大部分患者需要置入小口徑胸管 B 所有患者需要盡早安排胸外科醫(yī)生 D 持續(xù)漏氣患者應48h內(nèi)與胸外科醫(yī)生討論方案 B 因為基礎肺部疾病 SSP患者耐受比PSP差 漏氣不太可能自行好轉(zhuǎn) 穿刺抽氣不太可能成功大多數(shù)需要積極干預 氧療是需要的 但要警惕二氧化碳潴留 少量氣胸無癥狀者可以考慮穿刺抽氣 否則 建議胸管置入 47 不適合手術(shù)的SSP胸膜粘連術(shù)可用于不能動手術(shù)的病人 D SSP可考慮用閉式引流門診治療 D 這些患者持續(xù)漏氣的風險更高 但可能由于基礎肺部疾病嚴重 不適合手術(shù)治療 或不愿意手術(shù) 48 出院和隨訪 應交代患者 如果癥狀反復 要回醫(yī)院 D 所有患者應呼吸內(nèi)科隨訪 直到氣胸完全吸收 D 確保氣胸吸收 為基礎疾病制定最佳護理 告知解釋復發(fā)風險以及未來可能需要手術(shù)治療 強調(diào)生活中注意事項 如吸煙和坐飛機 2 4周后復查胸片監(jiān)測吸收情況 那些出院前成功肺復張的患者也需要早復查 因為復發(fā)也可能相對早 建議氣胸完全吸收前 避免劇烈運動和身體接觸 理論上一旦所有癥狀好轉(zhuǎn) 可回歸工作和恢復正常體育活動 49 出院和隨訪 應避免坐飛機 直到完全吸收 C 雖然沒有證據(jù)表明 坐飛機本身促使氣胸復發(fā) 但在飛行中復發(fā)的后果可能很嚴重 許多商業(yè)航空公司以前建議 坐飛機與氣胸發(fā)生需間隔六周 完全吸收后需1周 對于空中旅行 BTS指南強調(diào) 氣胸1年后復發(fā)風險才顯著下降 沒有進行外科修復手術(shù)的情況下 SSP患者尤其注意延遲航空旅行 以減少復發(fā)風險 應永久避免潛水 除非行雙側(cè)胸膜切除術(shù) 且術(shù)后肺功能和胸部CT正常 C 氣胸后應永久避免潛水 除非行雙側(cè)胸膜切除術(shù) 吸煙提高復發(fā)風險 所以應建議戒煙 50 MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化學性胸膜固定術(shù) 胸膜粘連術(shù) 包括內(nèi)科外科方式 胸膜粘連術(shù)能控制難治性或復發(fā)性氣胸 A 但由于手術(shù)更有效 它應該只用于病人不愿或無法手術(shù) B 胸膜粘連術(shù)應由呼吸科?？七M行 C 硬化劑注入胸腔 產(chǎn)生無菌性胸膜炎 使臟層壁層胸膜粘連 可通過胸管注入 胸腔鏡 VATS 或開胸手術(shù) 但往往沒有明確的指南在絕大多數(shù)情況下 預防氣胸復發(fā)應進行開胸手術(shù)或胸腔鏡 因為外科胸膜粘連術(shù) 開胸或胸腔鏡 復發(fā)率遠低低于單純使用化學粘連劑行胸膜固定術(shù)四環(huán)素是推薦的一線硬化劑 但由于生產(chǎn)過程 四環(huán)素越來越難獲得 米諾環(huán)素 二甲胺四環(huán)素 和多西環(huán)素在動物模型中也被證明是合理的替代 氣胸復發(fā)率是評價預防技術(shù)的主要指標 51 MEDICALCHEMICALPLEURODESIS化學性胸膜固定術(shù) 胸膜粘連術(shù) 包括內(nèi)外科方式 胸腔注射四環(huán)素的劑量Almind發(fā)現(xiàn) 經(jīng)胸管注射500mg四環(huán)素比單純引流復發(fā)率減少 但沒有顯著性 退伍軍人管理局的研究發(fā)現(xiàn) 使用1500mg四環(huán)素 復發(fā)率顯著降低 因此 將1500mg四環(huán)素作為標準劑量 在足夠鎮(zhèn)痛情況下 發(fā)現(xiàn)1500mg四環(huán)素組疼痛更頻繁 500mg組沒有增加疼痛 可通過胸腔內(nèi)局部麻醉實現(xiàn)足夠鎮(zhèn)痛 更大劑量 250mg 25ml的1 利多卡因 比標準劑量 200mg 20ml的1 利多卡因 顯著有效 無痛率從10 增加到70 沒有明顯毒性 滑石粉是四環(huán)素的有效替代 大多數(shù)試驗使用胸腔鏡或開胸 胸膜粘連術(shù)作為外科手術(shù)的退一步選擇 52 REFERRALTOTHORACICSURGEONS胸外科手術(shù) 持續(xù)漏氣 肺無法復張的患者建議3 5天內(nèi)行外科手術(shù) C 手術(shù)干預時機 過去提倡5天 但這個決定是隨意的 Chee等人的研究顯示 100 的原發(fā)性自發(fā)性氣胸持續(xù)漏氣超過7天 閉式引流治療14天好轉(zhuǎn) 79 的繼發(fā)性氣胸持續(xù)漏氣 治療14天好轉(zhuǎn) 兩組死亡率沒有差異 然而 手術(shù)治療后發(fā)病率低 術(shù)后復發(fā)率低 提倡3天內(nèi)手術(shù)治療 但沒有證據(jù)表明PSP患者必須5天內(nèi)干預 每個案例應該單獨評估 手術(shù)適應癥如下 同側(cè)復發(fā)性氣胸首次對側(cè)復發(fā)性氣胸雙側(cè)自發(fā)性氣胸胸管引流后持續(xù)漏氣5 7天或肺復張失敗自發(fā)性血胸職業(yè)風險 如 飛行員 潛水員 妊娠 53 手術(shù)方式 開胸還是胸腔鏡 對于難治性或復發(fā)性氣胸 開胸和胸膜部分切除術(shù)仍是復發(fā)率最低的 大約1 A 胸腔鏡下胸膜部分切除術(shù) 胸膜磨損更耐受 復發(fā)率相對較高 約5 A 外科修復有兩個主要目標第一 切除胸膜肺大泡 消除肺氣腫樣改變 修補臟層胸膜破口 第二 胸膜粘連 預防復發(fā)的一種方法 54 手術(shù)方式 開胸還是胸腔鏡 開胸 通過粘合劑促進臟層胸膜和胸壁之間的粘連 通過直接燒灼 結(jié)扎或縫合相關(guān)水泡 封閉臟層胸膜破口 也被認為是重要的 可進行壁胸膜切除術(shù) 切除 結(jié)扎肺大泡和胸膜磨損 比胸腔鏡更容易呈現(xiàn)臟胸膜 開胸復發(fā)率低 大約1 但出血量多 術(shù)后疼痛明顯 住院時間長 VATS經(jīng)濟總成本低 包括術(shù)后住院時間短 術(shù)后疼痛和改善術(shù)后肺氣體交換 最近的結(jié)論是 VATS胸膜切除術(shù)與開放胸膜切除術(shù)有一定可比性 減少住院時間 鎮(zhèn)痛需求和術(shù)后肺功能障礙 顯然這需要權(quán)衡微創(chuàng)和輕微增加復發(fā)率之間的利弊 55 Surgicalchemicalpleurodesis外科手術(shù)化學胸膜粘連術(shù) 外科化學胸膜粘連術(shù)最好使用5g無菌滑石粉 這個方法并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征和膿腫是罕見的 A 隨著VATS修復氣胸和預防復發(fā)的推廣 外科化學胸膜粘連術(shù)的使用顯著下降 滑石粉比四環(huán)素可取 四環(huán)素現(xiàn)在減少應用 復發(fā)率更高 滑石粉控制惡性胸腔積液 在系統(tǒng)回顧的基礎上 VATS下使用5g滑石粉達到87 的成功率 使用滑石粉后出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征 可能與滑石粉顆粒的大小有關(guān) 使用分級滑石粉不太可能出現(xiàn) 如果正確消毒滑石粉 膿腫的發(fā)生率非常低 滑石粉末和滑石泥漿似乎沒有有區(qū)別 VATS手術(shù)的成功和耐受好導致更少使用外科化學胸膜粘連術(shù) 不愿或不適合VATS的患者 通過胸管注入滑石粉是更佳選擇 56 PNEUMOTHORAXANDPREGNANCY妊娠期氣胸 妊娠期氣胸更容易復發(fā) 對母親和胎兒構(gòu)成威脅 需要和呼吸內(nèi)科 產(chǎn)科和胸外科醫(yī)生密切合作 C 妊娠期和分娩期復發(fā)風險增加 給母親和胎兒帶來潛在風險 以前有長產(chǎn)程時胸管引流 產(chǎn)時開胸術(shù) 引產(chǎn)或剖腹產(chǎn) 微創(chuàng) 觀察和抽氣 在妊娠期通常有效 臨預產(chǎn)期擇期協(xié)助分娩 C 最近文獻綜述建議使用更現(xiàn)代的保守治療 預后好 如果孕婦沒有氣喘 沒有胎兒窘迫 少量氣胸 2cm 可以先觀察 否則 可穿刺抽氣 持續(xù)漏氣可置入胸管 自發(fā)分娩或剖腹產(chǎn) 兩者都與氣胸復發(fā)風險增加有關(guān) 最安全的方法通常是臨預產(chǎn)期擇期協(xié)助分娩 產(chǎn)鉗或吸罐提取 使用硬膜外麻醉 如果出于產(chǎn)科考慮 剖腹產(chǎn)不可避免 那么脊髓麻醉比全身麻醉更好 分娩后應考慮VATS手術(shù)修復 D 因以后妊娠期有復發(fā)風險 恢復期后應考慮VATS手術(shù) 已經(jīng)有報道 VATS術(shù)后 成功懷孕自己分娩 沒有氣胸復發(fā) 57 月經(jīng)性氣胸 月經(jīng)性氣胸難以診斷 C 年輕女性月經(jīng)來潮前后72h內(nèi) 典型的胸痛 呼吸困難 咯血癥狀相對罕見 大多數(shù)沒有報告 通常是右側(cè) 月經(jīng)周期有高度復發(fā)傾向 子宮內(nèi)膜異位到胸膜 胸腔鏡檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胸膜橫膈面缺陷 也出現(xiàn)在臟胸膜表面 接受常規(guī)手術(shù)治療復發(fā)性氣胸的女性中 月經(jīng)性氣胸診斷高達25 因此 不易診斷得 子宮內(nèi)膜異位可影響任何器官系統(tǒng)和組織 最常見于胸腔 所謂胸膜子宮內(nèi)膜異位癥綜合癥 TES 包括月經(jīng)性氣胸 月經(jīng)性血胸 月經(jīng)性咯血和肺結(jié)節(jié) 紫色或棕色 最被廣泛接受的理論是 吸入空氣從腹部和生殖道來 通過橫隔 但子宮內(nèi)膜沉積在臟胸膜表面 侵蝕胸膜提示可能是另一種機制 58 月經(jīng)性氣胸 手術(shù)和激素聯(lián)合治療 需要胸外科和婦科醫(yī)生合作 D 在過去 經(jīng)腹全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù) 胸外科技術(shù)多樣化 包括胸腔鏡下橫隔膜切除或折疊窗口 插入網(wǎng)狀或補丁到窗口 電凝異位子宮內(nèi)膜和沉積 手術(shù)多樣性反映了僅僅手術(shù)普遍成功率不高 復發(fā)率高達30 當手術(shù)結(jié)合促性腺激素類似物閉經(jīng) 4年隨訪沒有復發(fā) 59 PNEUMOTHORAXANDAIDS艾滋病合并氣胸 氣胸合并HIV感染 除了治療HIV和肺囊蟲肺炎 需盡早胸管引流和外科專科治療 C 流行率很高的大城市 5 的艾滋病患者發(fā)生了氣胸 高達25 的自發(fā)性氣胸是艾滋病人 肺孢子菌 卡氏肺孢子蟲 PCP 感染是主要病原學因素 胸膜下肺實質(zhì)被壞死的薄壁囊腫和肺膨出取代 噴霧噴他脒 預防卡氏肺囊蟲病發(fā)病或復發(fā) 可能是獨立危險因素 全身性皮質(zhì)類固醇的使用也可能導致HIV患者并發(fā)氣胸 早期積極干預 包括胸管引流 胸膜粘連和外科手術(shù) 如胸膜切除術(shù) 觀察和簡單抽氣不夠 60 PNEUMOTHORAXANDCYSTICFIBROSIS肺囊性纖維化并發(fā)氣胸 囊性纖維化發(fā)生氣胸需要早期積極手術(shù)治療 C 肺囊性纖維化 CPF 患者 每年氣胸發(fā)病率0 64 總發(fā)病率3 4 常發(fā)生在老年患者 晚期肺部疾病 預后不良 平均存活30月 40 的病人發(fā)生對側(cè)氣胸 少量氣胸沒有癥狀 可以先觀察或抽氣 大量氣胸需要胸管引流 肺壓縮與痰液潴留有關(guān) 復張時間更長 在這段時間 其他一般治療 如適當?shù)目股刂委熓潜匾?單單胸管引流 氣胸復發(fā)率為50 胸膜切除術(shù) 胸膜磨損和胸膜粘連等干預措施 復發(fā)率相對較低 局部胸膜切除術(shù)通常是囊性纖維化患者的治療選擇 適用于復發(fā)性氣胸 成功率95 且肺功能下降少 那些不適合手術(shù) 胸管引流和負壓吸引下需要幾周時間復張的患者 胸膜粘連術(shù)是另一種選擇 6