肩關(guān)節(jié)功能重建論文(李俊).doc

肱骨近端瘤段截除、自體腓骨移植、肩關(guān)節(jié)功能重建7例療效分析江西省九江縣中醫(yī)院（332100）李 俊摘要 作者對7例肱骨近端良性腫瘤，行瘤段截除不帶蒂，自體腓骨移植肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)。術(shù)后隨訪平均5年3個月，腫瘤無復(fù)發(fā)，斷端骨愈合良好，移植的腓骨增粗，腓骨小頭外形增大到接近肱骨頭，重建的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。關(guān)鍵詞瘤段截除 自體腓骨移植 我院自1986年2月至2009年5月對7例肱骨近端良性腫瘤行瘤段截除、自體腓骨移植、肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)，隨訪見療效滿意，現(xiàn)簡要報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組7例，男5例，女2例。年齡14-46歲，平均26歲，病程4-23個月。病灶部位：肱骨頭3例，肱骨近段4例（侵及肱骨頭），瘤灶大?。?.07.0cm2.55.0cm2.04.5cm.，病損分類：孤立性骨囊腫2例，骨巨細(xì)胞瘤3例S（G0T0M0）組織學(xué)分級：級1例，級2例。軟骨細(xì)胞瘤2例S（G0T0M0），全部病例均行CT、MRI檢測及病理學(xué)確診，7例均行肱骨近端瘤段截除，截除瘤段長8.012.0cm（含肱骨頭），采用不帶蒂自體腓骨移植長12.016.0cm肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)。1.2 方法 麻醉 臂叢麻醉 手術(shù)入路 肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，依層顯露肱骨近端及肱骨頭。按肩胛帶切除術(shù)分類行型，即關(guān)節(jié)內(nèi)切除肱骨近側(cè)1。 病灶切除：保留關(guān)節(jié)囊，肩旋轉(zhuǎn)肌、三角肌止于瘤體遠(yuǎn)端2.05.0cm處，連同骨膜截斷肱骨，提起瘤段遠(yuǎn)端，從瘤體外健康組織向近端剝離至肩關(guān)節(jié)，由前內(nèi)向后外一周切開關(guān)節(jié)囊，連同骨膜切除瘤段骨，徹底止血，清洗傷口，更換手術(shù)器械，重新鋪巾。 取腓骨：術(shù)前小腿消毒鋪巾，沿腓骨外側(cè)入路按擬截取腓骨長度依層切開，截得含腓骨頭、帶骨膜和少許肌肉附著的一段腓骨，長度比截除的肱骨近段長度多3.04.0cm，創(chuàng)面徹底止血，依層關(guān)創(chuàng)。 肩關(guān)節(jié)重建：將腓骨遠(yuǎn)端插入在體（？）肱骨斷端髓腔，深約3.4.0cm，用螺絲釘或鋼絲固定，部分病例在兩骨連接處周圍置少許松質(zhì)骨。腓骨頭面向肩關(guān)節(jié)盂，重建肩周韌帶和肌肉的起止點，依層縫合，常規(guī)置管負(fù)壓引流，加壓包扎傷口?！叭恕弊质嗤夤潭绮?。術(shù)后812周攝片證實斷骨愈合后，去外固定，逐步主動和被動鍛煉肩關(guān)節(jié)功能。2 結(jié)果2.1 隨訪 隨訪時間最長7年，最短3年，平均3年7個月。2.2 療效 本組7例，定期臨床觀察及攝肩關(guān)節(jié)X線片，見植入的腓骨逐漸增粗，2年后接近肱骨干直徑，腓骨頭增大，形似肱骨頭，肩關(guān)節(jié)活動功能良好。4例患者肩關(guān)節(jié)前屈外展達(dá)180，后伸50，內(nèi)收70，內(nèi)旋70，外旋60，無疼痛，能參加體育活動。另3例患者肩關(guān)節(jié)前屈外展135175，內(nèi)收3060，后伸3040，內(nèi)旋3060，外旋2560，內(nèi)有2例患者活動時有輕微疼痛，但生活能自理，可參加體力勞動。7例患者在觀察時間內(nèi)均無腫瘤復(fù)發(fā)。3 討論3.1 手術(shù)指征3.1.1 肱骨近端破壞廣泛的良性腫瘤和復(fù)發(fā)性廣泛破壞的瘤樣病變；3.1.2 肱骨近端腫瘤浸潤破壞肱骨頭、關(guān)節(jié)軟骨、而肩胛盂尚好者；3.13 肱骨近端早期惡心腫瘤，軟組織無明顯侵犯者。本組2例系骨囊腫，3例系骨巨細(xì)胞瘤，2例系骨軟骨母細(xì)胞瘤，均是良性腫瘤，符合上述手術(shù)指征。3.2 術(shù)式優(yōu)劣評估 骨巨細(xì)胞瘤級級為良性腫瘤，常采用的術(shù)式是刮除植骨術(shù)，此術(shù)式雖簡便易行但易復(fù)發(fā)，少數(shù)會惡變。Jaffe報告骨巨細(xì)胞瘤級者刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為40，級者刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為602。目前還沒有很有效的手段可以確定哪一例良性骨巨細(xì)胞瘤病人會發(fā)生惡變。因此許多學(xué)者認(rèn)為對骨巨細(xì)胞瘤病人必須徹底切除病灶，直至正常組織。對于肱骨近側(cè)骨軟骨母細(xì)胞瘤若采用搔刮術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1535。孤立性骨囊腫若采用搔刮術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為35501。 鑒于上述，我們采用肩胛帶切除術(shù)的型術(shù)式即關(guān)節(jié)內(nèi)切除除肱骨近側(cè)術(shù)式，此系根治性的切除術(shù)式?，F(xiàn)在的問題是在距離瘤灶以遠(yuǎn)2.05.0cm剔除肱骨近端，手術(shù)的結(jié)果勢必造成大段肱骨缺損和肩關(guān)節(jié)功能障礙。為了解決這一難點，可采用人工關(guān)節(jié)置換，異體骨關(guān)節(jié)移植，瘤段關(guān)節(jié)截除滅活再植等治療方法，這些方法可以解決骨的連續(xù)性并重建有一定功能的肩關(guān)節(jié)，但也有一定的弊端。人工假體材料昂貴，后期可發(fā)生松動，尤其是金屬假體可銹蝕或折斷，且使用壽命不長，約7-8年需要更換新的假體。異體骨關(guān)節(jié)移植的缺點是異體骨關(guān)節(jié)來源困難，爬行替代需時長，且常有排異反應(yīng)。瘤段關(guān)節(jié)截除滅活再植，滅活的骨關(guān)節(jié)殼內(nèi)需充填大量骨水泥，骨的爬行替代時間長。本組采用瘤段截除自體腓骨移植，肩關(guān)節(jié)重建術(shù)，既可以解決肱骨近端骨的連續(xù)性問題，又可建立一個有功能的肩關(guān)節(jié)。3.3 游離腓骨與在體肱骨銜接的方法 游離腓骨與肱骨銜接的常用方法有二：一是在兩骨擬聯(lián)接處分別做成可嵌合的梯形，嵌緊，于肱骨外側(cè)面用鋼板螺絲釘固定；二是將自體腓骨上段的遠(yuǎn)端插入肱骨髓腔，深約3.05.0cm，鋼絲或螺絲釘固定。本組7例均采用后一方法予以固定，效果滿意。3.4 關(guān)于腓骨截取問題腓骨截取容易，常用作植骨材料。又因腓骨頭有比較寬大的關(guān)節(jié)面，因此，很適用于代替肱骨近段，重建肩關(guān)節(jié)。腓骨在小腿的主要功能是作為肌肉的附著點和構(gòu)成踝關(guān)節(jié)的一部分，在脛骨正常的情況下可以不考慮它的負(fù)重支撐作用，腓骨遠(yuǎn)端保留6.0cm以上不會發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并發(fā)癥。本組7組隨訪，無一例發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。3.5 重建的肩關(guān)節(jié)功能與植入的腓骨的命運(yùn) 肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨、關(guān)節(jié)盂與肱骨頭構(gòu)成，呈球窩狀，為多軸關(guān)節(jié)，肱骨頭在關(guān)節(jié)囊和肩周韌帶肌肉的約束下，只是在淺淺的臼面滑動，這樣既有一定的穩(wěn)定性，又有很大的靈活性，可作多方向活動。我們采用的這種術(shù)式，植入的腓骨大小雖然不如肱骨頭大，但只要小頭關(guān)節(jié)面抵向關(guān)節(jié)盂窩中央水平（注意植入的腓骨小頭不宜過高），在關(guān)節(jié)囊和肩周韌帶肌肉約束下，即可得到有良好功能的肩關(guān)節(jié)。從本組7例隨訪結(jié)果可見雖然植入的沒有血運(yùn)的腓骨長1216cm，但由于含有肌袖，移植后很快建立血運(yùn)。一般患者在34、5個月，骨斷端即可愈合，并隨著患者肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，移植的腓骨和腓骨小頭也逐漸增粗、增大，外形接近肱骨干和肱骨頭，肩關(guān)節(jié)功能也能得到較好的恢復(fù)。我們還發(fā)現(xiàn)年齡較小的患者斷骨愈合快，一般僅需