化療前的準備和評估PPT課件

1 化療前的準備和評估 參照管忠震教授及孫燕院士的腫瘤學著作部分指標有些重復或羅列請大家進一步完善主要針對腫瘤科初學者接診一個病人時怎樣更準確評價患者疾病當時狀態(tài)以便采取更為有利的治療手段 中國人民解放軍第256醫(yī)院腫瘤科房艷星初稿 2 化療前的準備和評估 一 化療前必須收集的資料1 病人的既往史和現(xiàn)病史詢問現(xiàn)病史時 應注意以下幾點 原發(fā)腫瘤和 或轉(zhuǎn)移的首發(fā)癥狀 特別注意 乏力 發(fā)熱 瘙癢 盜汗 體重下降 內(nèi)臟疼痛及骨痛 咳嗽 消化功能紊亂 局部浸潤的相應癥狀以及非特異性綜合癥等 最近3個月體重的改變 既往治療 外科手術 放療 化療 和結果 2 進行全面的體檢 臨床檢查應包括 活動能力 KPS評分 體重和身高 計算體表面積m2提供用藥劑量的依據(jù) 原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤的大小和范圍 測量所有能測量腫瘤病灶兩垂徑并記錄 不可測量腫瘤病灶也應清除記錄 全面體格檢查 特別注意對所有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的 或功能改變的器官 包闊所有可觸及的淋巴結 包括淺表 肝 脾 直腸 前列腺等 進行系統(tǒng)的臨床檢查 3 化療前的準備和評估 3 實驗室檢查應包括 1 血常規(guī)檢查血沉 血紅蛋白 白細胞分類計數(shù) 血小板等 2 骨髓檢查在所有白血病 惡性淋巴瘤和其他血液系統(tǒng)腫瘤骨髓涂片和 或活檢是必要的 對實體瘤 當外周血象不正常時 如貧血 出現(xiàn)幼稚白細胞或 包括網(wǎng)織 幼稚紅細胞 或有血小板減少都應做骨髓涂片或活檢 3 生化檢查 腎功能 尿素氮 血尿酸 肌酐 堿性磷酸酶 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 乙酰轉(zhuǎn)肽酶 肝功能 及心功能 生化 血凝 注意纖維蛋白原 腫瘤標志物檢查 4 根據(jù)需要對有疑問的臨床癥狀和體征應作進一步的實驗室檢查 4 化療前的準備和評估 4 放射檢查應包括 1 胸部X線檢查 2 對容易骨轉(zhuǎn)移的腫瘤 如骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 腎上腺癌 甲狀腺癌 前列腺癌 和所有可疑有骨轉(zhuǎn)移的骨痛病人應做骨掃描 3 懷疑或證實甲狀腺癌的病人作甲狀腺掃描圖 甲狀腺彩色超聲 4 彩超超聲波聲像圖對評價腹部腫塊的大小和范圍有助 5 CT電子計算機斷層掃描 這種放射性技術目前正迅速發(fā)展成為檢測很多轉(zhuǎn)移瘤 主要是肺 肝和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的一種精確手段 6 根據(jù)需要進行其他檢查 如淋巴造影 PET等 5 化療前的準備和評估 5 病理診斷在腫瘤診斷中 病理學診斷是最為可靠的診斷方法 是其他診斷技術所不能替代的 腫瘤病理診斷能明確病變的性質(zhì) 是否是腫瘤 判斷腫瘤的良惡性 組織學分類 惡性度分級 是制定治療方案的依據(jù)與分析療效以及判斷腫瘤的預后基礎 在開展治療前 應當想方設法取得明確的病理診斷 白血病 多發(fā)性骨髓瘤與其他各種血液系統(tǒng)惡性腫瘤必須得到血液學的確診 惡性淋巴瘤與其他各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷 在有些情況下脫落細胞學的檢查也能幫助明確診斷和指導化療藥物的選擇 對于所有病理性發(fā)現(xiàn)也應根據(jù)需要進行一些特殊檢查 6 化療前的準備和評估 6 基因與分子生物學診斷輔助意義HER 2在胃癌 乳腺癌等的意義略 EGFR PR ER等略個體化治療敬請大家完善 7 化療前的準備和評估 二 TNM分期治療前應該對患者進行準確的TNM分期 TNM分期系統(tǒng)包括 原發(fā)腫瘤的范圍 T 區(qū)域淋巴結情況 N 是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移 M 常用的分期法是國際抗癌聯(lián)盟 UICC 的TNM臨床分期 TNM分期T表示原發(fā)腫瘤 T0表示未見原發(fā)腫瘤 Tis表示原位癌 未突破器官組織基底膜 T1 T1 T2 T3 T4 表示腫瘤的大小和范圍 TX表示沒有最低限度的臨床資料判斷腫瘤大小 N表示區(qū)域淋巴結 N0表示無淋巴結轉(zhuǎn)移 N1 N2 和N3 表示淋巴結轉(zhuǎn)移程度 N4表示鄰近區(qū)域淋巴結有轉(zhuǎn)移 NX表示對區(qū)域淋巴結不能做出估計 8 化療前的準備和評估 三 機體活動狀態(tài)評價治療前對患者一般在健康狀態(tài)作出評價 一般健康狀態(tài)的一個重要指標是評價活動狀態(tài) PS 活動狀態(tài)是從患者的體力來了解一般健康狀況和對治療耐受能力的指標 國際常用的有Karnofsky活動狀態(tài)評分表 如果Karnofsky氏活動狀態(tài)評分若在40 以下 治療反應常不佳 且往往難以耐受化療反應 美國東部腫瘤協(xié)作組 ECOG 則制訂了一個較簡化的活動狀態(tài)評分表 表1 3 將患者的活動狀態(tài)分為0 5共6級 一般認為活動狀況3 4級的病人不宜進行化療 9 表1 3體力狀況評分表 ECOG評分Karnofsky KPS 評分0活動自如 能無約束地進行發(fā)病前全部活動100一切正常 無不適或病征1 體力活動受到影響 但不用臥床 并能進行較輕90能進行正常工作 有輕微病征或者坐著做的工作 如輕的家務 辦公室工作 2 不用臥床 生活亦能自理 但不能進行任何工作80勉強可進行正常活動 有一些癥狀或活動 白天過半時間仍可行走坐立 體征3 生活能部分自理 白天過半時間要臥床或坐椅70生活可自理 但不能維持正?；顒踊蚬ぷ? 完全失去活動力 完全不能自理 強迫臥床或60偶爾需要扶助 但大多數(shù)時間可自理坐椅 5 死亡50常需要人幫助或醫(yī)療護理40生活不能自理 需要特別護理和幫助30生活嚴重不能自理 須住院 但無死亡危險 20病重 需住院積極支持治療10病危 鄰近死亡0死亡 10 化療前的準備和評估 四 明確化療的適應癥和禁忌癥 1 化療的適應癥 1 造血系統(tǒng)疾病 如白血病 多發(fā)性骨髓瘤 惡性淋巴瘤等通?；熞曰煘橹饕委熓侄?且可望取得較好療效 2 化療效果較好的某些實體瘤 如絨毛膜上皮細胞癌 惡性葡萄胎 生殖細胞瘤及卵巢腫瘤等 3 實體瘤手術切除或局部放療后的輔助化療 或手術前的輔助化療 4 實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移 不適于手術切除或放療者 或?qū)嶓w瘤手術或放療后復發(fā)或播散者 可考慮姑息性化療 5 癌性體腔積液 包括胸腔 腹腔或心包腔 采用腔內(nèi)注射化療藥物 常可使積液控制或消失 6 腫瘤所致上腔靜脈壓迫 呼吸道壓迫 脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高 常先用化療以縮小體積 減輕癥狀 然后進行放療 11 化療前的準備和評估 四 明確化療的適應癥和禁忌癥 2 化療的禁忌 1 妊娠婦女應禁忌化療 生育年齡的男女 需接受化療者 應落實避孕措施 2 哺乳期婦女 需接受化療者 應終止哺乳 3 合并嚴重全身疾病 或嚴重器官功能衰竭者 4 KPS評分極差 Karnofsky KPS 評分小于40分者 通常不適宜化療 5 癌癥未獲病理學或細胞學確診者 6 各臟器及骨髓化療指標的禁忌癥 12 二 化療的計劃和實施 1 制定治療策略時需要考慮的三條主要原則 1 準確詳盡的了解患者的病情包括與病人有關的因素 如年齡 性別 營養(yǎng)狀況 活動能力 KPS評分 骨髓的儲備能力 肺 腎 肝和心臟功能 伴隨癥 藥物代謝可能出現(xiàn)的個體差異 副作用 與腫瘤有關的因素 如組織學分型 組織學亞型 分級 原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤 轉(zhuǎn)移部位 腫瘤大小 如可能 說明細胞動力學特征 滲出物的出現(xiàn) 可能導致藥物作用時間延長 13 二 化療的計劃和實施 制定治療策略時需要考慮的三條主要原則 2 明確治療的目的綜合治療是目前提高癌癥治愈率的主要方向 但并不是每一病例均有治愈機會 故應根據(jù)目前治療可達到的效果 確定不同的治療目的 如根治性化療 輔助化療 新輔助化療 姑息性化療和研究性化療 從而制定相應的策略與具體方案 3 正確 合理的制定治療計劃和方案應該根據(jù)患者的個體化特點 通過多學科的醫(yī)生充分討論協(xié)商 制定綜合治療計劃 確定使用化療后 應制定出合理 有計劃的具體治療方案 化療時必須考慮與方案中細胞毒性藥物有關的因素 如藥物選擇 劑量 途徑 安排單藥或聯(lián)合用藥 用藥的順序 可能出現(xiàn)的毒性 與其他藥物之間可能的相互作用等 14 二 化療的計劃和實施 化療方案的選擇 2 化療方案的選擇除進行臨床試驗的病例外 應選用國內(nèi)外腫瘤化療界所公認的標準治療方案 因為標準治療方案是經(jīng)過大量病例臨床試驗證實療效 不應該無依據(jù)地隨意拼湊成自擬的聯(lián)合化療方案給病人進行治療 在使用這些方案時 必須確切的了解正確的劑量 時間安排 療程 必須的支持治療等 必須根據(jù)患者的活動狀況 血象 肝腎功能 并考慮患者的年齡 治療目標等 對治療方案中的用藥劑量及間隔時間給予適當?shù)恼{(diào)整 而且應注意 如果患者合并放療 可能需要減少化療劑量 患者過去治療史 對估計本次化療的療效及決定用藥十分重要 對過去從未用過化療的病人 往往對化療藥物比較敏感 可望取得較好的療效 此時一般應選用一線標準化療方案的治療 治療后復發(fā)或?qū)σ痪€方案已發(fā)生抗藥的病例 采用二三線化療方案 通常只有可能取得短時間的姑息療效 很少取得長期持續(xù)緩解的滿意效果 15 二 化療的計劃和實施 化療藥物劑量的調(diào)整 3 化療藥物劑量的調(diào)整治療中密切觀察藥物的效果與毒性 給予相應的處理 在化療過程中如出現(xiàn)下列情況之一 必須停藥觀察和采取必要的治療措施 嘔吐頻繁 影響進食或電解質(zhì)平衡 腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉 嚴重的骨髓抑制 心肌損害 中毒性肝炎 中毒性腎炎 化學性肺炎或肺纖維變 在化療過程中凡有下列情況之一者考慮調(diào)整藥物的種類及劑量 年老體弱 以往經(jīng)過多程化 放療 肝腎功更異常 白細胞 血小板減少或明顯貧血 營養(yǎng)不良 血漿蛋白明顯減少 腫瘤的骨轉(zhuǎn)移 腎上腺皮質(zhì)功能不全 有發(fā)熱 感染或其他并發(fā)癥 心肌病變等在化療方案制定時應考慮某些藥物不應該用或只有在一定情況下降低劑量使用 停藥或降低首次劑量的25 30 廣泛骨轉(zhuǎn)移或彌漫性骨髓侵犯 所有骨髓毒性藥物 既往強烈的放療或化療 所有骨髓毒性藥物 嚴重營養(yǎng)不良 所有抗腫瘤藥物 腎功能不全 甲氨蝶呤 順氯氨鉑 肝功能不全 阿霉素 甲氨蝶呤 放線菌素D 柔紅霉素 心功能不全 特別是心律失常 阿霉素 柔紅霉素 16 二 化療的計劃和實施 化療藥物劑量的調(diào)整 分級白細胞 109 L血小板 109 L調(diào)整后的劑量04100100 2 5 4 050 10050 2 5 500 17 三 化療療效的觀察評價系統(tǒng) 正確的治療反應評價 WHO腫瘤化療的評價標準為1 CR 完全緩解 所有可見病灶均消失 并在至少4周后復測證實2 PR 部分緩解 1 雙徑可測病灶各病灶最大兩垂直徑之乘積總和減少50 以上 并在4周后復測證實 2 單徑可測病灶各病灶最大徑之和減少50 以上 并在4周后復測證實 在多病灶時 PR的標準以上述 總和 的消退為標準 并不要求所有病灶均縮小50 但任何病灶不得增大 也不得出現(xiàn)新的病灶 否則不能評價為PR 18 化療療效的觀察評價系統(tǒng) 3 NC 疾病穩(wěn)定SD 1 雙徑可測病灶各病灶最大兩垂直徑之乘積總和增大 25 或者減少 50 并于至少4周后復測證實 2 單徑可測病灶各病灶最大徑之總和增大 25 或減少 50 并于至少4周后復測證實 注意 判定NC 必須經(jīng)6周期以上的治療 必須無新病灶出現(xiàn) PD 疾病進展 1 至少有一個病灶 雙徑乘積或單徑 在單徑可測病灶 增大25 以上 或出現(xiàn)新病灶 2 新出現(xiàn)胸腹水 且細胞呈陽性 亦判定為PD 新出現(xiàn)病理性骨折或骨折壓縮 不一定是PD 判定PD 如在6周以內(nèi)出現(xiàn)的進展 則稱為 早期進展 3 腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn) 如新出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移病變 即使其他部位病灶有所消退 也應認為系治療進展的表現(xiàn) 但研究者也可能依據(jù)其它病灶有效而選擇繼續(xù)用藥 19 四 化療副作用的觀察及處理 在治療中必須密切觀察藥物的療效與毒性 根據(jù)化療反應類型和性質(zhì)給予及時和相應的處理 化療反應 一般可分為以下幾類 1 直接反應 即刻反應 過敏性休克心律失常注射部位疼痛2 早期反應惡心 嘔吐發(fā)熱過敏反應流感樣癥狀膀胱炎3 近期反應 在幾天之內(nèi) 骨髓抑制 1 3周后 多數(shù)抑制骨髓的藥物 4 6周后 亞硝脲類 20 化療副作用的觀察及處理 口腔炎腹瀉脫發(fā)周圍神經(jīng)炎 反射消失麻痹性腸梗阻腎毒性免疫抑制4 遲發(fā)反應皮膚色素沉著 重要器官或系統(tǒng)的損傷 心臟 阿霉素 肺 博來霉素 白消安 馬利蘭 肝 甲氨蝶呤 對生育能力的影響 無月經(jīng) 精子減少 內(nèi)分泌改變 女性化 男性化等 致癌作用 注意 Hodgkin病患者經(jīng)MOPP方案化療后男性會引起不育 女病人也有部分不育 21 綜合治療的毒性 5 綜合治療的毒性 由于多種不同手段相加更容易發(fā)生毒性舉例如下 綜合治療的毒性毒性有關綜合治療骨髓功能低下同時應用抑制骨髓的藥物和影響骨髓活性的放療間質(zhì)性肺炎大劑量環(huán)磷酰胺 博來霉素 劑量相關性 博來霉素 環(huán)磷酰胺 博來霉素 放療 環(huán)磷酰胺 全身照射 放線菌D 長春堿 放療心臟毒性MOPP 斗篷照射 阿霉素 縱膈照射食管炎丙亞胺 分割照射 支氣管肺癌 肝炎放線菌D 腹部照射 小兒腫瘤 神經(jīng)炎長春堿 丙卡巴肼 甲基芐肼 皮膚放療 氟尿嘧啶或放線菌素D腸 麻痹性腸梗阻 氟尿嘧啶同時腹部照射 或氟尿嘧啶后腹部照射 長春堿后用腹部照射 增加麻痹性腸梗阻的發(fā)病率腎毒性順氯氨鉑加腹部照射 22 五 影響腫瘤預后的一般性因素 很多因素影響化療的成敗或腫瘤的預后 有的與腫瘤有關 有的與宿主有關 與腫瘤有關的因素主要有 腫瘤大小 即在診斷是腫瘤細胞負荷 腫瘤病理 病理亞型和組織學分級 間變的程度 腫瘤細胞的增殖特點 生長指數(shù) 腫瘤的倍增時間 確診時腫瘤分期 原發(fā)腫瘤與鄰近器官結構的關系 包括區(qū)域淋巴結 其中 原發(fā)或繼發(fā)性抗藥和腫瘤負荷過大經(jīng)常是化療失敗的主要原因 與宿主有關的因素主要有 年齡和性別 全身癥狀即體力狀況評分 化療開始時骨髓儲備能力 其他器官的功能狀況 治療開始時的營養(yǎng)狀況 治療開始時的合并發(fā)熱 感染等 患者年老體弱 骨髓與其它重要器官 肝 腎 肺 心等 的功能不全 不能耐受治療經(jīng)常是化療失敗的主要原因 23 腫瘤化療的適應癥與禁忌癥 1 化療的適應癥 1 造血系統(tǒng)疾病 惡性腫瘤 如急 慢性白血病 多發(fā)性骨髓瘤 惡性組織細胞病 惡性淋巴瘤 非洲兒童淋巴瘤等 一般都有全身擴散 通常化療以化療為主要治療手段 且可望取得較好療效 2 化療效果較好的某些實體瘤 如絨毛膜上皮細胞癌 惡性葡萄胎 Wilm瘤 生殖細胞瘤 精原細胞瘤 及卵巢腫瘤等 3 實體瘤手術切除或局部放療后的輔助化療 或手術前的輔助化療 4 實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移 不適于手術切除或放療者 或?qū)嶓w瘤手術或放療后復發(fā)或播散者 可考慮姑息性化療 5 癌性體腔積液 包括胸腔 腹腔或心包腔 采用腔內(nèi)注射化療藥物 ?？墒狗e液控制或消失 6 腫瘤所致上腔靜脈壓迫 呼吸道壓迫 脊髓壓迫或腦轉(zhuǎn)移致顱內(nèi)壓增高 常先用化療以縮小體積 減輕癥狀 然后進行放療 24 腫瘤化療的適應癥與禁忌癥 2 化療的禁忌絕對禁忌癥 1 疾病終末期 病人預期生存時間很短 2 孕期 前3個月 除非中斷妊娠 3 敗血癥 4 昏迷相對禁忌 1 3個月內(nèi)的嬰兒 2 老年 特別是腫瘤生長緩慢 對化療不敏感的老年病人 3 活動能力極差 KPS評分小于40分 4 嚴重器官衰竭 對某種藥物 如腎 心 肝 骨髓 然而當敏感腫瘤被化療控制時 器官衰竭可逆轉(zhuǎn) 5 病人不能按時來門診治療 6 不能充分合作的病人 7 缺乏適當?shù)闹С衷O備 25 腫瘤化療的適應癥與禁忌癥 以下參考 1 妊娠婦女應禁忌化療 生育年齡的男女 需接受化療者 應落實避孕措施 2 哺乳期婦女 需接受化療者 應終止哺乳 3 合并嚴重全身疾病 或嚴重器官功能衰竭者 4 KPS評分極差 Karnofsky KPS 評分小于40分者 通常不適宜化療 5 癌癥未獲病理學或細胞學確診者 6 各臟器及骨髓化療指標的禁忌癥 26 在治療過程中出現(xiàn)以下情況必須停藥觀察并采取必要的措施 在治療過程中出現(xiàn)以下情況必須停藥觀察并采取必要的措施 1 嘔吐頻繁 影響進食或電解質(zhì)平衡2 腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉3 白細胞在3 109 L以下或血小板在60 109 L以下4 心肌損害5 中毒性肝炎6 中毒性腎炎7 化學性肺炎或肺纖維變 27 化療方案的選擇如有下列情況應在藥品種類及劑量上應慎重并體現(xiàn)個體化 化療方案的選擇如有下列情況應在藥品種類及劑量上應慎重并體現(xiàn)個體化 年老體弱 以往經(jīng)過多程化 放療 肝腎功更異常 白細胞 血小板減少或明顯貧血 營養(yǎng)不良 血漿蛋白明顯減少 腫瘤的骨轉(zhuǎn)移 腎上腺皮質(zhì)功能不全 有發(fā)熱 感染或其他并發(fā)癥 心肌病變等 28 不良反應 化療藥物會影響增殖活躍的粘膜上皮細胞 容易引起口腔炎 唇損害 舌炎 食管炎 口腔潰瘍清潔減少刺激骨髓抑制 出現(xiàn)發(fā)熱 出血 感染等GM CSFG CSFGEPO惡心嘔吐5 HT3受體拮抗劑腹瀉 氟尿嘧啶 CPT 11 前倆較重甲氨蝶呤 放線菌D 羥基尿 阿糖胞苷 必要時使用止瀉藥并預防并發(fā)癥便秘長春堿類食物纖維 緩瀉劑 蓄積性 心臟毒性 心肌病 嚴重心律失常 心包炎 心肌缺血 心肌梗死 阿霉素單藥累計總量不超過550mg m2 聯(lián)合化療不超過450mg m2維生素E 輔酶Q10 29 不良反應 肝臟毒性 肝細胞性功能障礙 藥物性肝炎 靜脈閉塞性肝病 慢性肝纖維化還原性谷胱甘肽 靜脈閉塞性肝病 氮烯咪胺 放線菌D和大劑量環(huán)磷酰胺 肝纖維化 甲氨蝶呤 轉(zhuǎn)氨酶異常 阿糖胞苷 大劑量甲氨蝶呤 VP 16 6 羥基嘌呤 左旋門冬酰胺酶 出血性膀胱炎 大劑量環(huán)磷酰胺 異環(huán)磷酰胺 解毒預防出血 巰乙磺酸鈉 順鉑損害 近曲小管和遠曲小管 大劑量時應水化大劑量甲氨蝶呤可堵塞腎小管必須水化及堿化尿液核輻射保護劑 氨磷汀 可降低順鉑引起的腎毒性長春堿類引起神經(jīng)末梢病變 跟腱反射消失 肢端對稱性感覺異常 肌無力 垂足 和肌萎縮 自主神經(jīng)病變 便秘 麻痹性腸梗阻 陽痿 尿潴留 體位性低血壓 顱神經(jīng)病變 視神經(jīng)病變 復視 面癱 停藥 滲出等等 30 孫燕 一般認為患者需要滿足以下條件才能耐受化療 包括一般狀況良好 KPS評分 血常規(guī)中性粒細胞絕對值 1 5 109 L 血小板 80 109 L 肝腎功能無明顯異常 31 以下情況時禁用化療或需謹慎考慮化療藥物的種類與劑量 包括高齡 一般狀況差 心肺肝腎和腎上腺等臟器功能異常 明顯的造血功能不良 貧血 白細胞 或血小板減少 骨髓轉(zhuǎn)移或多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 既往接受過多程放化療或大面積放療 既往放化療后骨髓抑制嚴重 存在感染等并發(fā)癥 存在胃腸出血或穿孔的危險 腫瘤與血管關系密切 化療后可能發(fā)生腫瘤溶解綜合癥 32 毒副作用的監(jiān)測 化療期間一般每周查血常規(guī)2 3次 周 每周至少查肝腎功能1次 必要時增加檢查次數(shù) 心臟等其他檢查按需要進行 如果應用粒細胞集落刺激因子 至少應在停止用藥48小時后才能開始下一周期化療 并且在化療藥物應用期間不能給要 33 化療過程中停藥或需要調(diào)整用藥劑量的指征 停藥指征 度以上的非血液學毒性 脫發(fā)除外 度血液學毒性 化療所致心肌損傷 中毒性肝