液體復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)該注意什么PPT課件

液體復(fù)蘇護(hù)士應(yīng)該注意什么？,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院SICU宋錦輝,1,-,膿毒血癥是ICU常見急危重癥之一，隨著人口的老齡化、腫瘤疾病發(fā)生率的上升，侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒血癥的發(fā)生率更是節(jié)節(jié)攀升。每年全球增加數(shù)百萬膿毒血癥患者，其中超過1/4的患者死亡，而當(dāng)中發(fā)展成為膿毒血癥休克的患者更是給醫(yī)療工作帶來了極大的工作難度。液體復(fù)蘇作為膿毒血癥休克患者重要的治療手段，作為護(hù)士的我們該如何更好的進(jìn)行護(hù)理？,2,-,WHY,WHEN,HOW,目錄,CONTENTS,1,2,3,Partone,WHY,1,4,-,什么是膿毒血癥,本質(zhì)：組織微循環(huán)障礙，引起組織氣管缺血缺氧。,血乳酸升高、酸堿平衡紊亂、胃黏膜升高、中心靜脈血氧飽和度上升等，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)。,尿量減少、皮膚濕冷、嗜睡、興奮甚至瞻望等。,血壓下降,結(jié)論：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對嚴(yán)重?cái)⊙Y和膿毒性休克患者的預(yù)后有顯著的益處。,結(jié)論：早期目標(biāo)定向治療對重度敗血癥和膿毒性休克患者的預(yù)后有顯著的益處,為什么要進(jìn)行早期液體復(fù)蘇,Parttwo,WHEN,2,9,-,TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update,院前即啟動(dòng)液體復(fù)蘇（約500ml）或僅僅是建立靜脈通路而使得患者入院后很快得到液體復(fù)蘇等治療均可能提高感染性休克的救治成功率，從這幾結(jié)果及其意義上講，早期甚至是提早到院前的液體復(fù)蘇，在一定程度上或許是救治感染性休克并改善其預(yù)后的機(jī)會，也為以后制定感染性休克早期液體復(fù)蘇策略提供了一定的依據(jù)。,患者需要留置深靜脈，常采用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，并留置雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。護(hù)士要立即準(zhǔn)備好用物，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺。,建立兩條以上靜脈通路，可采用PICC置管或淺靜脈留置，并保持靜脈通路的通暢。,為了在6h內(nèi)能夠成功完成液體復(fù)蘇治療，護(hù)理上必須爭分奪秒地配合醫(yī)生建立深靜脈通路，做好輸液護(hù)理。,通路建立,Partthree,HOW,3,13,-,維持血液攜氧功能,減輕SIRS,增加有效循環(huán)血量,改善微循環(huán)及臟器灌注,減輕MODS,目的,CVP：8-12mmHg,MAP65mmHg,尿量0.5ml/（kgh）,ScvO270%或SvO265%,目標(biāo)SSC指南2012,MAP65mmHg,Lac2mmol/L,目標(biāo)SSC指南2016,“晶膠之戰(zhàn)”膠體液,白蛋白,淀粉低分子右旋糖酐、明膠等,“晶膠之戰(zhàn)”晶體液,非平衡鹽溶液：0.9%NS、林格液、高滲鹽液,平衡鹽液：乳酸林格液及醋酸林格液,5%或10%GS等,“晶膠之戰(zhàn)”晶體液,優(yōu)點(diǎn)：輸注量低，無疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)蘇效果明顯。不足：人工膠體的病死率、急性腎衰發(fā)生率及腎臟替代治療需求增加。而白蛋白的成本較高。,優(yōu)點(diǎn)：容易獲取，價(jià)格低廉，可降低住院費(fèi)，利于維持酸堿平衡，代謝快，無蓄積；不足：輸注量大，易產(chǎn)生心衰、肺水腫，水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。,“晶膠之戰(zhàn)”,1.在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)在改善的前提下，當(dāng)持續(xù)液體輸注時(shí)，我們推薦使用補(bǔ)液試驗(yàn)（BPS）2.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中，我們推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,液體復(fù)蘇SSC2016版指南推薦,4.我們建議，在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。5.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。6.對于膿毒血癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇，和明膠相比，我們建議使用晶體液（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,液體復(fù)蘇SSC2016版指南推薦,指標(biāo)監(jiān)測-血糖監(jiān)測,血糖控制：1.我們推薦對于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖180mg/dL時(shí)，啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限180mg/dL，而不是110mg/dL（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2.我們推薦應(yīng)該1-2h對血糖進(jìn)行監(jiān)測，直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定，然后改為每4h對血糖進(jìn)行監(jiān)測（BPS）。,血糖監(jiān)測SSC2016版指南推薦,血糖控制：3.我們推薦對于床旁獲得的毛細(xì)血液血糖解釋需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測量方法可能無法準(zhǔn)確地估計(jì)動(dòng)脈血或者血漿血糖水平（BPS）。4.如果患者有動(dòng)脈置管，我們建議使用血糖儀采集動(dòng)脈血，而不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,血糖監(jiān)測SSC2016版指南推薦,液體平衡,液體復(fù)蘇是否補(bǔ)充的越多越好？,靜脈入量,胃腸道入量,尿量,引流量,不顯性失水,大便量,液體管理正負(fù)平衡,正平衡OR負(fù)平衡？,液體復(fù)蘇四階段,優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué),快速補(bǔ)液,維持一般液體丟失,液體負(fù)平衡,國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，并非持續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇有助于患者病情恢復(fù)，后期維持液體負(fù)平衡更有利于改善預(yù)后！,液體管理正負(fù)平衡,感染性休克患者液體治療需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病，感染程度及動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)，根據(jù)病情變化在不同階段選擇不同的輸液策略。早期及時(shí)補(bǔ)充體液，改善灌注。心功能差CVP大于12mmHg則減少正平衡。后期穩(wěn)定后，增加負(fù)平衡。,液體管理正負(fù)平衡,CVP監(jiān)測,CVP是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，對補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度有重要指導(dǎo)價(jià)值。單獨(dú)留一路深靜脈通道用來持續(xù)監(jiān)測CVP，以減少藥物特別是血管活性藥對CVP數(shù)值的影響。在液體復(fù)蘇過程中動(dòng)態(tài)觀測CVP更有意義。,yanshif,護(hù)理監(jiān)測,護(hù)理監(jiān)測,CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn),10-15min內(nèi)快速補(bǔ)液100-250ml液體。對于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗(yàn)！,CVP受導(dǎo)管與近心端距離、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣等多個(gè)因素的影響，追求絕對的CVP目標(biāo)不能帶來臨床獲益。此外，CVP的絕對數(shù)值并不能反映患者的容量反應(yīng)性。,BP監(jiān)測,10-30min一次，同時(shí)注意皮膚顏色、溫度、指壓回復(fù)時(shí)間等?？梢园葱枰褂脽o創(chuàng)或有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。,yanshif,護(hù)理監(jiān)測,ScvO2及SvO2監(jiān)測,SvO2是反映組織氧供需平衡的重要指標(biāo)，靜息生理狀態(tài)下，危重患者正常值為70%，ScvO2或SvO2監(jiān)測結(jié)果類似，在反映組織氧供需平衡方面具有相同價(jià)值，ScvO2監(jiān)測在臨床上更具有可操作性。因而，ScvO2能代替SvO2。在持續(xù)監(jiān)測ScvO2前，應(yīng)從肺動(dòng)脈端抽取混合靜脈血做血?dú)夥治?，以作為參考和定?biāo)用。在抽取中心靜脈血時(shí)，應(yīng)注意不能將輸液液體混入其中。并要及時(shí)送檢，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，認(rèn)真做好記錄。,yanshif,護(hù)理監(jiān)測,Lac監(jiān)測,動(dòng)脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評價(jià)的重要參考指標(biāo)。目前ssc2016版指南也推薦對于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常來知道夜日復(fù)蘇。但值得注意的是，臨床上除了缺氧，還有其他因素導(dǎo)致乳酸水平增高。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及合并癥，如是否合并肝功能障礙，對血乳酸升高的臨床意義進(jìn)行分析。,yanshif,護(hù)理監(jiān)測,尿量監(jiān)測,尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)。在實(shí)施液體復(fù)蘇過程中應(yīng)留置導(dǎo)尿，以準(zhǔn)確監(jiān)測每小時(shí)的尿量變化。采用半點(diǎn)或整點(diǎn)記尿量法有助于避免遺忘每小時(shí)尿量的測量。,yanshif,護(hù)理監(jiān)測,注意事項(xiàng),護(hù)理監(jiān)測,復(fù)蘇終點(diǎn)判斷,中心靜脈混合血氧飽和度及血乳酸，每一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)使用都有其局限性，兩者聯(lián)合應(yīng)用于指導(dǎo)感染性休克的早期液體復(fù)蘇更加準(zhǔn)確可靠。,綜合評估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：無論是單純的組織灌注指標(biāo)還是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用來評估液體復(fù)蘇均有其局限性，應(yīng)將二者結(jié)合起來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。,保暖,膿毒癥患者在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)需輸入大量液體，有部分膿毒性休克患者由于末梢循環(huán)差，出現(xiàn)指端冰冷。因此，我們在實(shí)施液體復(fù)蘇時(shí)，要做好病人的保暖工作，可加蓋棉被、應(yīng)用輸液加溫器，避免了大量較冷的液體直接進(jìn)入病人體內(nèi)。,yanshif,一般護(hù)理,妥善固定膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測管道、漂浮導(dǎo)管等，為保證有效實(shí)施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，申請者溝通取得配合，躁動(dòng)者可適當(dāng)約束并予以約束。,保持通暢定時(shí)沖封管路，同時(shí)防止管路打折致使管理堵塞。,管路護(hù)理,心理護(hù)理,膿毒性休克患者在早期往往意識清楚,當(dāng)他們處于ICU的陌生環(huán)境中,由于病情危重,進(jìn)行各種有創(chuàng)治療,監(jiān)護(hù)檢測儀器的應(yīng)用及報(bào)警聲,