AE COPD護(hù)理查房

.,AECOPD護(hù)理查房,2013年01月15日,.,定義,患者在短期內(nèi)咳嗽、氣短或喘息加重,痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)此外可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿,.,病因,呼吸系統(tǒng)感染感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要誘因,氣道痙攣空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致,排痰障礙,合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反,不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病,.,COPD急性加重的影響,疾病負(fù)擔(dān)沉重,活動(dòng)受限,.,AECOPD目標(biāo)治療,短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),.,AECOPD治療,藥物氧氣霧化機(jī)械通氣輔助治療,.,藥物治療,支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素抗凝藥物強(qiáng)心劑利尿劑,.,支氣管擴(kuò)張劑,適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,.,35302520151050,012345678,支氣管舒張作用更強(qiáng),作用時(shí)間更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨,對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動(dòng)劑,聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì),時(shí)間(小時(shí)),起效更迅速,.,糖皮質(zhì)激素使用,全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用,.,抗生素的使用,治療標(biāo)準(zhǔn)氣促加重咳嗽痰量增多膿性痰,.,治療原則減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率,.,常用抗生素藥物,.,抗凝藥物使用,AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積55%）或脫水的患者，無論有無血栓栓塞性疾病史均需考慮使用肝素或低分子肝素,.,強(qiáng)心劑使用,AECOPD合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑,.,利尿劑使用,AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑,.,氧氣治療,控制性氧療氧療的目標(biāo)：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%注意:避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管,面罩,機(jī)械通氣,.,霧化吸入治療,更適合AECOPD患者無須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥,.,霧化吸入優(yōu)點(diǎn),藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小,.,機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣無論是無創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,.,無創(chuàng)間歇通氣（NIV,noninvasivventilation）使用,如合并急性呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率撤機(jī)時(shí)使用NIV可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率,.,NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證,適應(yīng)證中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血癥(PaCO245mmHg)呼吸25次/min禁忌證呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖,.,有創(chuàng)通氣指征,不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH60mmHg）呼吸暫停嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,.,輔助治療,注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡注意積極的痰引流識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等),.,患者信息,患者：胡桂英，女，90歲。因“反復(fù)咳嗽氣喘30余年，再發(fā)并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急診。入院診斷：AECOPD伴肺部感染,.,入院時(shí)查體：T38.0,BP115/78mmHg,HR140次/分，Spo294%。神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射遲鈍。唇部發(fā)紺，雙下肺可聞及濕羅音，隨機(jī)血糖為6.7mmol/L。多出皮膚破損：右外踝1.5*2.5cm2左足跟陳舊性痂面2.5*1.0cm2左足外踝2.0*1.5cm2雙足趾間破潰黑痂左髖部6.0*6.0cm2骶尾部5.0*6.0cm2右髖部5.0*5.0cm2雙足下垂,.,護(hù)理診斷,低效型呼吸型態(tài)與氣道受阻缺氧有關(guān)氣體交換功能受損與肺功能下降有關(guān)清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患者代謝增加及食欲下降有關(guān)體液過多與心輸出量下降內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良患有多種慢性疾病有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)的疾病健康知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭電解質(zhì)紊亂等,.,護(hù)理措施,低效型呼吸型態(tài)護(hù)理措施：保持室內(nèi)空氣流遵醫(yī)囑給氧指導(dǎo)其正確使用支氣管舒張劑觀察療效,.,氣體交換功能受損護(hù)理措施：取舒適的臥位利于呼吸。避免穿過緊的衣服以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隽私馊毖醭潭缺匾獣r(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼,.,清理呼吸道低效護(hù)理措施：指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背在心臟耐受的范圍內(nèi)適當(dāng)增加飲水量遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確使用化痰藥物與抗生素囑其適當(dāng)改變體,.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境鼓勵(lì)進(jìn)食提供正確的飲食指導(dǎo)監(jiān)測(cè)體重了解體重變化,.,體液過多護(hù)理措施：控制液體入量掌握輸液速度遵醫(yī)囑使用利尿藥物觀察藥物效果與不良反應(yīng)限制飲食中鈉鹽的攝指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)提高下肢避免盤腿坐以免影響靜脈回流,.,感染護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)病人體溫的變化監(jiān)測(cè)感染的體征。接觸病人前洗手做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔、