常用婦科手術

常用婦科手術,手術分類,腹部手術前的準備及術后處理；前庭大腺囊腫袋狀縫合術的適應癥；無孔處女膜切開術的適應癥；子宮頸息肉切除術的術后處理；經(jīng)腹輸卵管卵巢切除術的適應癥；經(jīng)腹全子宮切除術的適應癥；腹次全子宮切除術的適應癥；剖宮產(chǎn)術的適應癥；會陰切開術的適應癥。,腹部及外陰、陰道手術前后的處理,做好手術前準備是保證手術順利進行和術后切口愈合、減少手術并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。由于婦科手術常涉及到生殖功能和性生活等有關問題，所以比其它手術有更多的顧慮和恐懼，如子宮、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理活動就更多，顧慮是否會有性格改變、未老先衰、影響夫妻感情等。產(chǎn)科手術則關系到母、嬰安全等，這些在手術途徑與范圍上有一定區(qū)別，所以應根據(jù)不同疾病分別做不同的術前準備工作。,一、一般術前準備,（一）一般準備1術前評估，排除手術禁忌癥；2心理宣教；3術前病例討論及手術計劃。,腹部手術前準備,1手術野準備備皮：其范圍包括上至劍突，下達恥骨聯(lián)合，旁至腋中線以及外陰與大腿內(nèi)側(cè)上1/3皮膚。2陰道準備陰道沖洗：經(jīng)腹子宮切除術，在備皮完畢即行陰道準備。取膀胱截石位，用20肥皂水棉球擦凈陰道內(nèi)分泌物，用l:5000高錳酸鉀液沖凈肥皂，再以干棉球擦干。,3飲食為預防術中、術后惡心、嘔吐、腹脹，術前4小時禁食，術前8小時可進流質(zhì)或少量半流質(zhì)。4腸道準備術前日服輕瀉劑，至術前大便少于4次者，附件和子宮全切術的，手術日晨行肥皂水灌腸一次。子宮廣泛切除術者，手術前日晚及手術日晨各行肥皂水灌腸一次。5睡眠手術前日晚，給適當安眠藥，如魯米那0.06g或眠爾通0.4g，保證充足睡眠。,腹部手術前準備,6做好各種藥物過敏試驗如青霉素、普魯卡因。將試驗結(jié)果記錄于醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑欄內(nèi)。7備血手術前日為病人抽血送血型、血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備術中應用。8觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化l3天，體溫超過37.5時，應重測一次，仍高于正常一般不宜手術。,腹部手術前準備,9手術日晨準備（1）了解病人有無不宜手術的情況發(fā)生，如陰道出血、發(fā)熱、某處感染及損傷等，根據(jù)實際需要決定是否手術。（2）再次進行陰道消毒。（3）按無菌導尿法插入導尿管并固定于大腿內(nèi)側(cè)。（4）術前半小時給麻醉輔助劑，減輕病人緊張心理，加強麻醉效果。（5）有假牙者取下假牙，以免術中落于氣管發(fā)生意外；貴重物品交家屬帶回或交護士長代為保管。,腹部手術前準備,外陰和陰道手術前準備,1手術野皮膚及陰道準備備皮：范圍為外陰、會陰、大腿內(nèi)側(cè)上1/3。手術前日剃去陰毛，沐浴、更衣、做各種藥物皮試等同腹部手術準備。2灌腸經(jīng)陰道手術皆需于手術前晚及手術日晨各行肥皂水灌腸1次。復雜尿瘺、會陰度裂傷修補術及乙狀結(jié)腸代陰道術者需行清潔灌腸。3手術日晨行陰道灌洗消毒不填塞紗布條、插尿管等。,腸道準備,主要是指乙狀結(jié)腸代陰道手術或可能切除腸管者。備皮、藥物皮試等同腹部及陰道手術。手術前3日行1:5000高錳酸鉀坐浴，每日1次。作腸道準備：術前3日進無渣半流質(zhì)并口服腸道消炎劑如滅滴靈0.4g，每日3次。手術前日晚行肥皂水灌腸1次，手術日晨行清潔灌腸后再行2新霉素100ml保留灌腸。不需陰道灌洗及插導尿管。有時復雜尿瘺手術也需腹陰聯(lián)合手術。,二、手術后處理,手術后處理是保證手術成功和患者早日康復的重要環(huán)節(jié)。當手術結(jié)束后即應由參加手術的醫(yī)師及麻醉師，護送患者回病室。并向值班護土交待手術的大體過程及護理應注意的事項，做到精心醫(yī)護，避免發(fā)生術后并發(fā)癥。,（一）體位按醫(yī)囑為病人擺好體位。因婦產(chǎn)科麻醉多為硬膜外麻醉，術后回病房應取去枕平臥，68小時后改為半坐位。全麻病人，取去枕平臥將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管。尿瘺修補術平臥，結(jié)束后按瘺孔部位不同取側(cè)臥位或俯臥位。半坐位可使腹壁肌肉松弛，減輕腹痛，有利呼吸及盆腹腔引流。各種臥位，在病人清醒后應鼓勵常翻身，多活動下肢，有利血液循環(huán)，減少術后并發(fā)癥。,手術后處理,（二）血壓、脈搏和呼吸患者回病房后立即測血壓、脈搏，了解搬動病人后血壓有否下降。通常術后每0.51小時測血壓1次，至平穩(wěn)為止。脈搏應注意快慢強弱，慢而強為正常，如細、數(shù)、弱應注意有無失血、休克等情況，以便及時糾正。呼吸變化與脈搏一致，也應一并觀察處理。,手術后處理,（三）體溫手術后72小時，體溫往往升高但不超過38oC，多為手術創(chuàng)傷反應，稱“無菌熱”，無須處理。若48小時后體溫仍較高，應注意是否有感染（手術切口、泌尿系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)）、脫水或輸液反應等。術后1014天發(fā)熱者應檢查靜脈有無發(fā)炎，或抗生素引起的藥物熱?？傊邪l(fā)熱者。應做全面檢查及有關化驗，明確原因，及時處理。,手術后處理,（四）小便處理術后患者回病房后及時接好持續(xù)導尿管。持續(xù)導尿管保留時間根據(jù)不同手術范圍而定。附件切除術12小時后即可停用，子宮全切除術2448小時可停用，經(jīng)陰道子宮切除術72小時可停用，子宮廣泛切除術則需7天始停用。膀胱瘺修補術后，或某些陰道手術，術后插尿管的時間可能稍長。保留尿管期間，特別注意保持外陰清潔，每日用1:1000新潔而滅棉球清洗外陰12次，并更換無菌尿瓶及接管。保持尿管通暢，觀察尿液質(zhì)和量。特別對尿瘺修補術病人，術后尿管護理是關系手術成功與否的重要一環(huán)。,手術后處理,（五）大便觀察術后注意觀察肛門排氣排便情況。（六）飲食術后24小時后可進流質(zhì)飲食，但禁奶類和糖類，飲食量不可過多，需適當由靜脈補充液體，以免增加腹脹因素、待腸蠕動恢復后能自行排氣，再改進半流質(zhì)。腸道有關手術如結(jié)腸代陰道術，則需禁食3天后進流質(zhì)飲食3天，再改進半流質(zhì)和普通飯。為促使刀口早期愈合和機體恢復，宜進高蛋白、高維生素、富有營養(yǎng)之飲食。（七）及時止痛：當麻醉藥物作用消失后，即感刀口處疼痛，病人煩躁不能入睡，應及時給予止痛劑。,手術后處理,（八）注意腹脹手術中因麻醉作用使腸蠕動減弱而致腹脹，一般手術后24小時發(fā)生，故應及早進行預防，術后盡量少說話、呻吟等，靜養(yǎng)24小時后則可在床上翻身并協(xié)助下床活動，促進腸蠕動。對腹脹嚴重者，開始可腹部熱水袋熱敷、針刺足三里、合谷穴或口服薄荷水1015ml，無效時可用新斯的明0.5mg作足三里穴位封閉并加肛管排氣，亦可用肥皂水灌腸或松節(jié)油灌腸，恢復腸蠕動，促進排氣。也可口服中藥，攻下利氣、健胃、止吐，也有一定療效。,手術后處理,（九）早期下床活動術后無高熱、貧血、心血管疾患等禁忌癥時，24小時后應協(xié)助并鼓勵病人早期下床活動，可促進腸蠕動，減輕腹脹，增加血循環(huán)，促進刀口愈合，并能增進食欲、預防腸粘連，預防肺部并發(fā)癥等。（十）觀察傷口情況手術24小時內(nèi)觀察傷口有無滲液、滲血，以后應注意有無感染。敷料濕透時應及時更換，保持傷口清潔、干燥。一般無特殊情況無需打開傷口敷料，腹部手術刀口于術后第三天更換敷料并檢查刀口旁有無硬結(jié)或觸痛，第七天拆線。,手術后處理,（十一）手術后住院時間一般剖腹及陰道手術，如經(jīng)過順利，可于術后1014日出院。較大的腹部手術，如宮頸癌根治術，須待排尿功能恢復。測量殘尿在100ml以下始可出院。陰道較復雜手術如尿瘺修補約須住院3周。（十二）手術后康指導一般經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術，術后休息1個月。較大手術如宮頸癌根治術，術后休息3個月。性生活于手術后3個月始可恢復。休息時間的長短，須按手術操作的難易、患者體質(zhì)的強弱及有無并發(fā)癥再作規(guī)定。,手術后處理,【適應證】前庭大腺囊腫患者?！拘g前準備】高錳酸鉀（1:5000）坐浴，每日1次，共3天。2給予抗生素預防繼發(fā)感染。3手術選擇在月經(jīng)干凈后?！韭樽怼烤致椤㈥幍郎窠?jīng)阻滯麻醉或骶麻?！倔w位】膀胱截石位。,第二節(jié)前庭大腺囊腫袋狀縫合術,【手術步驟】1固定前庭大腺，暴露小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜面，以便選擇最低造口部位。于處女膜外側(cè)小陰唇后端囊腫最低處的粘膜面作一梭形切口，長1cm、寬0.5cm，盡可能使造口位置低。3切除切口范圍內(nèi)的粘膜，切開囊壁，囊液流盡后，用生理鹽水局部沖洗，鼠齒鉗鉗夾囊壁邊緣，以防回縮。30腸線或絲線間斷縫合切口周圍小陰唇粘膜與囊壁。,（1）切開囊腫（2）縫合囊壁,前庭大腺囊腫袋狀縫合術,【術后處理】高錳酸鉀（1:5000）坐浴，每日1次。繼續(xù)用抗生素預防感染。3絲線縫合者術后5天拆線。,前庭大腺囊腫袋狀縫合術,第三節(jié)子宮頸息肉切除術,【適應證】宮頸息肉患者?！拘g前準備】1高錳酸鉀（1:5000）坐浴。2排空膀胱?！韭樽怼繜o需麻醉?！倔w位】膀胱截石位。,子宮頸息肉切除術,【手術步驟】1窺器充分暴露宮頸及息肉。2小的蒂細的息肉用鼠標鉗鉗夾旋轉(zhuǎn)扭斷，蒂粗的息肉則需擴張宮頸后再用長彎鉗鉗住蒂部，剪除或扭轉(zhuǎn)取下。蒂部若有出血則電凝或縫扎，無蒂息肉可用電刀去除。,(1),(2),(3),子宮頸息肉摘除術,第四節(jié)經(jīng)腹輸卵管卵巢切除術,輸卵管卵巢切除術又名附件切除術，實際系指一側(cè)輸卵管卵巢切除，但如病變需要雙側(cè)切除，一般不保留子宮（輸卵管妊娠需手術治療者。宜作單純輸卵管切除術或輸卵管切開縫合術）。,附件切除手術示意圖,【適應癥】1.輸卵管卵巢炎性包塊。2.卵巢良性腫瘤，對側(cè)卵巢正常，且已生育者。3.卵巢巧克力囊腫等?！拘g前準備、麻醉、體位】1.術前腹部備皮，范圍上至劍突、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)達腋中線。2.腸道準備，術前1天用藩瀉葉30g代茶飲。3.術前晚10小時后禁食，并服鎮(zhèn)靜劑。,經(jīng)腹輸卵管卵巢切除術,【手術步驟】（圖1-4）1.下腹部正中切口或橫切口開腹，探查兩側(cè)附件。2.提起患側(cè)附件，暴露骨盆漏斗韌帶，鉗夾斷，7號絲線雙重縫扎近斷骨盆漏斗韌帶。注意勿損傷輸尿管。用7號絲線縫扎卵巢固有韌帶及輸卵管近端，切除患者附件。以圓韌帶包埋子宮角部殘端。常規(guī)關腹。,經(jīng)腹輸卵管卵巢切除術,圖1托出腫瘤并鉗夾，切斷骨盆漏斗韌帶圖2縫扎骨盆漏斗韌帶,（1）鉗還將有切斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（2）縫扎殘端圖3鉗夾切斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,圖4包埋殘端,第五節(jié)經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,子宮切除術為婦科最常施行的手術之一，就切除范圍而言，有全子宮切除（totalhysterectomy）及次全子宮切除（subtotalhysterectomy），保留附件及切除附件之分。手術途徑有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡手術之別。,子宮切除手術示意圖,經(jīng)腹全子宮切除術,【適應證】1.子宮肌瘤大于3個月妊娠子宮者，或雖小于3個月妊娠大小，但伴有多量子宮出血，經(jīng)藥物治療無效者；2.嚴重功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)藥物治療無效者；3.子宮惡性腫瘤如子宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌等；4.卵巢惡性腫瘤；5.兩側(cè)附件病變需全切除者?！韭樽怼坑材ね饴樽?。,【手術步驟】1切開腹壁：作下腹中線或中線旁切口。2探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宮、附件，必要時應先由遠而近了解肝、胃、腸、大網(wǎng)膜等情況。如有粘連則先分離，使子宮附件與鄰近臟器的解剖關系清晰。安放腹部拉鉤，用紗布墊排開腸管，暴露手術野。提拉子宮：用兩把血管鉗沿宮角夾持子宮兩側(cè)，作為牽引之用，如非子宮惡性腫瘤，亦可用子宮鉗鉗夾宮底部，提起子宮及附件。（圖1）處理圓韌帶：在距子宮附著點23cm處，用兩把止血鉗平行夾住一側(cè)圓韌帶，于兩鉗間剪斷，用7號絲線貫穿結(jié)扎，對側(cè)同法操作。（圖2）,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,圖1提起子宮圖2鉗夾剪斷圓韌帶,5處理附件：用食指自圓韌帶斷端處將闊韌帶后葉向前頂起，避開血管，于透明無血管區(qū)剪開闊韌帶后葉，造成洞穴。提起附件后，用三把長彎血管鉗由外向內(nèi)靠近卵巢，鉗夾骨盆漏斗韌帶，使鉗尖超過闊韌帶一葉的造洞邊緣（圖3），以防斷端部分滑脫。在第二、三把鉗間切斷骨盆漏斗韌帶。用7號絲線貫穿縫扎骨漏斗韌帶斷端兩次。對側(cè)如要保留附件，則用兩把長彎血管鉗靠近子宮角平行夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，在二鉗間剪斷，用7號絲線貫縫扎兩次（圖4）。,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,圖3切除附件圖4保留附件,6剪開膀胱子宮反折腹膜：用剪刀向中線分離疏松的膀胱子宮反折腹膜，然后剪開，達對側(cè)闊韌帶腹膜切口。,剪開膀胱子宮反折腹膜,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,7分離膀胱：用鼠齒鉗向上牽拉膀胱側(cè)腹膜，用手指或剪刀沿膀胱盤膜與子宮頸筋膜間的疏松組織，下推膀胱，至相當于前穹窿部。側(cè)邊應達宮頸旁約1cm處。,下推膀胱,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,8處理子宮骶韌帶將子宮向恥骨聯(lián)合處牽拉，用兩把長彎血管鉗近子宮骶韌帶附著部夾住子宮骶韌帶，用剪刀或切斷，以7號絲線貫穿縫扎。同法處理對側(cè)。剪開兩側(cè)子宮骶韌帶間腹膜，并稍向下推離，使相當于陰道后穹窿部的腹膜裸露。,處理子宮骶韌帶,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,9處理子宮血管：將宮體旁闊帶組織自卵巢血管結(jié)扎端向?qū)m頸端剪開直達近子宮動脈處。由于子宮前后及側(cè)壁皆已處理，宮頸主韌帶組織包括子宮動、靜脈揚剩無幾，用一手食、拇指揉摸宮頸組織辨別有無輸尿管在其中，證實無輸尿管后，用兩把彎血管鉗斜向下向內(nèi)鉗夾宮頸主韌帶，剪斷，以7號絲線貫穿縫扎。如側(cè)穹窿上尚有少許組織未切斷，應再鉗夾1次，使側(cè)穹窿以上宮頸側(cè)壁完全裸露。分離子宮前后組織再處理子宮血管，可使子宮周圍組織減少而血管暴露更清楚，鉗夾、縫扎牢靠，且不易損傷輸尿管。（圖5，6）,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,圖5處理子宮血管圖6處理子宮韌帶,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,10切除子宮：向頭側(cè)牽拉子宮，用兩手食指觸摸宮頸外口下方的前后壁，了解陰道前后穹窿的游離的否充分，以紗布圍繞子宮頸周圍，以防切開陰道后分泌物流入盆腔；在陰道前穹窿處作一橫切口，用鼠齒鉗夾持切口前緣，自切口內(nèi)沿宮頸環(huán)形剪開陰道穹窿，子宮隨之切除。為防止陰道內(nèi)分泌物溢出，可于剪開陰道時向陰道內(nèi)塞入干紗布一塊，于術后自陰道取出。陰道切緣用四把鼠齒鉗牽拉。（圖7，8）,（1）陰道前穹窿處作一橫切口（2）沿宮頸環(huán)形剪開陰道穹窿圖8切除子宮,圖7觸膜宮頸,11縫合陰道斷端用碘酊、酒精棉球依次涂擦陰道邊緣，如陰道切緣有活躍性出血點，應予結(jié)扎或縫扎，然后用0號或1號鉻制腸線自一側(cè)角起行連續(xù)或間斷縫合，縫合時應特別注意兩側(cè)角部的止血。,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,（1）（2）縫合陰道殘端,經(jīng)腹全子宮及次全子宮切除術,12縫合盆腔腹膜檢查創(chuàng)面，各斷端無出血，從一側(cè)后腹膜切緣角用4號絲線連續(xù)縫合，將骨盆漏斗韌帶、圓韌帶等殘端包埋在腹膜外。13縫合腹壁,縫合盆腔腹膜,經(jīng)腹次全子宮切除術,【適應證】大致與全子宮切除術同，多用于一般身體情況差、粘連較多、不宜施行全子宮切除者?！臼中g步驟】16.同全子宮切除術。7.分離膀胱用鼠齒鉗向上牽拉膀胱側(cè)腹膜，用手或剪刀沿膀胱筋膜與子宮頸間的疏松組織下推膀胱至峽部下11.5cm。8.處理子宮血管將闊韌帶間疏松組織分離至接近宮旁血管處，在子宮峽部水平用兩把有齒血管鉗垂直鉗夾子宮血管，鉗尖達子宮側(cè)壁，于兩鉗間切斷，用7號絲線縫扎外端共兩次。9.切除子宮向上牽拉子宮，用刀沿子宮峽部環(huán)形、并稍斜向下方、錐形切除子宮，以0號絡制腸線間斷縫合子宮頸斷端。（圖9，10）10.縫合盆腔腹膜。11.縫合腹壁。,圖9沿子宮峽部切除子宮圖10間斷縫合子宮頸殘端,【全子宮及次全子宮切除手術注意事項】,手術時易損傷輸尿管的部位（1）輸尿管跨越髂內(nèi)外動脈分叉處，即在處理骨盆漏斗韌帶時；（2）子宮動脈跨過輸尿管處，即在處理子宮血管和主韌帶時，如有結(jié)扎線滑脫或斷裂出血，不應因急于止血而盲目鉗夾。遇此情況宜先用紗布壓迫出血，用拇、示兩指觸摸輸