重癥肺炎的診斷與治療ppt課件VIP

重癥肺炎的診斷與治療,內(nèi)容提要,定義,肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。過去中毒休克性肺炎目前重癥肺炎被普遍采用,重癥肺炎類型,社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎,概念,社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機相關肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,IDSA/ATS:,主要標準：需要創(chuàng)傷性機械通氣需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）白細胞減少癥（WBC計數(shù)4109/L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100109/L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。,診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準,HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院5d、機械通氣4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。,重癥肺炎診斷標準,輔助檢查,血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。,肺炎嚴重程度評估,CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng),CURB-65評分系統(tǒng),0或1分,2分,3+分,下述任何項目：Confusion意識障礙Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率30/minBloodpressure血壓（收縮壓30次/min+20SBP40C+15P125/min+10實驗室和X線發(fā)現(xiàn)pH30mg/dl+20Na250mg/dl+10血細胞壓積30%+10PaO260mmHg+10胸腔積液+10,死亡危險分級死亡率I-II:13027.0%,常見病原菌,SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,常見病原菌,SHAP院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌,早期,中期,晚期,135101520,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),常見病原菌,抗菌藥物治療,藥物選擇用藥時機用藥療程,經(jīng)驗性抗菌治療,方案制定的基本原則病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能,經(jīng)驗性抗菌治療SCAP,大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺類抗生素,重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007CAP指南),CAP住院治療,ICU,無假單胞菌感染風險者,對-內(nèi)酰胺類不過敏者,對-內(nèi)酰胺類過敏者,-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類,呼吸氟喹諾酮類+氨曲南,有假單胞菌屬感染風險者,對-內(nèi)酰胺類不過敏者,對-內(nèi)酰胺類過敏者,抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素,氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類,經(jīng)驗性抗菌治療SHAP,氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后產(chǎn)Ampc酶：對內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定,用藥時機,是否覆蓋非典型病原體？,3.2天,3.7天,7.1天,7.0%,11.1%,3.8%,6.4%,6.1天,P0.001,P0.01,P0.01,P=0.05,覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關死亡率。,真菌？,念珠菌?。ūO(jiān)護中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗?具有明確的危險因素：廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療1次，最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結節(jié)，伴壞死或暈影）,病毒？,1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。,抗結核？,1.影像學仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。,療效判斷,對治療反應的評估主觀反應：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平,療效判斷,最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下,用藥療程？,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學組的共識初始經(jīng)驗治療時間為714天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應，根據(jù)患者情況酌情減量。,其他治療,（1）機械通氣：（2）抗炎藥物：（3）前列腺素霧化吸入：（4）氧化亞氮（NO）：（5）免疫調(diào)節(jié)（粒細胞集落刺激因子）：（6）重組活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克的治療,其他治療,一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88%相關危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌,機械通氣,目標：使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機械通氣,原則：低吸氣壓（低潮氣量）適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側肺炎導致呼吸