產(chǎn)后出血的病例討論完整版本

.,產(chǎn)后出血病例討論,護(hù)理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)組2012-4,.,內(nèi)容,.,由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例,.,病例匯報(bào),一般資料,何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度,入院日期,-235:0步行入院,主訴,停經(jīng)2+周，下腹陣痛小時(shí)伴陰道流水,現(xiàn)病史,孕6產(chǎn)，LMP:xxxx-EDC:xxxx-,不定期產(chǎn)檢共次，既往孕產(chǎn)史：人流3次,.,病例匯報(bào),既往史,前次胎盤粘連史,月經(jīng)史,無異常,家族史,無異常,分娩史,足月順產(chǎn)2個(gè)女嬰，體重分別為：3.5kg3.8kg，健在。3歲和5歲,.,入院查體,T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重81kg？，孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營(yíng)養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。,.,入院查體,產(chǎn)科情況:宮高38cm，腹圍121cm，估計(jì)胎兒4.1kg，LOA，胎心音140次/分。骨盆外測(cè)量25/28/20/9(cm)于12/701：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開1cm，S-3胎膜已破，羊水清。,.,輔助檢查,.,入院診斷,孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎過期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者,.,產(chǎn)程圖,.,產(chǎn)程經(jīng)過,.,產(chǎn)程經(jīng)過,.,分娩經(jīng)過,14:15會(huì)陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評(píng)分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg塞肛,血壓146/95mmHg,心率8次分。14:20陰道出血多,達(dá)200ml,報(bào)告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有cm粗糙面，大小為2422cm,重約780克追問病史有產(chǎn)后出血史。,.,處理經(jīng)過,14:26子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮,縮宮素20單位宮頸注射.建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，同時(shí)予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動(dòng)性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮頸注射,血壓138/90mmHg,心率90次/分。,.,處理經(jīng)過,14:30出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,再次欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血壓130/81mmHg,心率95次/分。,.,處理經(jīng)過,14:35出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇.急查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，（離子六項(xiàng)）？.交叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物同時(shí)告病重，一級(jí)護(hù)理，計(jì)小時(shí)出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級(jí)責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、P106次/分、SPO298%。,.,處理經(jīng)過,14：50陰道無活動(dòng)出血,子宮收縮好，累計(jì)總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動(dòng)出血.,.,轉(zhuǎn)歸,16：45生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好，宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后各項(xiàng)指標(biāo)正常出院。,.,實(shí)驗(yàn)室檢查變化,HGB8g/L6.5g/LHCT24%30%PLT111109/L112109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612,.,病例中存在哪些問題?,.,討論問題,針對(duì)高危因素，有無恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施（人、機(jī)、物、法）啟用評(píng)分表預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血了嗎？。產(chǎn)程觀察和落實(shí)上報(bào)制度嗎？處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量？如何進(jìn)行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？難點(diǎn)分析：DIC的早期識(shí)別（DIC前期）和預(yù)防,.,.,回顧病例,多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢過期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史,.,回顧病例,產(chǎn)前綜合評(píng)估有什么問題？預(yù)測(cè)到位？,.,產(chǎn)科因素：輕度子癇前期子宮因素：產(chǎn)次過多全身因素：妊娠合并中度貧血產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢不良生育史：產(chǎn)后出血史本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心理關(guān)注不夠未及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)乙型病毒攜帶者,個(gè)案原因分析,.,預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血評(píng)分表,.,產(chǎn)后出血的預(yù)防,對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重視產(chǎn)程處理加強(qiáng)心理護(hù)理提前開放靜脈,使用16一18號(hào)留置針備血準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使用規(guī)范的按摩子宮有效的吸吮,.,回顧病例,產(chǎn)程中有什么問題？,.,回顧病例,處理流程中有什么問題？,.,回顧病例,胎盤完整分娩一個(gè)巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無裂傷？沒有匯報(bào)和記錄。當(dāng)時(shí)的血常規(guī)應(yīng)該在匯報(bào)和記錄,.,E:市護(hù)理學(xué)會(huì)產(chǎn)后出血搶救流程.doc,.,產(chǎn)時(shí)預(yù)備,預(yù)警方案：產(chǎn)后出血評(píng)分5分，出血機(jī)會(huì)增加，分者陽性預(yù)報(bào)率100%提前開放靜脈通道，并用Y型16一18G留置針，必要時(shí)備血分娩時(shí)護(hù)理組長(zhǎng)、醫(yī)生必須到場(chǎng)監(jiān)產(chǎn)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備（人員、藥品及其它物品）,.,產(chǎn)后出血的病因,即“4T”記憶Tone張力70%(子宮收縮）Trauma損傷20%（損傷）Tissue組織10%（胎盤）Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)）第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化。,.,宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征,出血發(fā)生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。,.,如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量,累積失血量SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI1.0失血約2030%(5001500ml)SI1.0失血約3050%(15002500ml)SI=2.0失血約5070%(25003500ml)HB的測(cè)量:下降1GHB,失血量約400500mlRBC測(cè)定:RBC下降100萬,HB至少下降3G,即失血量約為13001500ml。繼續(xù)失血量容積法、稱重法、面積法計(jì)量出血。,.,血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn),兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”收縮壓100mmHg心率100/min尿量30ml/h紅細(xì)胞壓積30皮膚溫暖，紅潤(rùn),靜脈充盈,脈搏有力。,.,應(yīng)用子宮收縮藥物,子宮平滑肌興奮藥物（常用）縮宮素受體激動(dòng)劑（使用）前列腺素（常用）Ca+（少用）,.,產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點(diǎn),催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因?yàn)槲聪♂尩拇弋a(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴(kuò)張和低血壓一級(jí)循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時(shí)，防止宮縮乏力堅(jiān)持早吸吮促進(jìn)子宮收縮24h內(nèi)用量不超過80u,.,E:市護(hù)理學(xué)會(huì)用藥指南.doc用藥指南.doc,.,宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項(xiàng),術(shù)前應(yīng)排空膀胱；使用無齒卵園鉗34把按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行；宮頸上下唇一起均勻鉗夾（45公分長(zhǎng)）；鉗夾時(shí)間（3045分鐘）；4-6小時(shí)。松鉗時(shí)間為鉗夾1530分鐘后間隙一把一把松鉗；,.,回顧病例,護(hù)理措施中有什么問題？,.,護(hù)理措施,呼救組織搶救團(tuán)隊(duì)，建立有效的生命支持A：通道（氣道與輸液通道）B：管好呼吸C：管好循環(huán)D：藥物使用E：有效的子宮按摩F：評(píng)價(jià)效果,.,管好呼吸,鼻吸氧：吸入的氧濃度為3035氧分壓為220250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100的純氧氧分壓為760mmHg,.,管理好循環(huán),建立有效的靜脈通道以16號(hào)以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整選好補(bǔ)液種類:擴(kuò)容治療時(shí)常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量,.,按摩子宮收縮的方法,助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底?？梢皇治杖糜陉幍狼榜仿?，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對(duì)緊壓子宮并做按摩。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。按摩時(shí)應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效。,.,護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn),基本生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床，尿量、評(píng)估出血量及出血速度制定護(hù)理措施.,.,護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn),測(cè)壓血壓與休克指數(shù)：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5多表示無休克；1.0-1.5有休克；2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV100次/分或不能觸及；四肢濕冷（指壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；收縮壓80mmHg-注意子癇前期特殊性脈壓20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上,.,DIC的早期識(shí)別,流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。試管法監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。試驗(yàn)室檢查凝血功能異常。,.,病例中存在哪些問題?,.,母親的并發(fā)癥,.,產(chǎn)后出血對(duì)母親的影響,貧血失血性休克DIC席漢綜合征,.,做好產(chǎn)婦與家