第10章 損傷病人的護(hù)理

.,第10章?lián)p傷病人的護(hù)理P96,.,損傷：各種致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，統(tǒng)稱為損傷。通?？梢苑譃樗念悾?.機(jī)械性損傷2.物理性損傷3.化學(xué)性損傷4.生物性損傷,.,損傷有廣義和狹義之分，廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素所引起；狹義的是指機(jī)械性致傷因素所引起，亦稱創(chuàng)傷。手術(shù)也是一種特殊性創(chuàng)傷,.,第一節(jié)機(jī)械性損傷病人的護(hù)理,（一）概述1.病因和分類根據(jù)受傷時皮膚和黏膜是否完整可分為2大類：閉合性損傷和開放性損傷。凡同一部位數(shù)種器官損傷稱復(fù)合傷兩個部位以上損傷稱聯(lián)合傷,.,（1）閉合性損傷損傷部位皮膚和黏膜保持完整1）挫傷2）扭傷3）擠壓傷擠壓綜合征：4）沖擊傷（爆震傷）,.,（2）開放性損傷損傷部位皮膚和黏膜有破損1）擦傷2）刺傷3）裂傷4）切割傷5）撕脫傷6）火器傷,.,2.病理生理（1）局部反應(yīng)（2）全身反應(yīng)1）發(fā)熱反應(yīng)2）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)3）代謝反應(yīng)4）免疫反應(yīng),.,（3）損傷的修復(fù)1）修復(fù)過程：基本可分為3個階段炎性反應(yīng)：約35日組織增生和肉芽形成：需12周組織塑形：需1年以上,.,2）影響損傷修復(fù)的因素：局部因素：全身因素：3）傷口愈合類型：一期愈合二期愈合,.,（二）護(hù)理評估1.健康史2.身心狀況（1）局部表現(xiàn)1）疼痛：2）壓痛和腫脹：3）功能障礙：4）傷口和出血：,傷口分類：清潔傷口沾染傷口感染傷口,.,（2）全身表現(xiàn)1）體溫升高2）生命體征變化3）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：主要表現(xiàn)為：體溫38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO220ml/h嬰兒：10ml/h老人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者：20ml/h2）其他指標(biāo)：如血壓、脈搏、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)、CVP等,.,下列情況說明血容量已基本恢復(fù)：收縮壓90mmHg以上；成人心率120次/分以下，兒童140次/分以下；病人安靜，肢體溫暖；中心靜脈壓正常。3.創(chuàng)面護(hù)理正確處理創(chuàng)面是治愈燒傷的關(guān)鍵。目的：保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度地恢復(fù)功能。,.,（1）早期清創(chuàng)：（2）創(chuàng)面用藥：小面積淺度燒傷，水皰完整者，可在表面涂以碘伏，吸出皰液，加壓包扎；較大面積的度燒傷，水皰完整或小面積水皰已破者，剪去水皰表皮，外用1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏竺等，創(chuàng)面暴露或包扎；度燒傷創(chuàng)面出可先外用碘伏，等待去痂處理。,.,（3）包扎療法的護(hù)理：適用于四肢淺度燒傷、門診處理的小面積燒傷觀察肢體末端感覺、運動和血液循環(huán)情況，若發(fā)現(xiàn)指、趾末端發(fā)涼、青紫、麻木等情況，應(yīng)立即放松繃帶；抬高患肢，注意保持肢體功能位置；保持敷料清潔干凈，如外層敷料被浸濕，應(yīng)及時更換；每日檢查敷料有無松脫、臭味，傷處是否疼痛加劇，注意創(chuàng)面是否感染。,.,（4）暴露療法的護(hù)理：適用于、頭頸部、會陰等不適宜包扎的部位、其他各部位的度燒傷、沾染嚴(yán)重與感染創(chuàng)面。暴露療法病房應(yīng)具備：室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件；恒定的溫、濕度，要求室溫保持在2832，相對濕度50%為宜；便于搶救治療。護(hù)理要點：保持床單清潔干燥；促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，可用烤燈或紅外線照射，創(chuàng)面可涂收斂、抗菌等藥物；保護(hù)創(chuàng)面，經(jīng)常翻身以避免創(chuàng)面長時間受壓，肢體環(huán)形燒傷應(yīng)將傷肢懸吊使創(chuàng)面懸空，軀干環(huán)形燒傷應(yīng)睡翻身床。,.,（5）去痂和植皮的護(hù)理：度燒傷常需采取手術(shù)切痂、削痂和植皮作好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備，避免皮膚損傷，消毒時僅用70%75%乙醇即可；手術(shù)切痂和削痂出血較多，術(shù)前應(yīng)充分備血；植皮后注意保護(hù)植皮區(qū)肉芽創(chuàng)面，勿受壓；包扎敷料妥善固定。松緊適宜，防止皮片滑動；注意創(chuàng)面滲出情況，更換敷料時觀察皮片成活情況，防止感染和皮片脫落（6）感染創(chuàng)面的護(hù)理：,.,鏈接毀容女孩“噴補(bǔ)皮膚”獲“新臉”據(jù)英國媒體2009年3月1日報道，11歲的英國女孩阿布爾比托爾3歲時被開水燙傷，面部及全身皮膚落下難看疤痕。雖然歷經(jīng)數(shù)次痛苦的植皮手術(shù)，她仍然被學(xué)校的同學(xué)們戲稱為“怪物”。紐卡斯?fàn)柕尼t(yī)生們?yōu)樗隽艘慌_史無前例的先鋒手術(shù)：先從她的耳后根提取一小塊郵票大小的表皮細(xì)胞，然后送入實驗室加以培養(yǎng)。數(shù)周后，利用一種特殊的酶，將分離出來的單個細(xì)胞制作成一種懸浮液，把這種懸浮液吸到一個針管里，再在針管一端安上一個噴霧裝置。輕輕一按，把這個細(xì)胞懸浮液以細(xì)顆粒的霧狀形式，噴到燒傷部位。由于是自體植皮，所以她沒有出現(xiàn)任何免疫排斥反應(yīng)。幾周過去后，奇跡出現(xiàn)了，阿布爾疤痕累累的臉上竟然長出了光滑細(xì)嫩的新皮膚，如同換了一場“新臉”。她是英國首位接受“噴補(bǔ)皮膚”手術(shù)的人?！皣娧a(bǔ)皮膚”之后，阿布爾燒傷的面容已經(jīng)接近徹底恢復(fù)，只剩下前額些許不起眼的疤痕。醫(yī)生表示，后者完全可以通過皮膚磨削術(shù)加以祛除。,.,4.防治感染的護(hù)理（1）認(rèn)真積極做好創(chuàng)面護(hù)理，否則其他方法也難以奏效。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素（3）注意做好消毒隔離工作（4）增強(qiáng)免疫力5.改善營養(yǎng)狀況6.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）休克,.,（2）感染：1）嚴(yán)格消毒隔離制度2）加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理3）防治肺部感染4）遵醫(yī)囑合理及早應(yīng)用廣譜抗生素；5）預(yù)防壓瘡6）加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理（3）急性腎功能衰竭,.,（4）應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張1）胃腸減壓2）用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用雷尼替丁或奧美拉唑及生長抑素、前列腺素等3）術(shù)前準(zhǔn)備7.心理護(hù)理,.,（六）健康教育1.提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2.制定康復(fù)計劃并予以指導(dǎo)。3.鼓勵病人參與家庭生活和社會活動。4.對肢體功能障礙、嚴(yán)重攣縮或畸形病人，鼓勵其和家屬作整形手術(shù)和功能重建術(shù)的心理準(zhǔn)備。,.,第三節(jié)其他損傷病人的護(hù)理,一、蛇咬傷病人的護(hù)理（一）概述1.神經(jīng)毒以金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇為主主要作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，對中樞神經(jīng)和神經(jīng)肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用。但對局部組織破壞較少，全身癥狀出現(xiàn)較遲。,.,2.血液毒：以竹葉青蛇、蝰蛇、五步蛇等為主對局部組織、全身血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞、心、腎等有嚴(yán)重的破壞作用。3.混合毒：以眼鏡蛇、蝮蛇、眼鏡王蛇等為主兼有神經(jīng)毒和血液毒的作用。其中眼鏡蛇以神經(jīng)毒為主，蝮蛇以血液毒為主。,.,（二）護(hù)理評估1.健康史2.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)：1）神經(jīng)毒局部紅腫不明顯，疼痛輕，出血少，往往只有麻木感，并向肢體近側(cè)蔓延，約0.52小時后出現(xiàn)眩暈、視力模糊、眼瞼下垂、語言不清、肢體軟癱、吞咽和呼吸困難，血壓下降，昏迷等；最后可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。,.,2）血液毒：局部損傷嚴(yán)重，傷口劇痛、出血不止，腫脹明顯并迅速向近側(cè)擴(kuò)散，皮膚紫斑或血性水皰，鄰近淋巴結(jié)也有腫痛。重者寒戰(zhàn)高熱、心率和心律失常、煩躁不安或譫妄，廣泛出血、溶血、黃疸等，最后可導(dǎo)致心、腎、腦等器官的衰竭。3）混合毒：兼有上述兩種征象，病人主要死于呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。（2）心理狀態(tài)：3.輔助檢查,.,（三）急救和治療要點1.急救要點要盡早自救或互救，擠出毒素，減慢毒素吸收，防止蛇毒繼續(xù)吸收，盡快轉(zhuǎn)運到就近醫(yī)院行進(jìn)一步處理。2.治療要點清創(chuàng)排毒，減少毒素吸收，破壞傷口內(nèi)毒素，盡早使用各種蛇藥或抗蛇毒血清，防治器官功能衰竭。,.,（四）護(hù)理問題護(hù)理過程中面臨的主要問題：恐懼、皮膚完整性受損、傷口感染等（五）護(hù)理措施1.急救護(hù)理目的是防止蛇毒繼續(xù)吸收中毒致死（1）穩(wěn)定情緒，傷肢休息,.,（2）綁扎傷肢，減少毒液吸收：（3）排出傷口內(nèi)毒液：2.傷口護(hù)理（1）清創(chuàng)排毒：（2）局部降溫：（3）破壞傷口內(nèi)毒素：3.全身治療的護(hù)理（1）一般護(hù)理：,.,（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用解蛇毒藥物：1）解蛇毒中成藥：2）抗蛇毒血清：能中和毒素，是毒蛇咬傷的特效解毒藥使用前必須先作皮膚過敏試驗（3）其他治療的護(hù)理1）輸液和利尿：2）抗感染：3）防治并發(fā)癥：4.心理護(hù)理,.,（六）健康教育1.在野外工作時，盡可能穿高筒靴、戴手套，將褲口、袖口扎緊、衣領(lǐng)扣緊。夜間走路帶好手電筒等照明工具，提高自我防范意識。2.教給自救、互救的知識。,.,二、凍傷病人的護(hù)理低溫引起的機(jī)體的損傷，統(tǒng)稱為冷傷。冷傷分非凍結(jié)性和凍結(jié)性兩大類。非凍結(jié)性冷傷是在10以下、冰點以上，加上潮濕條件所致，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足等。凍結(jié)性冷傷是指冰點以下低溫所致，又稱凍傷，分全身性和局限性冷傷兩種。,.,（一）概述1.非凍結(jié)性冷傷機(jī)體局部皮膚暴露于冰點以上低溫時，可引起血管收縮和血流滯緩。當(dāng)局部處于常溫后，血管擴(kuò)張，充血且有滲出，甚至可發(fā)生水皰。表現(xiàn)為耳殼、手、足或鼻尖出現(xiàn)紅腫，溫暖時局部腫癢刺痛，可起水皰；水皰去皮后創(chuàng)面發(fā)紅、有滲液；可并發(fā)感染形成糜爛或潰瘍。,.,2.凍結(jié)性冷傷人體接觸冰點發(fā)下低溫時，發(fā)生強(qiáng)烈血管收縮反應(yīng)；凍融后，局部血管擴(kuò)張、充血、滲出及血栓形成組織缺血再灌注造成細(xì)胞凋亡；組織內(nèi)冰晶融化后，可發(fā)生組織壞死，促進(jìn)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，引起炎癥反應(yīng)。全身受低溫浸襲時，體溫由表及里降低，使心血管、腦及其他器官均受累。如不及時搶救，可能直接致死,.,（二）護(hù)理評估1.健康史2.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)1）局部凍傷：多見于末梢暴露部位，如手、腳、耳廓、鼻尖等處。凍融前局部麻木刺痛、皮膚蒼白發(fā)涼等，不易區(qū)別損傷程度。,.,凍融復(fù)溫后按其損傷程度分為四度：度凍傷：損傷皮膚表皮層。表現(xiàn)為輕度腫脹、紅斑，局部麻木、癢痛，1周后脫屑愈合；度凍傷：皮膚真皮層。局部腫脹明顯，出現(xiàn)水皰，感覺遲鈍。如無感染，23周后可痂下愈合，少有瘢痕；度凍傷：損傷皮膚全層及皮下組織。早期出現(xiàn)大水皰或血性水皰，局部皮膚由蒼白變?yōu)樗{(lán)色或黑色而發(fā)生壞死，局部感覺喪失。46周后壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，愈合緩慢，留有瘢痕；,.,度凍傷：傷及肌肉、骨骼等組織。創(chuàng)面周圍腫脹并可有水皰，甚至局部發(fā)生干性壞疽，知覺完全喪失，對復(fù)溫?zé)o反應(yīng)，感染后則變成濕性壞疽。中毒癥狀嚴(yán)重，常伴有寒戰(zhàn)高熱等全身癥狀。2周后壞死組織分界線形成，壞死組織脫落形成肉芽創(chuàng)面，不易自行愈合，常需植皮和截肢，治愈后多有功能障礙或殘障。,.,2）全身凍傷：始起有寒戰(zhàn)、蒼白、發(fā)紺、疲乏、無力等表現(xiàn)；繼而出現(xiàn)肢體僵硬、麻木、幻覺；然后神志模糊甚至昏迷。嚴(yán)重者可心律失常、心跳呼吸驟停。（2）心理狀態(tài)：3.輔助檢查,.,（三）急救和治療要點1.急救要點搶救生命，快速復(fù)溫，保護(hù)和修復(fù)組織器官功能。2.治療要點積極處理創(chuàng)面，抗感染，改善肢體血液循環(huán)，防治器官功能衰竭。,.,（四）護(hù)理問題護(hù)理過程面臨的主要問題是：焦慮、組織完整性受損、自我形象紊亂、及肢體畸形等。（五）護(hù)理措施1.急救護(hù)理（1）使傷員迅速脫離寒冷環(huán)境（2）快速復(fù)溫（3）在2225室內(nèi)繼續(xù)保暖（4）對心跳呼吸驟停要立即施行復(fù)蘇術(shù),.,2.局部創(chuàng)面處理的護(hù)理（1）度凍傷保持創(chuàng)面干燥，數(shù)日可愈。（2）度凍傷復(fù)溫后水皰無菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂凍傷膏后暴露。（3）、度凍傷多采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，一般待壞死組織分界清楚后切除并植皮，并發(fā)濕性壞疽常需截肢。,.,3.全身治療的護(hù)理（1）遵醫(yī)囑及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素（2）改善軀體血液循環(huán)（3）給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（4）積極防治休克，防治多系統(tǒng)器官衰竭4.心理護(hù)理,.,（六）健康教育1.野外勞動、值勤要注意防寒保暖。2.在寒冷季節(jié)要注意手、足、耳殼等暴露部位的保暖，保持鞋襪干燥。3.寒冷環(huán)境中工作時要做到“三防”，即防寒、防濕、防靜（適當(dāng)運動）。4.在進(jìn)入低溫工作環(huán)境前，可進(jìn)適量高熱量飲食，但不宜飲酒，因飲酒可能增加散熱。5.預(yù)計可能遭遇酷寒人員，應(yīng)事先采取措施，如鍛煉身體耐寒能力、保暖等。,.,第四節(jié)清創(chuàng)術(shù)與換藥術(shù),一、清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)，也叫擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，是處理沾染傷口的一種方法，是創(chuàng)傷外科常用的基本技術(shù)，是處理開放性損傷最重要、最有效的手段。,.,（一）清創(chuàng)目的是對沾染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失活的組織、制止出血、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，加速組織修復(fù)，爭取達(dá)到一期愈合。,.,（二）清創(chuàng)時機(jī)應(yīng)力爭在傷后68小時內(nèi)施行頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按沾染傷口行清創(chuàng)術(shù)對關(guān)節(jié)附近以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，原則上也應(yīng)清創(chuàng)并將傷口縫合如污染嚴(yán)重，傷后46小時即可變?yōu)楦腥緜?，已不宜按沾染傷口處理如傷口已有明顯感染，則不作清創(chuàng)，敞開引流,.,（三）適應(yīng)證適用于開放性損傷，除擦傷、淺而小的傷口外，均應(yīng)作清創(chuàng)術(shù)。,.,（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.充分了解傷情，判斷傷口局部有無神經(jīng)、血管、肌腱損傷。2.如有顱腦、胸、腹部嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予以處理；如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間再行清創(chuàng)。3.有活動性大出血者應(yīng)先行止血。4.做好必要的實驗室檢查和其他檢查。5.如傷口較大，沾染嚴(yán)重，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,.,（六）麻醉根據(jù)傷情、傷口部位、大小及形狀，選擇必要的麻醉。如上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。,.,（六）操作步驟1.清洗去污分清洗皮膚和清洗傷口兩步2.消毒、鋪蓋無菌手術(shù)巾3.徹底清理傷口，必要時擴(kuò)大創(chuàng)口4.重新消毒鋪巾，分層修復(fù)傷口5.包扎固定,清創(chuàng)、縫合步驟,.,（七）術(shù)后護(hù)理1.局部固定、制動，抬高患肢。2.注意傷肢末梢血液循環(huán)情況，包扎松緊是否合適。3.傷后24小時內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，全身及局部應(yīng)用廣譜抗生素。4.指導(dǎo)病人作早期合理的功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù),.,（八）注意事項1.清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡早施行。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。3.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。4.除大出血外，不應(yīng)在縛止血帶的情況下進(jìn)行清創(chuàng)，并應(yīng)徹底止血。,.,二、換藥換藥也稱更換敷料，是指對經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)傷口）進(jìn)行更換無菌敷料的方法。（一）目的檢查和觀察傷口變化，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，保持引流通暢，控制局部感染，防止并發(fā)癥，保護(hù)并促進(jìn)新生肉芽組織和上皮生長，促使傷口盡快愈合。,.,（二）換藥用品和換藥管理1.換藥用品（1）基本用品和設(shè)備（2）器械類（3）敷料類（4）藥品類,.,2.換藥及換藥室的管理（1）保障基本條件（2）規(guī)范制度管理（3）保持環(huán)境清潔（4）嚴(yán)格管理物品（5）認(rèn)真管理換藥臺,.,（三）適應(yīng)證1.手術(shù)后無菌的傷口，23天換藥一次。2.感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥12次。3.新鮮肉芽創(chuàng)面；隔12天換藥1次。4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。5.煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流，橡皮片引流常在術(shù)后48小時內(nèi)拔除。6.橡皮管引流37天更換或拔除。,.,（四）準(zhǔn)備工作1.環(huán)境準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備3.換藥人員準(zhǔn)備4.物品準(zhǔn)備,.,（五）操作方法1.用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。2.用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另把接觸敷料。3.分泌物較多且創(chuàng)面較深時，用生理鹽水沖洗。4.肉芽組織高出皮膚或不健康時，可用剪刀剪去；較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5.一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。,.,（六）換藥后物品整理換藥結(jié)束后，將換藥碗、鑷子等物品分別放入專門容器浸泡消毒，洗凈后打包，待高壓蒸汽滅菌處理。污物敷料集中倒入污物桶內(nèi)，不得隨處扔棄，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。,.,（七）注意事項1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則2.換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染或特殊感染的傷口換藥。3.換藥時應(yīng)注意取去傷口內(nèi)的異物，并核對引流物的數(shù)目是否正確。4.換藥動作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一病人換藥。,.,案例護(hù)理分析1.該患者的燒傷傷情判斷：頭、面、頸部：淺度燒傷，9%；左上肢：度燒傷，9%；左臀及左下肢：深度燒傷，23%；右上肢與前胸：度燒傷，約15%（不計入燒傷總面積）。該患者燒傷總面積9%+9%+23%41%。該患者度燒傷面積9%，、度燒傷總面積41%，故其燒傷程度為重度燒傷。,21,.,2.請設(shè)計該患者第一個24小時的補(bǔ)液計劃：（1）失液量41601.53690ml，為晶體液(0.9%生理鹽水或平