中醫(yī)外科學(xué)疾病的辯證ppt課件

.,中醫(yī)外科學(xué)疾病的辯證,.,【目的要求】,熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。掌握外科疾病陰證陽(yáng)證的辯證方法。掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。了解十二經(jīng)絡(luò)氣血多少與外科疾病的關(guān)系。掌握腫、痛、癢、膿、麻木以及腫塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血的辨證特點(diǎn)。,.,目次,辨病陰陽(yáng)辨證部位辨證經(jīng)絡(luò)辨證局部辨證,.,辨病,熟悉外科疾病的辨病程序，提高臨床辨病水平。,高錦庭在瘍科心得集瘍證總論中說(shuō)：“凡治癰腫，先辨虛實(shí)陰陽(yáng)（辨證）。經(jīng)曰：諸痛為實(shí)，諸癢為虛，諸癰為陽(yáng)，諸疽為陰。又當(dāng)辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)、是疔等證（辨?。??！彼^辨病，就是認(rèn)識(shí)和掌握疾病的現(xiàn)象、本質(zhì)及其變化規(guī)律。,.,如何準(zhǔn)確地進(jìn)行辨病呢？,首先，必須具備扎實(shí)的理論知識(shí)。詳細(xì)、全面、認(rèn)真地診察是辨病的關(guān)鍵。還要虛心學(xué)習(xí)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。具備西醫(yī)學(xué)及相關(guān)檢查知識(shí)也是準(zhǔn)確辨病的重要條件,.,臨床辨病須按以下程序進(jìn)行,1.詳詢病史2.全面體檢3.注重局部4.選用新技術(shù)和必要的輔助檢查5.綜合分析準(zhǔn)確辨病是一種能力，是受醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、思維方法影響和制約的,.,第二節(jié)陰陽(yáng)辮證,1:陰陽(yáng)是外科疾病辨證的總綱2.辨陰證陽(yáng)證,掌握外科疾病陰證陽(yáng)證的辯證方法。,.,1:陰陽(yáng)是外科疾病辨證的總綱,瘍醫(yī)大全論陰陽(yáng)法則曰：“凡診視癰疽，施治，必需先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！?.,2.辨陰證陽(yáng)證,陰證陽(yáng)證對(duì)照陰陽(yáng)辨證要注意以下幾點(diǎn)：,.,陰證陽(yáng)證對(duì)照,.,陰陽(yáng)辨證要注意以下幾點(diǎn)：,局部和全身相結(jié)合：辨別真假：消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,.,局部和全身相結(jié)合：,雖然陰陽(yáng)辨證以局部癥狀為主，但不能孤立地以局部癥狀為依據(jù)，還要從整體出發(fā)，全面地了解、分析、判斷。以乳疽為例，由于病位深在，初期時(shí)表現(xiàn)多似陰證，實(shí)屬陽(yáng)證。,.,(2)辨別真假：,不能只從局部著眼，要深入分析，抓住疾病的實(shí)質(zhì)，才不會(huì)被假象所迷惑。如流注，初期多為局部色白、漫腫、隱痛，到了化膿時(shí)才微紅微熱，容易誤作陰證；其實(shí)流注病灶深在肌肉，紅熱雖不顯露，但化膿很快，膿質(zhì)稠厚，潰后也易收口，同時(shí)伴有急性熱病的全身癥狀。,.,消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,疾病在發(fā)展變化過(guò)程中陰證和陽(yáng)證之間是可以互相轉(zhuǎn)化的，這是由于陰陽(yáng)與病位之深淺、邪毒之盛衰有關(guān)；或是疾病的自身轉(zhuǎn)化，如寒化為熱、陰轉(zhuǎn)為陽(yáng)的瘰疬；腦疽之實(shí)證陽(yáng)證轉(zhuǎn)化為虛證陰證；或是治療后的轉(zhuǎn)化，如本屬陽(yáng)證，若臨床上給服大量苦寒瀉火之劑，外敷清涼消腫解毒之藥（或者使用大量抗生素后），紅熱疼痛等急性癥狀消失，炎癥局限，逐漸形成一個(gè)稍紅微熱隱痛的木硬腫塊，消之不散，亦不作膿，這是陽(yáng)證轉(zhuǎn)為半陰半陽(yáng)證的表現(xiàn)。但是，陽(yáng)證由于失治或誤治而轉(zhuǎn)化為陰證或半陰半陽(yáng)證，是應(yīng)極力避免發(fā)生的。臨證中凡不屬典型陰證或陽(yáng)證的，即界于兩者之間表現(xiàn)者，稱之為半陰半陽(yáng)證。,.,第三節(jié)部位辮證,掌握外科疾病上、中、下三部的辯證方法。所謂部位辨證，是指按外科疾病發(fā)生的上、中、下部位進(jìn)行辨證的方法，又稱“外科三焦辨證”。,文獻(xiàn)上部辨證中部辯證下部辨證,.,文獻(xiàn),素問太陰陽(yáng)明論“傷于風(fēng)者，上先受之。傷于濕者，下先受之?！膘`樞百病始生篇“風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下。”“清濕襲虛，則病起于下；風(fēng)雨襲虛，則病起于上。”清代高錦庭瘍科心得集云：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁、以氣火之俱發(fā)于中也。其中間有互變，十證中不過(guò)一二?！?.,上部辨證,人體上部包括頭面、頸項(xiàng)以及上肢，按照經(jīng)絡(luò)運(yùn)行圖分析，生理狀態(tài)的人體應(yīng)為上肢上舉，而非下垂，故歸入上部。從三焦功能看，“上焦如霧”，而人體上部生理特點(diǎn)是屬于陽(yáng)位，陽(yáng)氣有余，陰精不足，衛(wèi)陽(yáng)固護(hù)，營(yíng)陰內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)互相為用，始自上焦，宜達(dá)布散于全身。,病因特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：常見癥狀：常見疾?。?.,病因特點(diǎn)：,風(fēng)邪易襲，溫?zé)岫嗲?。風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，溫?zé)崞湫在吷?，故病因多為風(fēng)溫、風(fēng)熱。,.,發(fā)病特點(diǎn)：,上部疾病的發(fā)生一般來(lái)勢(shì)迅猛。因風(fēng)邪侵襲常發(fā)于突然之間，而起病緩慢者風(fēng)邪為患則較少。,.,常見癥狀：,發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛頭暈，面紅目赤，口干咽痛，舌尖紅而苔薄黃，脈浮而數(shù)。局部紅腫宜浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃。,.,常見疾?。?頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風(fēng)、黃水瘡等；頸項(xiàng)多見癰、有頭疽等；上肢多見外傷染毒，如癤、疔等。,.,2.中部辨證,人體中部包括胸、腹、腰、背，是五臟六腑所居之處，也是十二經(jīng)所過(guò)部位，是人體氣機(jī)升降出人的樞紐，也是氣血化生、運(yùn)行、轉(zhuǎn)化的部位。發(fā)于中部的外科疾病，絕大多數(shù)與臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。,病因特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：常見癥狀：常見疾?。?.,病因特點(diǎn)：,七情內(nèi)傷、五志不暢可致氣機(jī)郁滯，過(guò)極則化熱生火；或由于飲食不節(jié)、勞傷虛損、氣血郁阻、痰濕凝滯而致臟腑功能失和。多為氣郁、火郁。,.,發(fā)病特點(diǎn)：,中部疾病的發(fā)生，常于發(fā)病前有情志不暢的刺激史，或素有性格郁悶。一般發(fā)病時(shí)常不易察覺，一旦發(fā)病，情志變化可影響病情。,.,常見癥狀：,中部癥狀比較復(fù)雜，由于影響臟腑功能，癥狀表現(xiàn)輕重不一。概括之主要有：嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納食不化，大便秘結(jié)或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數(shù)。,.,常見疾?。?乳房腫物、腋疽、脅疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及積聚等。,.,3.下部辨證,人體下部指臀、前后陰、腿、脛、足，其位居下，陰偏盛，陽(yáng)偏弱，陰邪常襲。,病因特點(diǎn)：發(fā)病特點(diǎn)：常見癥狀：常見疾?。?.,病因特點(diǎn)：,寒濕、濕熱多見，由于濕性趨下，故下部疾病者多夾濕邪。,.,發(fā)病特點(diǎn)：,起病緩慢，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。,.,常見癥狀：,患部沉重不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生。,.,常見疾病：,膝瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等。,.,第四節(jié)經(jīng)絡(luò)辮證,經(jīng)絡(luò)是體表組織與臟腑器官之間的重要聯(lián)絡(luò)渠道。經(jīng)絡(luò)辨證的目的在于更好地指導(dǎo)診斷與治療,一是探求局部病變與臟腑器官之間的內(nèi)在聯(lián)系，以了解疾病傳變規(guī)律。體表病變?cè)诙鄶?shù)情況下是臟腑病變的反映，可謂“有諸內(nèi)必形諸外?！比绺尾∫娚俑雇?，胃火見牙痛等。據(jù)此，通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證，從體表局部癥狀測(cè)知臟腑功能盛衰。二是依據(jù)所患疾病部位和經(jīng)絡(luò)在人體的循行分布，從局部癥狀所循經(jīng)絡(luò)了解臟腑的病變，在經(jīng)絡(luò)循行的部位或經(jīng)氣聚集的某些穴位處存有明顯壓痛或局部形態(tài)的變化，反映了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。如膽囊炎在右肩腳處壓痛，腸癰在闌尾穴處壓痛。三是經(jīng)絡(luò)氣血的多少與疾病的性質(zhì)密切相關(guān)，氣血盛衰關(guān)系到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，依據(jù)疾病所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合疾病發(fā)展特點(diǎn)、性質(zhì)等情況，可以明確地指導(dǎo)用藥原則。如靈樞官能篇謂：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在?！庇蓄^疽好發(fā)于項(xiàng)部，此乃足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行之處。,.,1人體各部所屬經(jīng)絡(luò)2.十二經(jīng)脈氣血之多少3.引經(jīng)藥,.,1人體各部所屬經(jīng)絡(luò),頭頂：正中屬督脈經(jīng)；兩旁屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。面部、乳部：屬足陽(yáng)明胃經(jīng)（乳房屬胃經(jīng)，乳外屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)）。耳部前后：屬足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)。手、足心部：手心屬手厥陰心包經(jīng)；足心屬足少陰腎經(jīng)。背部：總屬陽(yáng)經(jīng)（因背為陽(yáng)，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）。臀部：外側(cè)屬手三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬手三陰經(jīng)。腿部：外側(cè)屬足三陽(yáng)經(jīng)；內(nèi)側(cè)屬足三陰經(jīng)。腹部：總屬陰經(jīng)（因腹為陰，中行為任脈之所主）。其他：如生于目部為肝經(jīng)所主；生于耳內(nèi)為腎經(jīng)所主；生于鼻內(nèi)為肺經(jīng)所主；生于舌部為心經(jīng)所主；生于口唇為脾經(jīng)所主。,.,2.十二經(jīng)脈氣血之多少,手足十二經(jīng)脈有氣血多少之分，手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)；手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為多血少氣之經(jīng)；手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為多氣少血之經(jīng)。凡外瘍發(fā)于多血少氣之經(jīng)者，血多則凝滯必甚，氣少則外發(fā)較緩，故治療時(shí)注重破血，注重補(bǔ)托。發(fā)于多氣少血之經(jīng)者，氣多則結(jié)必甚，血少則收斂較難，故治療時(shí)要注重行氣，注重滋養(yǎng)。發(fā)于多氣多血之經(jīng)者，病多易潰易斂，實(shí)證居多，故治療時(shí)要注重行氣活血。如乳癰所患部位屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，治宜行氣通乳；瘰疬屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，治宜行滯、滋養(yǎng)等等。,.,3.引經(jīng)藥,由于瘡瘍所發(fā)生部位和經(jīng)絡(luò)的不同，治則就有分別，須結(jié)合經(jīng)絡(luò)之所主的一定部位而選用引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所，從而收到顯著的治療效果。如手太陽(yáng)經(jīng)用黃柏、藁本；足太陽(yáng)經(jīng)用羌活；手陽(yáng)明經(jīng)用升麻、石膏、葛根；足陽(yáng)明經(jīng)用白芷、升麻、石膏；手少陽(yáng)經(jīng)用柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少陽(yáng)經(jīng)用柴胡、青皮；手太陰經(jīng)用桂枝、升麻、白芷、蔥白；足太陰經(jīng)用升麻、蒼術(shù)、白芍；手厥陰經(jīng)用柴胡、丹皮；足厥陰經(jīng)用柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；手少陰經(jīng)用黃連、細(xì)辛；足少陰經(jīng)用獨(dú)活、知母、細(xì)辛。古人通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，觀察到某些藥物對(duì)某些臟腑、經(jīng)絡(luò)有著特殊的治療作用，揭示了引經(jīng)藥的用藥規(guī)律，從而創(chuàng)立了“藥物歸經(jīng)”的理論，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)辨證與治療學(xué)的內(nèi)容。,.,第五節(jié)局部辨證,外科疾患最顯著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有著比較明顯的外在表現(xiàn)。主要包括紅腫、發(fā)熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結(jié)節(jié)、腫塊、疹癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害等。由于疾病的病因不同，程度各異，因而轉(zhuǎn)歸順逆相差甚遠(yuǎn)。因此，外科辨證雖多從局部病變著手，以局部癥狀為重點(diǎn)，但也絕不能孤立地以局部癥狀為依據(jù)，只有從整體觀念出發(fā)，局部與全身辨證相結(jié)合，外在表現(xiàn)與五臟六腑病變相結(jié)合，辨證求因，全面分辨疾病的性質(zhì)，綜合起來(lái)進(jìn)行辨證，抓住證候的主要致病因素，才能為施治提供可靠的依據(jù)。,.,一、辨腫,腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯而形成的體表癥狀。腫勢(shì)的緩急、集散程度，常為判斷病情虛實(shí)、輕重的依據(jù)。由于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱與致病原因的不同，發(fā)生腫的癥狀也有所差異。,腫的性質(zhì)腫的病位與形色,.,（一）腫的性質(zhì),1.熱腫2.寒腫3.風(fēng)腫4.濕腫5.痰腫,6.氣腫7.瘀血腫8.膿腫9.實(shí)腫10.虛腫,.,1.熱腫,腫而色紅，皮薄光澤，掀熱疼痛，腫勢(shì)急劇。常見于陽(yáng)證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。,.,2.寒腫,腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。,.,3.風(fēng)腫,發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走無(wú)定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于作腮、大頭瘟等。,.,4.濕腫,皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水疤，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡等。,.,5.痰腫,腫勢(shì)軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無(wú)處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于痄腮、脂瘤等。,.,6.氣腫,皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，復(fù)手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長(zhǎng)。常見于氣癭、乳癖等。,.,7.瘀血腫,腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。,.,8.膿腫,腫勢(shì)高突，皮膚光亮，掀紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指。常見于某些疾病染毒所致，如乳癰、肛癰等,.,9.實(shí)腫,腫勢(shì)高突，根盤收束，常見于正盛邪實(shí)之瘡瘍。,.,10.虛腫,腫勢(shì)平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。,.,（二）腫的病位與形色,由于發(fā)病部位的局部組織有疏松和致密的不同，腫的情況也有差異。發(fā)生在表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢(shì)高突，根盤收束，肌膚掀紅，發(fā)病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢(shì)不甚，但其疼痛劇烈；病發(fā)手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢(shì)易于蔓延；在筋骨、關(guān)節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點(diǎn)；病發(fā)皮肉深部，腫勢(shì)平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點(diǎn)；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢(shì)更甚，但外觀不明顯；顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時(shí)，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無(wú)光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是危象之候。,.,二、辨腫塊、結(jié)節(jié),腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的包塊等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié)，主要見于皮膚或皮下組織。,（一）腫塊（二）結(jié)節(jié),.,（一）腫塊,1.大小2.形態(tài)3.質(zhì)地4.活動(dòng)度,5.位置6.界限7.疼痛8.內(nèi)容物,.,1.大小,一般以公分為測(cè)量單位，測(cè)量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據(jù)。選擇具體測(cè)量方法時(shí)，特別要注意腫塊覆蓋物的厚度，或啞鈴狀及其他形狀的腫塊，體表雖小體內(nèi)卻很大。有些囊性變或出血性腫塊隨時(shí)間變化而增大，要隨時(shí)觀察其大小。B超測(cè)量可準(zhǔn)確提示其有意義的數(shù)值。,.,2.形態(tài),常見的腫塊形態(tài)特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。表面是否光滑可協(xié)助判斷其性質(zhì)，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時(shí)多表面光滑，而惡性腫瘤多無(wú)包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。,.,3.質(zhì)地,從腫塊質(zhì)地的軟硬可判斷其不同性質(zhì)。如骨瘤或惡性腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟等等。但若囊性病變囊內(nèi)張力增大到一定程度時(shí)，觸診也很硬韌。臨證時(shí)注意這些辨證要點(diǎn)，則不難鑒別。,.,4.活動(dòng)度,根據(jù)腫塊活動(dòng)度一般可確定腫塊的位置或性質(zhì)。如皮內(nèi)腫塊可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯；皮下腫塊用手推之能在皮下移動(dòng)，無(wú)牽拉感等?？偟脑瓌t是良性腫塊多活動(dòng)度好，惡性腫塊活動(dòng)度較差。但是，有的腫塊不活動(dòng)或活動(dòng)度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。,.,5.位置,有些腫塊特別需要確定其生長(zhǎng)的位置，以決定其性質(zhì)和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內(nèi)大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內(nèi)臟間隙，術(shù)前診斷不清，術(shù)中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊，可隨肌肉收縮掩沒或顯露，如腱鞘囊腫、胭窩囊腫等。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時(shí)應(yīng)選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時(shí)腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說(shuō)明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說(shuō)明腫塊位于腹肌之下或腹腔內(nèi)。另外，對(duì)某些腫塊則需要借助儀器檢查。,.,6.界限,指腫塊與周圍組織間的關(guān)系。一般認(rèn)為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限。而惡性腫塊呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍組織融合，無(wú)明顯界限。炎性腫塊或良性腫塊合并感染，或良性腫塊發(fā)生惡性變時(shí)，均可由邊界清楚演變?yōu)檫吔绮磺澹R證中應(yīng)綜合分析，予以鑒別。,.,7.疼痛,一般腫塊多無(wú)疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當(dāng)腫塊合并感染，或良性腫瘤出現(xiàn)擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現(xiàn)破潰或壓迫周圍組織時(shí)可有不同程度的疼痛。,.,8.內(nèi)容物,由于腫塊來(lái)源及形成或組織結(jié)構(gòu)的區(qū)別，腫塊內(nèi)有著不同的內(nèi)容物。如某些肉癭（甲狀腺囊腫）含淡黃色或咖啡色液體；水瘤（淋巴管瘤）為無(wú)色透明液體；膠瘤（腱鞘囊腫）為淡黃色黏凍狀液體；結(jié)核性膿腫內(nèi)為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質(zhì)；脂瘤（皮脂腺囊腫）內(nèi)含灰白色豆腐渣樣物質(zhì)等等。為了明確內(nèi)容物的性質(zhì)，有時(shí)需針吸穿刺或手術(shù)活檢證實(shí)。,.,（二）結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)是相對(duì)腫塊而言，大者為腫塊，小者為結(jié)節(jié)。其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串，亦有發(fā)于皮下，不易察覺，用手才能觸及。結(jié)節(jié)疼痛多伴有感染；生長(zhǎng)緩慢、不紅無(wú)腫的結(jié)節(jié)，多考慮良性結(jié)節(jié)；對(duì)不明原因增長(zhǎng)較快的結(jié)節(jié)，應(yīng)盡快手術(shù)治療，必要時(shí)應(yīng)作病理檢查。由于發(fā)生部位及形態(tài)不同，成因及轉(zhuǎn)歸各異，特別需要仔細(xì)辨認(rèn)。,.,三、辨痛,痛是氣血凝滯、阻塞不通的反映。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號(hào)，也是瘡瘍最常見的自覺癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢(shì)進(jìn)展與消退的標(biāo)志。由于患者邪正盛衰與痛的原因不一，以及發(fā)病部位的深淺不同，疼痛的發(fā)作情況也有所不同。因此，欲了解和掌握疼痛的情況，還應(yīng)從引起疼痛的原因、發(fā)作情況、疼痛性質(zhì)等幾方面進(jìn)行辨證，必要時(shí)痛腫合辨。,（一）疼痛原因（二）疼痛類別（三）疼痛性質(zhì)（四）痛與腫結(jié)合辨,.,（一）疼痛原因,1.熱痛皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽(yáng)證瘡瘍。2.寒痛皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。3.風(fēng)痛痛無(wú)定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇。見于行痹等。4.氣痛攻痛無(wú)常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。5.濕痛痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹性水腫或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。6.痰痛疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。7.化膿痛痛勢(shì)急脹，痛無(wú)止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指。多見于瘡瘍成膿期。8.瘀血痛初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血。,.,（二）疼痛類別,1.卒痛突然發(fā)作，病勢(shì)急劇，多見于急性疾患。2.陣發(fā)痛時(shí)重時(shí)輕，發(fā)作無(wú)常，忽痛忽止。多見于石淋等疾患。3.持續(xù)痛痛無(wú)休止，持續(xù)不減，連續(xù)不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時(shí)或脫疽等。,.,（三）疼痛性質(zhì),1.刺痛痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。2.灼痛痛而燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。3.裂痛痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。4.鈍痛疼痛滯緩，病變多在骨與關(guān)節(jié)間，如流痰等。5.酸痛痛而酸楚，病變多在關(guān)節(jié)間，如鶴膝痰等。6.脹痛痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。7.絞痛痛如刀割，發(fā)病急驟，病變多在臟腑，如石淋等。8.啄痛痛如雞啄，并伴有節(jié)律性痛，病變多在肌肉，常見于陽(yáng)證瘡瘍化膿階段。9.抽掣痛痛時(shí)擴(kuò)散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。,.,（四）痛與腫結(jié)合辨,1.先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰。2.先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽。3.痛發(fā)數(shù)處，同時(shí)腫脹并起，或先后相繼者，如流注。4.腫勢(shì)蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚。腫勢(shì)散漫而無(wú)處不痛者，是毒邪四散，其勢(shì)鴟張,.,四、辨癢,癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且多有不同程度的局部表現(xiàn)，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)塊等；在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時(shí)有發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為“熱微則癢”，即癢是因風(fēng)、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風(fēng)燥阻于皮膚，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。由于發(fā)生癢的原因不一，以及病變的發(fā)展過(guò)程不同，故癢的臨床表現(xiàn)也各異。,以原因來(lái)辨以病變過(guò)程來(lái)辨,.,（一）以原因來(lái)辨,1.風(fēng)勝走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白庀、癮疹等。2.濕勝浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。3.熱勝皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)癡成片，常不傳染，如接觸性皮炎。4.蟲淫浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。5.血虛皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。,.,（二）以病變過(guò)程來(lái)辨,1.腫瘍作癢一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢(shì)平坦，根腳散漫，膿猶未化之時(shí)，可有作癢的感覺，這是毒勢(shì)熾盛，病變有發(fā)展的趨勢(shì)。特別是疫疔，只癢不痛，但病情更為嚴(yán)重。又如乳癰等經(jīng)治療后局部腫痛已減，余塊未消之時(shí)，也有癢的感覺，這是毒勢(shì)已衰，氣血通暢，病變有消散之趨勢(shì)。2潰瘍作癢如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發(fā)熱奇癢，常由于膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不善所致；或因應(yīng)用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過(guò)敏而發(fā)。如潰瘍經(jīng)治療后，膿流已暢，余腫未消之時(shí)；或于腐肉已脫、新肌漸生之際，而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口的佳象。,.,五、辨麻木,麻木是由于氣血失調(diào)或毒邪熾盛，以致經(jīng)脈阻塞，氣血不達(dá)而成。由于麻木的致病原因不同，其臨床表現(xiàn)也有差別。如疔瘡、有頭疽堅(jiān)腫色褐，麻木不知痛癢，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，壅塞脈道，氣血不運(yùn)，常易導(dǎo)致走黃和內(nèi)陷；如麻風(fēng)病患部皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢，為氣血失和；脫疽早期患肢麻木而冷痛，為氣血不暢，脈絡(luò)阻塞，四末失養(yǎng)所致。,.,六、辨膿,膿是外科疾病中常見的病理產(chǎn)物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。及時(shí)正確辨別膿的有無(wú)、膿腫部位深淺，然后才能進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?；依?jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆，這是外科瘡瘍發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。,（一）成膿的特點(diǎn)（二）確認(rèn)成膿的方法（三）辨膿的部位深淺（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味,.,（一）成膿的特點(diǎn),1.疼痛陽(yáng)證膿瘍，因正邪交爭(zhēng)劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年體弱者應(yīng)激力差，反應(yīng)遲鈍，痛感緩和；陰證膿瘍則痛熱不甚而酸脹明顯。2.腫脹皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚。3.溫度用手仔細(xì)觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽(yáng)證膿瘍，則局部溫度增高。4.硬度外科理例云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成?！悲冡t(yī)大全又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅(jiān)硬，雖按之有凹，不即隨手起者，為膿尚未成?！蹦[塊已軟為膿已成,.,（二）確認(rèn)成膿的方法,1.按觸法2.透光法3.點(diǎn)壓法4.穿刺法5.B超,.,1.按觸法,用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動(dòng)的感覺，這種感覺稱為應(yīng)指。經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn)，若應(yīng)指明顯者為有膿。,.,2.透光法,即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚，其陰影可在其相應(yīng)部位顯現(xiàn)。此法適用于指、趾部甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，沿指骨的行程有增強(qiáng)的陰影而周圍清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區(qū)有明顯的輪廓；在關(guān)節(jié)部的，則關(guān)節(jié)處有很少的遮暗；在腱鞘內(nèi)的，有輕度遮暗，其行程沿整個(gè)手指的掌面；全手指尖部、整個(gè)手指的膿腫則呈一片顯著暗區(qū)。,.,3.點(diǎn)壓法,在手指（趾）部，當(dāng)病灶處膿液很少的情況下，可用點(diǎn)壓法檢查，簡(jiǎn)單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，在患部輕輕點(diǎn)壓，如測(cè)得有局限性的劇痛點(diǎn)，即為可疑膿腫。,.,4.穿刺法,若膿液不多且位于組織深部時(shí)，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿方法，不僅可以用來(lái)辨別膿的有無(wú)，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。操作時(shí)必須嚴(yán)格消毒，注意選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)尼橆^、進(jìn)針角度、深度等。選定痛點(diǎn)明顯處為穿刺點(diǎn)，局麻后負(fù)壓進(jìn)針，邊進(jìn)邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無(wú)膿，可重復(fù)穿刺。,.,5.B超,B超的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、無(wú)損傷，可比較準(zhǔn)確地確定膿腫部位，并協(xié)助判斷膿腫大小，從而能引導(dǎo)穿刺或切開排膿。,.,（三）辨膿的部位深淺,確認(rèn)膿瘍深淺，可為切開引流提供進(jìn)刀深度。若深淺不辨，淺者深開，容易損傷正常組織，增加患者痛苦。1.淺部膿瘍?nèi)珀?yáng)證膿瘍，其臨床表現(xiàn)為高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄掀紅灼熱，輕按則痛且應(yīng)指。2.深部膿瘍腫塊散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，皮膚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。,.,（四）辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味,1.膿的形質(zhì)如膿稠厚者，為元?dú)獬涫?；淡薄者，為元?dú)廨^弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉(zhuǎn)為稀薄，體質(zhì)漸衰，為一時(shí)難斂。2.膿的色澤如黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質(zhì)稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，氣血雖虛，未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有瘀血者，為血絡(luò)損傷。3.膿的氣味一般略帶腥味者，其質(zhì)必稠，大多是順證現(xiàn)象；膿液腥穢惡臭者，其質(zhì)必薄，大多是逆證現(xiàn)象，常為穿膜損骨之征。其他有如蟹沫者，為內(nèi)膜已透，每多難治。,.,七、辨潰瘍,（一）色澤（二）潰瘍形態(tài),.,（一）色澤,陽(yáng)證潰瘍，色澤紅活鮮潤(rùn)，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常；陰證潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無(wú)膿，四周皮膚暗紅，腫勢(shì)擴(kuò)散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之證。,.,（二）潰瘍形態(tài),化膿性潰瘍：瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅