腹內(nèi)壓升高造成器官功能障礙的臨床觀察.doc

腹內(nèi)壓升高對器官功能的影響 腹腔是一個(gè)封閉的腔隙, 腹內(nèi)壓正常情況下為零或接近零，其中的任何器官體積增加超過一定限度均可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓（Intra-abdominal hypertension ，IAH）,達(dá)到一定程度后對人體各器官功能產(chǎn)生的不良影響,可導(dǎo)致全身一系列病理生理變化，導(dǎo)致各臟器功能障礙1，2。腹腔間隔室綜合（Abdominal compartment syndrome，ACS） 是各種原因引起腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure，IAP）增高而導(dǎo)致多個(gè)器官功能障礙的一種綜合征。臨床上 IAP 的急性增高又稱IAH3。國外文獻(xiàn)報(bào)道，ACS死亡率高達(dá) 29624，5。本文就腹內(nèi)壓升高對血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)以及腎臟等重要臟器功能的影響作一綜述。1. 腹內(nèi)壓測定 測壓方法可分為直接法與間接法兩種。前者是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器和氣壓計(jì)測得。后者是通過測定內(nèi)臟壓力來間接反映腹腔內(nèi)壓力。本文主要介紹間接測壓法，采用Kroon和Harman等6報(bào)道的膀胱測壓法。方法是向膀胱置一根Foleys 導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50100生理鹽水，通過“”形聯(lián)接或三通接頭導(dǎo)管與測壓器連接。病人仰臥，以恥骨聯(lián)合為“”點(diǎn)，水柱高度即為腹內(nèi)壓，并于呼氣末讀取水壓計(jì)的壓力，此為測量腹內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)。2. 腹內(nèi)壓升高對重要臟器功能的影響 2.1腹內(nèi)壓升高對血流動(dòng)力學(xué)的影響 IAP升高使回心血量下降，心臟直接壓迫可導(dǎo)致心輸出量下降，甚至引起急性循環(huán)衰竭7。同時(shí)胸腹壓增加亦導(dǎo)致靜脈回流下降，并直接壓迫心臟，尤其是右心房，造成后負(fù)荷增大，其結(jié)果導(dǎo)致每博輸出量的減少而代償性的心率增快。有報(bào)道提出8值得注意的是中心靜脈壓（CVP）反而增高，主要是腹腔壓力增高，下腔靜脈壓力也增高，通過血液的傳導(dǎo)，而使上腔的壓力也增高，出現(xiàn)CVP增高。因此對于ACS患者，決不能依靠CVP的數(shù)值指導(dǎo)輸液。當(dāng)IAP30mmHg時(shí)，可導(dǎo)致心室收縮能力降低，心室曲線向下、向右漂移。Burnes 等9研究表明，當(dāng) IAP40mmHg 時(shí)心輸出量可減少 36， 腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流減少更多，分別為42、61、71，幾乎所有患者都出現(xiàn)腎功能衰竭而病死。2.2 腹內(nèi)壓升高對肺功能的影響 國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)10利用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物就IAH升高對肺臟的病理學(xué)形態(tài)進(jìn)行研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明IAH升高可導(dǎo)致顯著的低氧血癥、高碳酸血癥。Ertel 等11報(bào)道，ACS 的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥。賈錢斌12認(rèn)為 ACS的診斷主要依靠病史和體征。2.3腹內(nèi)壓變化與急性胰腺炎病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 有研究通過對38例急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓監(jiān)測,其腹內(nèi)壓均有不同程度的升高,其中重癥急性胰腺炎的腹內(nèi)壓顯著升高13。原因在于急性胰腺炎的許多病理生理變化能直接或間接導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高；而腹內(nèi)高壓特別是腹腔間隙綜合征對重癥急性胰腺炎的許多胰外臨床表現(xiàn)都具有重要作用。急性胰腺炎導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素有胰腺體積的增大、胰周積液、后腹膜及周圍組織水腫、胃腸道的麻痹擴(kuò)張、腹腔積液、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)引起的多個(gè)臟器水腫等14。2.4 腹內(nèi)壓升高對腎臟的影響 國內(nèi)某研究15對60例ACS患者進(jìn)行腹內(nèi)壓和腎功能變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓升高引起腎功能變化是多種因素的綜合作用，它可致下腔靜脈和胸腔內(nèi)壓增加,使心輸出量減少，從而減少了腎臟的血液灌注；另外，腹內(nèi)高壓對腎實(shí)質(zhì)和腎動(dòng)靜脈的直接壓迫作用，導(dǎo)致腎血流量的減少和腎血管阻力增加，引起腎小球?yàn)V過率降低以及腎小管鈉水潴留；同時(shí)腎素、血管緊張素、醛固酮激素系統(tǒng)活性增高，導(dǎo)致腎血管收縮、水鈉潴留，尿量和含氮物質(zhì)的排出進(jìn)一步減少，進(jìn)展至少尿或無尿。2.5 腹內(nèi)壓升高對腸道功能的影響 有資料已表明16：手術(shù)患者術(shù)前長期使用抗生素將在多方面影響患者的預(yù)后,特別是抑制了腸道正常菌群,影響腸道屏障功能,出現(xiàn)腸道菌群易位。這類患者在遭受手術(shù)打擊后容易并發(fā)IAH,臨床觀察也發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用廣譜抗生素過長,常導(dǎo)致腸功能恢復(fù)延期。 綜上所述 ACS是能導(dǎo)致心、肺等重要器官功能障礙的嚴(yán)重并發(fā)癥，IAH持續(xù)存在和發(fā)展可引起周圍血管阻力增加,回心血量減少，心排出量下降；肺臟被壓縮,順應(yīng)性下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥；腹腔內(nèi)臟受壓，臟器血流灌注減少，腸道通透性增加和內(nèi)毒素細(xì)菌移位，最終導(dǎo)致心、肺、腎等臟器功能損害,引起ACS,甚至MODS17。但是 ACS引起多系統(tǒng)器官衰竭的機(jī)理尚未明確，應(yīng)提高對ACS的認(rèn)識，充分重視及普及腹內(nèi)壓的監(jiān)測技術(shù)，以期做到早診斷早治療，提高救治水平。參考文獻(xiàn)【1】湯耀卿.提高對重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔綜合征的認(rèn)識. 外科理論與實(shí)踐,2001(6):361.【2】邵永勝.腹腔高壓綜合征及其繼發(fā)性器官功能不全.臨床外科雜志，1997（4）231. 【3】Kural T, Brabec M, Kuda J, etal. The importance of measuring intra- abdominal pressure in cases of severe acute pancreatitis, entralbl Chir, 2005, 130(2):128-131【4】 Stagnitti F ,Calderale SM,Priore F,etal. Abdominal compartment syndrome: pathophysiologic and clinic remarks , G chir, 2004 ,25 (10) :335-342【5】Malbrain ML,chiumello D,Pelosi P,etal.Incidence and prognosis Of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple center epidemiological study , Crit Care Med.2005,33(2):315-322. 【6】Kroon IL，Harman PK, NoLan SP. The measurement of intra-abdominal pressure asacriterion for abodominal re-exploration .AnnSurg,1984,199（1）：28【7】Beager P,Nijsten MW,Paling JC,etal.The abdominal compartment syndrome: a complication with faces, Neth J Med,2001,58(5):197【8】張科軍 楊剛?cè)?腹腔間隙綜合征的診治近況,實(shí)用醫(yī)藥雜志 2007,1(24):107 【9】Burnes R, Edington J, Robbs JV. A wolfs clothing abdominal compartment syndrome, S A fr Med J,1995,85:46 【10】崔云甫 黃睿 鄭宏群 腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致肺損傷的研究 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2007,3（3）：361.【11】Ertel W,Oberholzer A,Platz A,etal. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after “damage control”Laparoto my in 311 Pationts with severe abdominal and /or pelvictrauma,CritCare Med,2000,28(6):47.【12】賈錢斌腹腔間隔室綜合征的診治現(xiàn)狀中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003,10 (1) :74【13】李明岳余小舫劉嘉林 腹內(nèi)壓變化與急性胰腺炎病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性 廣東醫(yī)學(xué)2004,25(2)：146【14】Gecelter G, Fahoum B, Gardezi S, etal.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis:an indication for adecompress in glaparotomy Dig Surg ,2002,19:402【15