新活素病例分享

,巴彥淖爾市醫(yī)院心臟康復科王融,典型病例分享,慢性心功能不全,鄔某，男性，52歲。因“勞力性心悸、氣短3年，加重伴呼吸困難7天”入院。3年前診斷為擴張型心肌病。因心衰加重反復住院治療。既往：高血壓病史5年。家族史：1姐和1侄子患擴張型心肌病。,入院查體：端坐呼吸，雙肺濕羅音明顯。檢查：BNP7568pg/ml；Cr135umol/L;UA658umol/LECG:竇性心動過速，完全性左束支傳導阻滯。UCG:左房內(nèi)徑5.0，左室舒張末期內(nèi)徑8.3，室壁變薄，左室前壁、心尖部運動減弱，二尖瓣中量返流，EF27%。,患者入院后予強心、利尿、擴血管三聯(lián)療法癥狀略改善癥狀.但夜間仍有陣發(fā)性呼吸困難，泵入重組人腦利鈉肽治療，0.5mg（1支）/周/次，連續(xù)使用4周。具體用法：新活素0.5mg加入5GS或0.9%NS100ml，此時濃度為5g/ml；按0.0075g/kg.min劑量持續(xù)靜脈滴注?；颊甙Y狀完全緩解病情穩(wěn)定，BNP4630pg/ml；Cr97umol/L;UA512umol/L。超聲提示：左房內(nèi)徑5.0，左室舒張末期內(nèi)徑7.9，二尖瓣返流明顯減少，EF改善為36。,為什么用心活素能迅速改善癥狀,BNP水平升高僅僅是心衰的一個反應，也是腎素血管緊張素以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活的反映1.新活素對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用：（1）降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；（2）抑制RAAS的過度激活；,2.利尿作用，能夠提高腎臟的濾過率,利鈉排尿，對K+及Cr無影響(1)能擴張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，流體靜力學壓力增加；(2)腎小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加尿量和減少水、Na的重吸收而起到利尿作用利尿劑分別作用于髓袢升支粗段與遠曲小管和集合管，均會有導致電解質(zhì)的紊亂的可能。,BNP與A受體結(jié)合后激活鳥苷酸環(huán)化酶GC，引起cGMP濃度的升高，而體內(nèi)A受體的數(shù)量有限，因此，BNP的擴管作用更加均衡，不易出現(xiàn)過度的擴管作用而產(chǎn)生的副作用。硝酸酯類在平滑肌細胞能與硝酸酯受體結(jié)合，并被硝酸酯受體的巰基還原成NO或-SNO（亞硝巰基），NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，引起cGMP升高，產(chǎn)生擴血管效應。）其耐受性的發(fā)生可能與“硝酸酯受體”中的巰基被耗竭有關(guān),(3)均衡擴張血管(動脈和靜脈血管),三聯(lián)療法雖然可以短期改善癥狀，但心衰進程仍在繼續(xù)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活和心臟重塑仍然存在。所以三聯(lián)療法并沒有從根本上延緩心衰進程，。,患者雖然在醫(yī)院存活，但其根本的病因或病程并沒有控制，也就是神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活以及心臟重塑,新活素抗心臟重塑的作用（1）直接作用心肌細胞，延緩心肌細胞的肥厚增生和間質(zhì)的纖維化，改善心臟的微環(huán)境穩(wěn)態(tài)；（2）多環(huán)節(jié)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活；,使用心得,1.早期、及時、適量使用2.擴張型心肌病效果優(yōu)于其他疾病導致的心力衰竭3.BNP值高者效果較好,早期、及時、適量使用,新活素在疾病發(fā)作時早期、及時、適量使用。如果在其他藥物治療效果不好時，用新活素也會有好的效果，但錯過了治療的最佳時機，如果盡早使用效果會更好?？朔`區(qū),不要最后應用,擴張型心肌病效果優(yōu)于缺血性心肌病導致的心力衰竭,二者疾病的發(fā)病機制不同，治療原則不同。擴張型心肌病（擴張性心肌病充血性心肌?。┦且粋?cè)或雙側(cè)心腔擴大并伴有心肌肥厚心肌收縮期泵血功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭。本型的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心肌肥厚。心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭。重點抗心衰治療。缺血性心肌?。↖CM）屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血，導致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴張型心肌病類似的臨床綜合征。1995年WHO/ISFC對缺血性心肌病的定義為：表現(xiàn)為擴張型心肌病，伴收縮功能損害，是由于心肌長期缺血引起的故其發(fā)病與冠心病有著密切聯(lián)系。重點是抗缺血、再血管化治療。,BNP值高者效果較好,BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。BNP隨心衰的嚴重程度增加。心衰越重，BNP越高，癥狀越明顯，使用新活素治療效果越好。,ESC2008指南AHFNESIRITIDE,腦利鈉肽的使用劑量負荷量：1.5ug-2.0ug/kg，1-3分鐘泵注；維持量：0.0075-0.015ug/kg.min，維持24-48小時泵注。新活素0.5mg加入5GS或0.9%NS100ml，此時濃