燒傷病人胃腸外營養(yǎng)

燒傷營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所郭振榮,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的目標(biāo)1.改善營養(yǎng)狀況2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合3.二周正氮平衡4.六周恢復(fù)體重,1.,燒傷營養(yǎng)重要的治療手段營養(yǎng)方式綜合營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主胃腸外營養(yǎng)為輔,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,燒傷營養(yǎng)的必要性燒傷病人代謝率相當(dāng)于正常人的2-2.5倍靜息能量消耗（REE）為1.2-1.5倍度創(chuàng)面蒸發(fā)量100ml/hm2散熱0.58kcal/ml70%燒傷24h蒸發(fā)熱1392kcal,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,尿氮排出增加2-3倍創(chuàng)面失氮第一周0.2g/1%TBSA,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,結(jié)果兩組病人REE的比較,REE(K-1hm-2),燒傷病人熱卡需要量(kcal),一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,不同燒傷面積蛋白質(zhì)需要量（g/kgd）,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,營養(yǎng)支持方式,胃腸內(nèi),經(jīng)口進(jìn)食,鼻飼,胃腸外,周圍靜脈,中心靜脈,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,胃腸外營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足燒傷病人的需求胃腸道功能有障礙,一、燒傷病人的營養(yǎng)需要,二、胃腸外營養(yǎng)途徑周圍靜脈常用的營養(yǎng)渠道優(yōu)點：操作簡便，并發(fā)癥少缺點：管徑細(xì)，血流量小高滲或偏酸的液體易引起靜脈炎與栓塞,中心靜脈頸外V頭V,穿刺置管,切開置管,上腔V,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,鎖骨下V,頸內(nèi)V,上腔V優(yōu)點：管徑粗，血流量大適于快速輸液腸外營養(yǎng)主渠道不易產(chǎn)生靜脈炎或栓塞,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,中心靜脈插管并發(fā)癥操作過程氣胸出血留置導(dǎo)管血栓感染,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,如何減少并發(fā)癥實驗研究家犬30%度燒傷，7天活殺頸外V置管結(jié)扎組未結(jié)扎股V置管結(jié)扎組未結(jié)扎小腿大隱V置管,上腔V,下腔V,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,健康犬腔血流量上腔98.817.6ml/min下腔V48.419.6ml/min,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,靜脈血栓的比較（單位：cm，XSD）,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,Herndon報道39例50%燒傷病人，靜脈營養(yǎng)組死亡率63%，腸道營養(yǎng)組死亡率26%主要死亡原因?qū)Ч芨腥?二、胃腸外營養(yǎng)途徑,燒傷病人感染并發(fā)癥,預(yù)防并發(fā)癥措施1.操作正規(guī)，嚴(yán)格無菌2.優(yōu)選上腔V入路3.靜脈切開不結(jié)扎4.導(dǎo)管入口酒精紗條保護(hù)5.更換部位：鎖骨下V、股V拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,鎖骨下靜脈穿刺要點1、頸后墊棉墊，頭后仰偏向?qū)?cè)2、標(biāo)記鎖骨下中點3、針尖朝胸骨上窩、30。45。進(jìn)針45cm，回抽見血4、邊進(jìn)針邊回抽，見血再進(jìn)0.5cm,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,5、去掉注射器，置入導(dǎo)絲15cm6、拔穿刺針留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管12cm左右7、拔導(dǎo)絲，接輸液管,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,感染并發(fā)癥的比較,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,營養(yǎng)支持基本原則腸內(nèi)腸外雙道營養(yǎng)腸內(nèi)不足腸外提倡周圍不夠優(yōu)先上腔并發(fā)癥多重在預(yù)防,二、胃腸外營養(yǎng)途徑,三、靜脈營養(yǎng)液GIK溶液G：葡萄糖（glucose）碳水化合物中最符合人體要求,被所有組織利用,最佳利用速率為5mg/kgmin,300400g/d為宜,最大量不超過500g/d濃度不超過25%,I：胰島素(insulin)嚴(yán)重?zé)齻?胰島素分泌減少周圍組織對胰島素產(chǎn)生抵抗胰高血糖素分泌增加需要外源性補(bǔ)給胰島素,三、靜脈營養(yǎng)液,胰島素(insulin)的藥理作用改善細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性，有助于糖被吸收氧化和糖元合成劑量：4(9)糖:1(u)胰島素，根據(jù)血糖、尿糖隨時調(diào)整,三、靜脈營養(yǎng)液,K：鉀離子（kalcium）細(xì)胞合成需要K+糖和胰島素促進(jìn)細(xì)胞代謝的同時將K+帶進(jìn)細(xì)胞內(nèi)劑量:25%葡萄糖500ml中加KCl1.5g,三、靜脈營養(yǎng)液,脂肪乳劑作用：提供能量提供生物合成用的碳原子提供必需的脂肪酸,三、靜脈營養(yǎng)液,脂肪乳劑特點：脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成乳糜顆粒（0.6m）intralipit中99.8%的乳糜顆粒1m（平均為0.13m），與體內(nèi)乳糜顆粒近似,三、靜脈營養(yǎng)液,脂肪乳劑的優(yōu)點1.熱能高，每克供熱3839KJ(9.19.3Kcal)，且不從尿便中排出，全部被機(jī)體利用2.可經(jīng)周圍靜脈輸入3.提供亞油酸等必需脂肪酸,三、靜脈營養(yǎng)液,脂肪乳劑的優(yōu)點4.作為脂溶性維生素的載體，利于吸收VitA、VitD、VitK和VitE5.與氨基酸聯(lián)合應(yīng)用，可提高氨基酸的利用率，節(jié)氮效應(yīng)明顯。,三、靜脈營養(yǎng)液,其節(jié)氮作用必須有二個前提一是在充分供能的基礎(chǔ)上二是有外源性氮源補(bǔ)充10%脂肪乳劑500ml2299KJ(550Kcal)滲透壓300-345mosm/L20%脂肪乳劑500ml4602KJ(1100Kcal)滲透壓350380mosm/LpH6.58.7,三、靜脈營養(yǎng)液,脂肪乳劑的利用不超過24g/kgd20%脂肪乳劑500ml需輸4個小時以上副作用：凝血機(jī)制紊亂，肝功受損、輸液速度慢一些可減輕其副作用,三、靜脈營養(yǎng)液,寒戰(zhàn)、發(fā)熱等,脂肪乳劑分為長鏈、中鏈與短鏈長鏈甘油三酯(LCT)（1620個C）需借助肉毒堿進(jìn)入細(xì)胞線粒體應(yīng)激狀態(tài)下肉毒堿產(chǎn)生減少影響脂肪的利用,三、靜脈營養(yǎng)液,中鏈甘油三酯(MCT)（612個C）不需肉毒堿便可進(jìn)入線粒體，被迅速利用，且不形成脂肪組織但它不含必需脂肪酸中鏈需與長鏈甘油三酯混合輸入比例為1：1,三、靜脈營養(yǎng)液,氨基酸氨基酸是蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)單位復(fù)方氨基酸注射液是腸外營養(yǎng)唯一的氮源氨基酸的組分與劑量各不相同，11種、14種、15種、17種、18種、20種，總濃度3%、5%、10%、12%。,三、靜脈營養(yǎng)液,結(jié)晶L-氨基酸是按一定的模式（如人奶、雞蛋的各種氨基酸比例）配制而成，含必需與非必需氨基酸，比例為1：1至1：3各氨基酸的比例適當(dāng)，稱平衡氨基酸,三、靜脈營養(yǎng)液,含的鹽是醋酸鹽或磷酸鹽，不是鹽酸鹽可避免發(fā)生代謝性酸中毒溶液含氨量甚微，不會發(fā)生高氨血癥,三、靜脈營養(yǎng)液,嚴(yán)重?zé)齻竽虻腿谆M氨酸排出明顯增加蘇、絲、組、精、甘、丙、脯氨酸顯著降低支鏈氨基酸（BCAA）也降低由肝臟轉(zhuǎn)化的芳香族氨基酸（AAA）升高上述變化膿毒癥時更明顯,三、靜脈營養(yǎng)液,BCAA是唯一能在外周組織代謝的氨基酸是肌肉能量代謝的基質(zhì)是蛋白質(zhì)合成的構(gòu)件應(yīng)激狀態(tài)下肌肉蛋白質(zhì)大量分解氨基酸以供內(nèi)臟合成蛋白質(zhì),三、靜脈營養(yǎng)液,多補(bǔ)充BCCA可減少肌肉蛋白質(zhì)分解促進(jìn)肝與肌肉蛋白質(zhì)合成在周圍組織中代謝供能，起節(jié)氮效應(yīng),三、靜脈營養(yǎng)液,氨基酸制劑不足之處1.缺乏符合燒傷病人變化的組方2.不能根據(jù)需要臨時配制3.不含谷氨酰胺4.高滲,三、靜脈營養(yǎng)液,谷氨酰胺（GLN）人體最豐富的氨基酸（占血漿氨基酸的2030%，占肌肉的60%）GLN作用：調(diào)節(jié)酸堿平衡組織間氮的載體合成肝糖元，每克分子GLN產(chǎn)生30克分子的ATP,三、靜脈營養(yǎng)液,為腸粘膜細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等代謝提供燃料GLN缺乏會導(dǎo)致腸粘膜萎縮通透性增加腸道細(xì)菌移位是DNA、RNA中核苷酸和谷胱甘肽合成的原料,三、靜脈營養(yǎng)液,嚴(yán)重?zé)齻?GLN外流,GLN20-30%,三、靜脈營養(yǎng)液,細(xì)胞,細(xì)胞,GLN,50%,血漿,創(chuàng)面丟失與消耗,GLN不耐熱，水溶液中不穩(wěn)定，對酸敏感，故氨基酸注射液中均不含GLN,三、靜脈營養(yǎng)液,可從二個途徑補(bǔ)充：靜脈丙氨酰L-谷氨酰胺甘氨酰L-谷氨酰胺口服麥滋林-S（marzlin-s）含谷氨酰胺990mg/g0.35g/kg.d安凱舒（谷氨酰胺顆粒）5-10g,3/d,三、靜脈營養(yǎng)液,中心靜脈輸液的常用配方50%葡萄糖250ml復(fù)方氨基酸250ml20%脂肪乳劑250ml胰島素32U氯化鉀1.5g維生素C1g，ATP40mg，輔酶A50U每日23組，可獲熱量62768368KJ（15002000Kcal），氮610g,三、靜脈營養(yǎng)液,全合一營養(yǎng)液:50%葡萄糖250ml，10%氨基酸500ml20%脂肪乳劑250ml，胰島素32U15%氯化鉀20ml，鉀2858mmol/L磷1424mmol/L,鎂2.5mmol/L,鋅3mg、銅1mg、錳1mg、氟0.35mg、碘0.12mg維生素C2g每日12組，也可用3升袋按此比例輸入,三、靜脈營養(yǎng)液,3升袋的優(yōu)點：1.改變了多瓶串連或反復(fù)添加藥物減少了污染機(jī)會，防止了氣栓發(fā)生2.均勻輸入更利于機(jī)體利用3.混合液的滲透壓接近10%葡萄糖可經(jīng)周邊靜脈輸入,三、靜脈營養(yǎng)液,三、靜脈營養(yǎng)液,輸液泵,生長激素是由191個氨基酸組成的單鏈多肽，是垂體中含量最多的激素成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞脂肪細(xì)胞等都存在GH受體對糖、蛋白、脂肪、磷及水鹽代謝均能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,三、靜脈營養(yǎng)液,GH作用：刺激IGF-1的合成與釋放，IGF-1對肌肉有很強(qiáng)的合成代謝效應(yīng)抑制蛋白質(zhì)分解，增加氨基酸的攝取和細(xì)胞增生，促進(jìn)骨骼肌蛋白合成減少尿氮的排出改善正氮平衡,三、靜脈營養(yǎng)液,應(yīng)用GH效果多：血漿蛋白升高快：創(chuàng)面愈合加快好：精神及食欲好轉(zhuǎn)少：感染及并發(fā)癥減少短：住院日縮短省：總體消費省,三、靜脈營養(yǎng)液,用法：切痂植皮術(shù)后每日皮下注射0.30.6IU/kg，或10U/d714天副作用：一過性血糖升高調(diào)整：加大胰島素用量停藥后即可恢復(fù),三、靜脈營養(yǎng)液,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇204例燒傷病人燒傷面積55.622.1%度30.217.4%,胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主，經(jīng)口飲食、鼻飼復(fù)力乳、安素、瑞素、愛倫多傷后24小時之內(nèi)進(jìn)食復(fù)力乳5001000ml利用十二指腸管和喂養(yǎng)泵,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,平均每天胃腸內(nèi)營養(yǎng)獲熱10460KJ（2500Kcal）和19g氮占全天營養(yǎng)量的三分之二,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,喂養(yǎng)泵,腸內(nèi)營養(yǎng)自選飲食干稀并顧葷素搭配少油高蛋白冷熱適中,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性獲取營養(yǎng)符合生理需要安全保護(hù)胃腸粘膜，減少并發(fā)癥補(bǔ)充谷氨酰胺刺激胃腸激素分泌,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,腸外營養(yǎng)可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充第1周主要靠中心靜脈供能，每天獲熱量7113KJ(1700Kcal)，為全天需要量的一半13周（平均13.1天）改為周圍靜脈,四、營養(yǎng)途徑的合理選擇,四、營養(yǎng)途徑的合理