第九版兒科學(xué)新生兒窒息ppt課件

.,1,.,2,作者:楊曉燕、母得志,單位:四川大學(xué),第六章,新生兒與新生兒疾病,.,3,新生兒窒息,第四節(jié),.,4,重點(diǎn)難點(diǎn),新生兒窒息的定義及診斷,新生兒復(fù)蘇流程,新生兒窒息的病理生理過程,.,5,兒科學(xué)（第9版）,定義,新生兒窒息（asphyxiaofnewborn）是指新生兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及全身多臟器損傷其本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎兒、新生兒氣體交換的因素均可引起窒息,.,6,兒科學(xué)（第9版）,病因,孕母慢性或嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全，嚴(yán)重貧血、糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病等孕母吸毒、吸煙或被動吸煙、年齡35歲或16歲以及多胎妊娠等,臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過短或牽拉等,前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等,頭盆不稱、宮縮乏力、臀位、使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引，產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或催產(chǎn)藥使用等,早產(chǎn)兒或巨大兒先天性畸形：如食管閉鎖、喉蹼、肺發(fā)育不良、先天性心臟病等宮內(nèi)感染呼吸道阻塞：羊水或胎糞吸入等,.,7,兒科學(xué)（第9版）,病理生理,窒息時呼吸、循環(huán)功能由胎兒向新生兒轉(zhuǎn)變受阻,正常胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,胎兒肺液從肺中清除,表面活性物質(zhì)分泌,肺泡功能殘氣量建立,肺循環(huán)阻力下降、體循環(huán)阻力增加,動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉,窒息時,自主呼吸不能建立,表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少、活性下降,胎兒循環(huán)開放,持續(xù)性肺動脈高壓,窒息,缺氧/酸中毒,肺泡不能擴(kuò)張,肺液不能清除,肺血管阻力增加,多器官功能損傷,.,8,兒科學(xué)（第9版）,病理生理,窒息時各器官缺血改變,腦、心和腎上腺血流量減少,無氧代謝,代謝性酸中毒加重,心肌功能受損、心率和動脈血壓下降,器官血供減少、臟器受損,多器官功能損傷,窒息初期低氧血癥持續(xù),缺氧/酸中毒“潛水反射”（體內(nèi)血液再分布使非重要生命器官血流量減少）促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、腎素等分泌增加心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快、心排血量增加，及外周血壓輕度上升,保障重要臟器如心、腦血供,兒茶酚胺/胰高血糖素分泌,糖原耗竭,低血糖,窒息缺氧,.,9,兒科學(xué)（第9版）,病理生理,呼吸停止、心率減慢，此時肌張力存在，血壓稍升高，伴發(fā)紺,窒息時呼吸改變,呼吸代償性加深加快,若病因解除，原發(fā)性呼吸暫停經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸繼發(fā)性呼吸暫停需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡臨床上有時難以區(qū)分，為不延誤搶救，應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停處理,缺氧初期缺氧未及時糾正缺氧持續(xù)存在,幾次深度喘息樣呼吸,呼吸停止，此時肌張力消失，心率、血壓和血氧飽和度持續(xù)下降,.,10,兒科學(xué)（第9版）,病理生理,PaO2、pH及混合性酸中毒：缺氧后無氧代謝、氣道阻塞糖代謝紊亂：兒茶酚胺及高血糖素釋放增加，早期使血糖正常或增高，繼之糖原耗竭出現(xiàn)低血糖高膽紅素血癥：酸中毒抑制膽紅素代謝及與白蛋白結(jié)合，降低肝酶活力低鈉血癥和低鈣血癥：心鈉素和抗利尿激素分泌異常，發(fā)生稀釋性低鈉血癥；鈣通道開放、鈣內(nèi)流引起低鈣血癥,窒息時血液生化和代謝改變,.,11,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),胎兒宮內(nèi)窘迫,早期有胎動增加，胎心率160次/分晚期則胎動減少，甚至消失，胎心率100次/分羊水胎糞污染,.,12,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),Apgar評分評估,.,13,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),多器官受損癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對缺氧最敏感呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝方面：血糖、電解質(zhì)等消化系統(tǒng)血液系統(tǒng),.,14,兒科學(xué)（第9版）,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前我國新生兒窒息的診斷多根據(jù)Apgar評分系統(tǒng),Apgar評分810分為正常，47分為輕度窒息，03分為重度窒息1分鐘評分反映窒息嚴(yán)重程度；5分鐘評分反映了復(fù)蘇的效果及有助于判斷預(yù)后但國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)的Apgar評分不應(yīng)作為評估窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)，尤其是早產(chǎn)兒、存在其他嚴(yán)重疾病或母親應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時,.,15,兒科學(xué)（第9版）,診斷標(biāo)準(zhǔn),新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議（2013版）（中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會）,有導(dǎo)致窒息的高危因素出生時有嚴(yán)重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評分7分；包括持續(xù)至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評分7分或出生時Apgar評分不低、但至出生后5min降至7分者臍動脈血?dú)夥治鰌H7.15除外其他引起低Apgar評分的病因以上第24條為必備指標(biāo)，第1條為參考指標(biāo)。,.,16,兒科學(xué)（第9版）,輔助檢查,對宮內(nèi)缺氧胎兒,通過羊膜鏡了解羊水胎糞污染程度胎頭露出宮口時取頭皮血行血?dú)夥治?生后檢測,動脈血?dú)庋?、電解質(zhì)血尿素氮和肌酐等,.,17,兒科學(xué)（第9版）,治療,生后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇及評估，而不應(yīng)延遲至1分鐘Apgar評分后進(jìn)行由產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師共同協(xié)作復(fù)蘇方案：,.,18,兒科學(xué)（第9版）,治療,復(fù)蘇方案：ABCDE,A（airway）：清理呼吸道B（breathing）：建立呼吸C（circulation）：維持正常循環(huán)D（drugs）：藥物治療E（evaluation）：評估,需求依次減少,.,19,兒科學(xué)（第9版）,治療,關(guān)于評估：貫穿于復(fù)蘇全過程,評估主要基于：呼吸心率血氧飽和度,.,20,兒科學(xué)（第9版）,治療,流程圖：,.,21,兒科學(xué)（第9版）,治療,快速評估,足月嗎？羊水清嗎？肌張力好嗎？有呼吸和哭聲嗎？,以上任何一項為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇,包括四個問題：,.,22,兒科學(xué)（第9版）,治療,初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成,保暖新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的輻射保暖臺上，或因地制宜采取保暖措施對于VLBWI，可生后不擦干，將其軀體及四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺,.,23,兒科學(xué)（第9版）,治療,初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成,擺好體位置新生兒頭輕微仰伸位,.,24,兒科學(xué)（第9版）,治療,初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成,清理呼吸道肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口咽、鼻中的分泌物。新生兒娩出后立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物先口咽，后鼻腔，吸凈口、咽和鼻腔的黏液限制吸管的深度和吸引時間（10秒），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg,.,25,兒科學(xué)（第9版）,治療,初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成,清理呼吸道羊水胎糞污染新生兒有活力是指同時具備規(guī)則的呼吸或響亮的哭聲、肌張力好，以及心率100次/分,新生兒有活力？,羊水胎糞污染？,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：必要時清理口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,氣管內(nèi)吸引胎糞,是,否,否,是,.,26,兒科學(xué)（第9版）,治療,初步復(fù)蘇：應(yīng)在30秒內(nèi)完成,擦干用溫?zé)岣擅砜焖俨粮扇泶碳び檬峙拇蚧蚴种篙p彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,.,27,兒科學(xué)（第9版）,治療,正壓通氣,指征：如新生兒仍呼吸暫?；虼雍粑?，心率100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣如自主呼吸不充分，或心率2分鐘時可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口緩解,.,30,兒科學(xué)（第9版）,治療,胸外心臟按壓,如有效正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次/分，應(yīng)同時進(jìn)行胸外心臟按壓胸外按壓和氣管插管氣囊正壓通氣4560秒后再進(jìn)行評估頻率為90次/分（每按壓3次，正壓通氣1次）按壓深度為胸廓前后徑的1/3,.,31,兒科學(xué)（第9版）,治療,藥物治療：新生兒復(fù)蘇時很少需要用藥,腎上腺素指征：經(jīng)氣管插管氣囊正壓通氣、同時胸外按壓4560秒后，心率仍60次/分用法用量：稀釋為110000腎上腺素。0.10.3ml/kg經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入（首選）；或0.51.0ml/kg經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)注入。5分鐘后可重復(fù)1次,.,32,兒科學(xué)（第9版）,治療,藥物治療：新生兒復(fù)蘇時很少需要用藥,擴(kuò)容劑指征：給藥30秒后，如心率100次/分，并有血容量不足的表現(xiàn)時用法用量：予生理鹽水，劑量為每次10ml/kg，于10分鐘以上靜脈緩慢輸注。大量失血需輸入與新生兒交叉配血陰性的同型血,碳酸氫鈉：在復(fù)蘇過程中一般不推薦使用,.,33,兒科學(xué)（第9版）,治療,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn),復(fù)蘇后仍需監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度及窒息引起的多器官損傷如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療,.,34,兒科學(xué)（第9版）,預(yù)后,窒息持續(xù)時間對嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵作用。因此，慢性宮內(nèi)窒息、重度窒息復(fù)蘇不及時或方法不當(dāng)者預(yù)后可能不良,.,35,兒科學(xué)（第9版）,預(yù)防,加強(qiáng)圍生期保健，及時處理高危妊娠加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免胎兒宮內(nèi)缺氧推廣ABC