糖皮質激素在呼吸系統中的應用

.,1,糖皮質激素在呼吸系統中的應用,.,2,糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素治療原則全身糖皮質激素在呼吸系統疾病中的主要應用,.,3,糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素治療原則全身糖皮質激素在呼吸系統疾病中的主要應用,.,4,感染或非感染因素,激活趨化因子刺激,PMN炎癥介質（急性）,血管通透性增強局部組織充血水腫炎細胞侵潤,單核巨噬細胞系統（慢性）,炎癥介質,膠原物質增多纖維組織增生,組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13,NCFLCFECF,TNF-、IL-16IL-8、生長因子,阻斷趨化因子、阻斷刺激,降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放,阻斷合成抑制釋放降低活性,抑制擴張、降低通透性、抑制成纖維細胞和膠原成分,抗炎作用,.,5,抑制吞噬細胞的吞噬活動，降低巨噬細胞對抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質，減輕免疫-變態(tài)反應所致的損傷可抑制抗體的合成或促進抗體的溶解可抑制補體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補體介導的免疫反應,免疫抑制作用,.,6,高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護機體受細菌內毒素的攻擊，但它不能中和內毒素，對外毒素無保護作用減少內源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調節(jié)中樞對致熱原的敏感性有人認為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟有直接增加收縮力的作用,抗病毒和抗休克作用,對某些細胞的凋亡作用,.,7,脂質雙分子層,膽固醇,膜蛋白,氧自由基,甲強龍,插入細胞膜以及對抗自由基的保護作用,即刻作用是必須的,脂質過氧化的抑制作用,.,8,糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素治療原則全身糖皮質激素在呼吸系統疾病中的主要應用,.,9,免疫抑制,自身免疫性疾病,抗炎、抗毒、抗氧化,腎上腺功能不足,癥狀治療,替代治療,Addison病人,皮質激素依賴的病人遭遇應急,疾病治療,.,10,皮質激素的選擇,劑量,治療的療程,每天藥物使用的時間及頻率,是否要應用,疾病本身、生命本身,保護重要臟器：心肝腦腎肺眼,療效評估,避免不良反應,.,11,具有較短的生物半衰期,沒有鹽皮質激素的作用,對HPA軸的抑制作用最小,選擇哪一種皮質激素?,+,+,甲強龍是合適的選擇,.,12,選擇什么起始劑量?,劑量強的松50kg甲強龍強的松mg美卓樂mg低劑量：0.5mgkg-1d-1512.5410中劑量：0.51.0mgkg-1d-150754060高（大）劑量：1.0mgkg-1d-16040048320沖擊劑量：7.530.0mgkg-1d-15001200,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,13,短期治療概念的定義,療程數天或不到1個月.,最佳劑量+/-1mg/kg/天.,8AM一次服用.,可以突然撤藥,如果感染，+抗生素或者抗病毒治療,選擇怎樣的療程?,.,14,不要太晚,短期治療:3L,不要太低,不要太長,.,15,長期治療,加用鈣劑和二磷酸鹽預防骨質疏松,大于個月.,停藥:每10天減少10%的劑量,隔天使用以減少ADRs,一天使用/一天不用32mg/天=64mg每兩天,將劑量減少到最小有效劑量,.,16,系指短時間內靜脈注射大劑量皮質激素進行治療一般用甲基強的松龍1000mg溶于5葡萄糖液250500ml中靜脈滴注，qd，用35次。,沖擊療法,甲基強的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質激素,.,17,為什么甲強龍是唯一可用于沖擊治療的激素類藥物,激素受體結合速率高于其它激素類510倍起效時間快于各類激素藥物約1.52倍HPA抑制作用弱水溶性強，能達到血漿高濃度，以快速控制癥狀生物半衰期短，無藥物蓄積無鹽皮質激素作用，安全性好,.,18,腎上腺糖皮質激素的沖擊治療,指征：危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療無效重癥迅速進展的間質性肺炎重癥SARS方法：甲強龍500-1000mg/d，連續(xù)三天,.,19,糖皮質激素的藥理作用糖皮質激素治療原則全身糖皮質激素在呼吸系統疾病中的主要應用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫綜合癥-ARDS彌漫性間質性肺疾病變態(tài)反應性支氣管肺曲霉病ABPA肺結節(jié)病肺結核和結核性胸膜炎肺孢子菌肺炎,.,20,中華醫(yī)學會哮喘防治指南指出：地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長，對HPA軸抑制時間長，故應盡量避免使用,哮喘,.,21,哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質激素，美卓樂1632mg/d，57天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈及時給予甲強龍40160mg/d，無糖皮質激素依賴傾向者可在短期內停藥，有糖皮質激素依賴傾向者可適當延長給藥時間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應同時給予大劑量吸入型糖皮質激素，以減少口服糖皮質激素維持劑量。,.,22,甲強龍劑量對肺功能的改善作用,P14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率?？梢姡瑢τ谕砥贏RDS患者不宜常規(guī)應用糖皮質激素治療。,2009中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,.,29,不建議常規(guī)使用糖皮質激素預防和治療ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下，可以考慮甲強龍1mg/kg/d治療。糖皮質激素治療期間，每日評估PaO2/FiO2、肺順應性。若治療3天后仍無改善，則考慮糖皮質激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。目前仍未知最佳持續(xù)時間，但7天治療時間足以提高氧合。對需持續(xù)糖皮質激素治療者應進行風險和獲益評估。應用糖皮質激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應嚴密監(jiān)測潛在感染。,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,30,彌漫性間質性肺疾病,7種類型的IIP對糖皮質激素治療的療效反應和預后差別很大。目前認為對糖皮質激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對糖皮質激素治療效果不理想,彌漫性肺病的分類,DiffuseParenchymalLungDisease,其他原因的DPLD（LAM）,肉芽腫性DPLD,IIP,已知原因的DPLD,IPF,IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,.,31,IPF：典型IPF糖皮質激素治療基本無效，不主張使用對IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質激素聯合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療IPF急性加重期應予以積極的糖皮質激素治療已明確大劑量糖皮質激素（0.51mgkg-1d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質激素（甲強龍/美卓樂0.61mg/kg/d）聯合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48周評估療效，若無效或病情惡化,應停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.510mg/d，治療至少維持6個月1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學證據,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,32,NSIP:病理學將NSIP分為細胞型、混合型及纖維化型細胞型及混合型NSIP對糖皮質激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強龍/美卓樂0.61mg/kg/d，412周左右對病情和療效進行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程612個月。如治療效果不佳，應停藥或改用其他藥物治療。目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學證據。,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,33,COP:大部分COP患者對糖皮質激素治療效果良好少數COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現后短期內因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對糖皮質激素治療效果差建議起始劑量為甲強龍/美卓樂0.61mg/kg/d，412周左右對病情和療效進行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程612個月。嚴重病例或復發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質激素聯合使用免疫抑制制目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學證據。,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,34,AIP：大部分AIP患者糖皮質激素治療效果差對早期AIP糖皮質激素沖擊治療可能有效如糖皮質激素沖擊無效可考慮聯合使用免疫抑制劑。關于糖皮質激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學證據DIP:由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進展較快，一般可能需要糖皮質激素治療，部分患者可能需要聯合免疫抑制制目前對于理想的糖皮質激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學證據建議治療方案：起始劑量為甲強龍/美卓樂1648mg/d，逐漸減量至維持劑量,.,35,RBILD：糖皮質激素治療效果尚不清楚，無充足的循證醫(yī)學證據有報道認為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質激素治療，部分患者病情改善LIP:對于糖皮質激素治療反應存在個體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數月內死于疾病進展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學證據建議起始劑量為美卓樂0.61mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,36,變態(tài)反應性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）,首選口服糖皮質激素治療：急性期美卓樂0.4mg/kg/d，2周后改為0.4mg/kg隔日口服，一般療程3個月左右，急性期癥狀嚴重者最初2周甲強龍劑量可提高至4060mg/d，療程亦可視病情適當延長。減量應根據癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定慢性糖皮質激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應用糖皮質激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應吸入型糖皮質激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收,.,37,肺結節(jié)病,糖皮質激素治療適應證：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛）或病情進展的、期患者胸部影像學進行性惡化或伴進行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的期患者不需要糖皮質激素治療無癥狀的期或期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應用糖皮質激素治療，可保持動態(tài)隨訪，有明顯適應證時應及時應用。,.,38,首選口服糖皮質激素治療：參考初始劑量為美卓樂1632mg/d（或0.5mg/kg/d）。治療4周后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程624個月，一般至少1年。如停藥后病情復發(fā)，再次糖皮質激素治療仍然有效，并在必要時加用免疫抑制劑。吸入糖皮質激素無明顯獲益，但對于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,39,肺結核和結核性胸膜炎,糖皮質激素用于治療結核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤糖皮質激素可以穩(wěn)定細胞內溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結核分枝桿菌的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣糖皮質激素用于治療結核病的不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,40,結核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素一般美卓樂1624mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。血行播散性肺結核：當肺內炎癥滲出導致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能一般為美卓樂24mg/d，總療程不超過8周，病情好轉后逐漸減量,.,41,急性重癥患者（呼吸空氣時PaO270mmHg）：SMZ-TMP給藥前1530分鐘開始使用糖皮質激素可口服美卓樂32mg，2次/d，連用5天，隨后32mg/d，連用5天，然后16mg/d連用11天或等效劑量靜脈給予糖皮質激素制劑,肺孢子菌肺炎,衛(wèi)生部糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則-2011,.,42,1.對糖皮質激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復期；8.單純皰疹