強(qiáng)直性脊柱炎最新

.,強(qiáng)直性脊柱炎,王勇,.,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）Ankylosingspondylitis,.,強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）,AS是一種慢性炎癥性疾病，其病因不明，主要累及中軸骨，不過四肢骨骼也可明顯受累。其病變主要發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)、軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱和韌帶的骨骼附著點(diǎn)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形。早期主要病變發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)，尤其是下1/3。包括關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。發(fā)生在脊柱的病理改變有：椎體邊緣骨質(zhì)侵蝕、方形椎體、骨橋形成或骨性連接、椎間韌帶骨化等。,.,病因?qū)W,1.遺傳遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用.HLA-B27基因位點(diǎn)，其中AS病人的陽性率有90%一級(jí)親屬子女患病概率高達(dá)20-40倍，國內(nèi)研究為120倍,.,2.感染近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關(guān)。胃腸炎柳氮磺吡啶3.自身免疫免疫機(jī)制參與本病的發(fā)病4.其它創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、代謝障礙和變態(tài)反應(yīng)等亦被疑為發(fā)病因素。,.,病理特點(diǎn),AS的基本病理是附著點(diǎn)炎與滑膜炎早期：骶髂關(guān)節(jié)炎晚期:脊柱受累到的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱,.,直性脊柱炎的基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般病變始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，逐步沿脊柱向上身延，波及椎間關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊，以及脊柱周圍的韌帶等軟組織，發(fā)生鈣化和骨化。病變可停止于任何脊柱節(jié)段，導(dǎo)致嚴(yán)重的駝背或稱圓背，但也可強(qiáng)直于伸直位。,.,.,.,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的發(fā)病階段,.,臨床癥狀,一、骨骼系統(tǒng)癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱本身及其在骨的附著部，從而引起相應(yīng)部位的臨床癥狀。二、非骨骼系統(tǒng)癥狀：AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其他器官。,.,骨骼系統(tǒng)癥狀（一）,骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。腰骶部或腰部的疼痛、晨僵常累及臀部、大腿上升性疼痛：可由骶部向上蔓延,.,骨骼系統(tǒng)癥狀（二）,腰椎下腰痛及活動(dòng)受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。,.,骨骼系統(tǒng)癥狀（三）,胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。,.,骨骼系統(tǒng)癥狀（四）,頸椎早期可為頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個(gè)別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。,.,骨骼系統(tǒng)癥狀（五）,周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動(dòng)受限，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,.,.,非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）,心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。,.,非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）,眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長(zhǎng)，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會(huì)越多。,.,實(shí)驗(yàn)室和影響學(xué)檢查,a.實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常規(guī)、尿常規(guī)、IgA、b.影像學(xué)診斷:X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查、同位素（核醫(yī)學(xué)）,.,骶髂關(guān)節(jié)炎,.,.,修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷依據(jù)1下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨著活動(dòng)改善，但休息不減輕2腰椎在前后和側(cè)方活動(dòng)受限3胸廓擴(kuò)展范圍小于同齡和性別的正常值,.,放射學(xué)檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)分級(jí)肯定：符合放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn),.,2001年全國AS研討會(huì)議診斷方案,1臨床表現(xiàn):(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)6周(2)夜間痛或晨僵0.5h(3)活動(dòng)后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀,.,2.影像學(xué)或病理學(xué):(1)雙側(cè)X線骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)(2)雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎級(jí)(3)CT骶髂關(guān)節(jié)炎不足級(jí)者,可行MRI檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者(4)骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者3診斷:符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中的3項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者,可診斷AS,.,物理檢查（一）,Schoberstest腰椎活動(dòng)度測(cè)試從髂后上脊連線的中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距增加少于4cm,即為(+).,10cm,5cm,.,指地距離（脊柱前屈功能評(píng)定）,中指距離地面的距離大約0-10c脊柱側(cè)屈評(píng)定,.,下頜胸骨距離,正常：0,.,物理檢查(二),胸廓活動(dòng)度檢查：在第4肋間隙測(cè)量，深呼、吸之胸圍差3個(gè))及嚴(yán)重椎體炎，或輕、中度的椎體后部的病灶，年齡在50歲以下者強(qiáng)烈提示AS早期病變,FS-T2WI（fat-saturatedT2-weightedimage）,.,26-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.AandB,STIR(A)andfat-saturatedfastspin-echoT2-weighted(B)imagesshowhyperintenselesionsconsistentwithbonemarrowedemainsacralandiliacaspectsofsacroiliacjoints.,BoneMarrowEdema,.,C,ContrastenhancedT1-weightedimageshowsenhancementinlesions.,.,DF,Lesionsarehyperintenseondiffusion-weightedimagesatbvaluesof1,000(D),600(E),and100(F)s/mm2.,.,Fig.234-year-oldwomanwithchroniclowbackpainofmechanicalorigin.Sacroiliacjointsandsubarticularareaswerenormal.A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshows12regionsofinterest(ROIs)placedinsubarticularsurfaceofsacroiliacjoints.B,ColorADCmapshowsADCvaluesofROIsinnormal-appearingareas.,apparentdiffusioncoefficient(ADC),.,Fig.326-year-oldmanwithearlyactivesacroiliitis.A,Black-and-whiteapparentdiffusioncoefficient(ADC)mapshowsplacementofregionsofinterestoveraffectedareas.B,ColorADCmapshowsincreasedADCvaluesinaffectedareas(lesions).,apparentdiffusioncoefficient(ADC),.,全身MRI,全身（包括整個(gè)中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨盆）MRI檢查可以有效評(píng)估早期AS患者（可疑或確診）炎癥病變的發(fā)生部位、分布。根據(jù)Baraliakos等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關(guān)節(jié)炎在胸椎更為常見。經(jīng)采用STIR序列發(fā)現(xiàn)，頸椎、胸椎及腰椎的ModictypeI改變分別為26%,74%,24%。其中T7T8最常受累。,.,男性，28歲，后背部痛7個(gè)月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關(guān)節(jié)受侵，松質(zhì)骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質(zhì)侵潤(rùn)。,.,男性，30歲，被確診為AS（持續(xù)背痛7年，BASDAI4.8,HLAB27陽性).矢狀位STIR顯示胸腰椎的炎癥（如箭頭所示）。L4棘突旁的軟組織炎癥(如弧形箭頭所示),.,AS是最常見的脊柱關(guān)節(jié)炎。由于信號(hào)強(qiáng)度的差異，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能夠?qū)υ缙邝诀年P(guān)節(jié)的炎癥改變做出有效的評(píng)價(jià)。目前，很多研究都采用這些序列來評(píng)估病變。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)本病病理過程的功能成像，這些年來，CET1WI及DWI也已經(jīng)被廣泛使用。大多數(shù)研究表明：上述各種方法都被證明對(duì)顯示組織的微觀結(jié)構(gòu)很有價(jià)值，CET1WI及DWI對(duì)急性炎癥的量化評(píng)估、療效評(píng)估比TIWI及DWI，T2WI，STIR及FST2WI更為敏感。,.,彩超檢查,超聲檢查顯示，SA骶髂關(guān)節(jié)炎以多血流信號(hào)為主，血流阻力指數(shù)（RI）較低。骶髂關(guān)節(jié)的血流豐富程度及RI分級(jí)指標(biāo)可做為AS的診斷指標(biāo)，但對(duì)活動(dòng)性評(píng)估價(jià)值不大。,.,SPECT骨顯像對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床診斷,99m锝-亞甲基二膦酸鹽全身骨關(guān)節(jié)顯像對(duì)判斷強(qiáng)直性脊柱炎病變骨質(zhì)的代謝活躍程度和病變程度以及評(píng)估骨質(zhì)病變范圍有一定價(jià)值。,.,骶髂關(guān)節(jié)穿刺診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎,為了提高AS的早期診斷可能性,對(duì)于那些可疑的、不確定的,影像學(xué)檢查有一定變化而臨床表現(xiàn)明顯,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)高度懷疑的、可能AS0,可以考慮做骶髂關(guān)節(jié)穿刺、滑膜病理檢查。CT導(dǎo)引下骶髂關(guān)節(jié)穿刺,定位準(zhǔn)確,該部位也無重要的神經(jīng)血管,一般很安全。,.,AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病鑒別,1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于40-60歲女性，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性、大小關(guān)節(jié)皆可受累，較多侵及上肢小關(guān)節(jié)，但很少累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，骨質(zhì)疏松改變比AS明顯。2.骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，且以破壞為主，軟骨下硬化不明顯，身體其他部位可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。3.致密性髂骨炎：病變僅侵犯髂骨，有硬化帶與正常骨質(zhì)分界明顯，很少形成骨性強(qiáng)直。,.,診斷小結(jié),綜上所述，AS的早期診斷中，臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、CT、MRI、SPECT和CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺各有特點(diǎn)，具有一定的特異性。影像學(xué)檢查作為其診斷方法之一，具有重要優(yōu)勢(shì)。X線檢查費(fèi)用相對(duì)低廉，可以做為篩查的基本手段。MRI較X線及CT能更早發(fā)現(xiàn)病變和發(fā)現(xiàn)更多的病變，但在檢查費(fèi)用方面與X線及CT相比不具有優(yōu)勢(shì)。SPECT費(fèi)用更為昂貴，創(chuàng)傷大，僅做為補(bǔ)充手段。CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺屬于有創(chuàng)檢查。因此，影像學(xué)的綜合檢查對(duì)病變的早期確診具有重要價(jià)值。當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示AS時(shí)，首選X線檢查，篩選可疑部位，再進(jìn)一步行CT或MRI檢查，必要時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)穿刺確診。根據(jù)患者的情況以及醫(yī)院設(shè)備配置的情況將多種檢查方法充分結(jié)合，可為AS的早期診斷和治療提供有力的醫(yī)學(xué)佐證。,.,治療原則,迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計(jì)，不宜太短定期放射學(xué)隨訪,.,一般治療,必要的心理干預(yù)，樹立對(duì)本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂觀。體育鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行積極、正確的體育鍛煉。（如太極拳、柔軟體操、瑜珈、游泳、慢跑等）1、維持胸廓活動(dòng)度2、保持脊柱靈活性3、肢體活動(dòng),.,西藥治療,1.非甾體類抗炎藥作用：抗炎、減輕疼痛和僵硬。副作用：胃腸道刺激癥狀。應(yīng)用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。2.柳氮磺胺吡啶（考慮強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病可能與腸源性菌感染有關(guān)）作用：抗炎和緩解病情。副作用：磺胺類藥物過敏者禁用，腹瀉和皮疹。,.,西藥治療,3.糖皮質(zhì)激素不能阻止強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)展，而且長(zhǎng)期使用利大于弊，故不作為常規(guī)用藥。使用指征：病情進(jìn)展急劇、癥狀嚴(yán)重、非甾體類抗炎藥無法控制時(shí)，采用短時(shí)間靜脈途徑激素大劑量沖擊治療。4.阿米替林：最大優(yōu)勢(shì)是促進(jìn)睡眠的完整性，減輕了疲乏感，并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式5.甲氨蝶呤、雷公藤制劑,.,生物制劑,目前國外已有抗種瘤壞死因子（TNF）-用于治療活動(dòng)性或抗炎藥治療無效的AS至今已有3種制劑infliximab（商品名