醫(yī)囑書寫規(guī)范(一)

醫(yī)囑書寫規(guī)范(一)目錄臨床醫(yī)囑和處方書寫醫(yī)囑書寫規(guī)則臨床護(hù)理常規(guī)住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位常用的拉丁文、英文醫(yī)學(xué)縮寫醫(yī)囑內(nèi)容的書寫順序長期醫(yī)囑的書寫、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號(hào)或病案號(hào)，頁碼，起始日期和時(shí)間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。在這個(gè)時(shí)間都是具體到分鐘的時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑也就是您說的（短期醫(yī)囑）是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。怎樣開醫(yī)囑，各級(jí)醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長期醫(yī)囑于病人住院時(shí)要執(zhí)行一段時(shí)期，為相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時(shí)醫(yī)囑顧名思意是指臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。長期醫(yī)囑：第一項(xiàng)寫護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；第二項(xiàng)寫護(hù)理分級(jí)，如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、特別護(hù)理等；第三項(xiàng)寫飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；第四項(xiàng)寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項(xiàng)寫各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；第六項(xiàng)寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；第七項(xiàng)寫注射用藥，如青霉素80萬uimqid、5%GNS1000ml靜滴ivdripqd。“即刻”、“緩慢”一般簡寫成“st”、“緩”。第八項(xiàng)寫常用口服藥，如維生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合劑10mltid等；臨時(shí)醫(yī)囑：按處理時(shí)間順序?qū)懙谝豁?xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開第六項(xiàng)，總之，按時(shí)間順序依次書寫。醫(yī)囑書寫的程序與內(nèi)容可看出一個(gè)臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包括責(zé)任心是否強(qiáng)，知識(shí)面是否廣，診斷是否有計(jì)劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時(shí)得當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)極其重要的醫(yī)療手段。書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：1醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍(lán)色，夜班用紅色墨水，寫清年、月、日，然后收寫醫(yī)囑。2醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書寫，用藍(lán)墨水書寫，字跡要清晰，不得潦草。3開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應(yīng)緊接日期線書寫，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫完時(shí)，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個(gè)字。4一位醫(yī)師同時(shí)開數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時(shí)間，醫(yī)囑之間無空格。無處方權(quán)的醫(yī)師開醫(yī)囑后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。5藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫片、支、瓶等。6兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開其他未停藥物。7更改醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開醫(yī)囑。8一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)等緊急情況時(shí)如下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時(shí)間，事后醫(yī)師必須盡快補(bǔ)寫醫(yī)囑。9醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開始重疊書寫“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。10醫(yī)囑應(yīng)在每天上午下班前一小時(shí)開出，新入院、手術(shù)、急?；颊叱?。處方的規(guī)定與要求：1處方必須用藍(lán)（黑）墨水書寫，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開寫處方。2藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)。3一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開寫一行，劑量寫在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。4藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計(jì)量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫明，“克”可以省略，但小數(shù)點(diǎn)前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免出錯(cuò)。5劇毒藥品不得超過一日極量，限局毒藥不得超過二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻醉藥注射劑不超過一日量，成癮性藥物連用不得超過七天。6無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在有處方權(quán)醫(yī)師的指導(dǎo)下開處方，并簽字后方可生效。7處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险?，?yīng)重新書寫。臨床護(hù)理一般疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié)內(nèi)科急癥的一般護(hù)理常規(guī)1、急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。2、對(duì)于意識(shí)清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬介紹急診的有關(guān)制度及環(huán)境。3、保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時(shí)空氣消毒。4、建立急癥病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每4小時(shí)測1次。體溫正常后改為每日測2次。5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動(dòng)、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)，立即給予應(yīng)急對(duì)癥處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。7、在配合搶救過程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時(shí)間。8、隨時(shí)檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。9、根據(jù)病情給予正確臥位。對(duì)煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。10、對(duì)于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時(shí)收集各類相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。11、對(duì)于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。12、發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)該及時(shí)做好隔離消毒和傳染病報(bào)告。13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。14、手術(shù)患者做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏實(shí)驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。15、凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)該做好護(hù)送及交接工作。16、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。17、出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末處理。第二節(jié)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時(shí)向患者（及陪送家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。3、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以積極配合。4、即刻測量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有關(guān)過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患者測量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫375以上者，改為每日4次；體溫39以上者改為每4小時(shí)1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次，每周測量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。6、需要書寫護(hù)理病歷者，及時(shí)了解病情，準(zhǔn)確、按時(shí)完成各項(xiàng)記錄。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。9、重?；颊甙凑蔗t(yī)囑須行特級(jí)護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。11、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。13、按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應(yīng)。并向患者做好與藥物有關(guān)知識(shí)的宣教，以取得配合。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。第三節(jié)兒科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡單，適應(yīng)患兒樂趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時(shí)向較大患兒或陪護(hù)家長介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患兒及家長配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、根據(jù)患兒情況向患兒或家長作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定了解，以極配合。4、即刻測量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內(nèi)酌情免測脈搏、呼吸、血壓）觀察舌象、脈象，向家長詢問患兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫375以上者，改為每日測4次；體溫39以上者，每14小時(shí)測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。6、每周測體重1次，重?；純荷w征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。9、危重患兒制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。11、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。12、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50100ml為宜，采用少量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應(yīng)。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。第四節(jié)婦科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、患者入院后按病情輕重，有無感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主觀醫(yī)師、護(hù)士。3、新入院及手術(shù)后患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37以上的者，每日測量4次；體溫達(dá)39以上及危重患者，每4小時(shí)測量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測量基礎(chǔ)體溫。每日記錄二便1次，每周測體重、血壓各一次。4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。7、嚴(yán)密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發(fā)現(xiàn)病情異常，立即報(bào)告醫(yī)生。并配合處理。8、腹痛患者在未明確診斷時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術(shù)等準(zhǔn)備工作。9、指導(dǎo)陰道分泌物多的患者每日清潔會(huì)陰；對(duì)不能自理者或留置導(dǎo)尿者，每日應(yīng)予會(huì)陰部清潔消毒12次。10、按醫(yī)囑給予相應(yīng)食物，掌握飲食宜忌。急診手術(shù)及嘔吐頻繁者，無醫(yī)囑前，暫禁食。11、加強(qiáng)情志護(hù)理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。12、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥后效果和反應(yīng)。13、有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。14、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，根據(jù)具體疾病，給予相應(yīng)的有關(guān)知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。注意結(jié)合實(shí)際、通俗宜懂。第五節(jié)外科一般護(hù)理常規(guī)1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、根據(jù)患者的情況，做有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對(duì)疾病、治療、護(hù)理和保健知識(shí)有一定的了解，以積極配合。4、即刻測量入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。5、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術(shù)患者每日測體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。6、24小時(shí)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時(shí)間、血小板記數(shù)。配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。8、危重、大手術(shù)患者生命體征檢測遵醫(yī)囑執(zhí)行。9、危重及大手術(shù)患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。10、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。11、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時(shí)處理。13、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。14、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時(shí)間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應(yīng)。15、急性腹痛患者，診斷不明顯時(shí)，禁用止痛劑或熱敷。16、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。17、手術(shù)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。18、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見。第六節(jié)肛腸科一般護(hù)理常規(guī)1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。3、即刻測量入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。4、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。5、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。6、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時(shí)間及血小板記數(shù)。7、危、重及大手術(shù)的患者制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。8、經(jīng)常巡視，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。需手術(shù)的患者，要做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。9、嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報(bào)告醫(yī)師，并積極配合搶救。10、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。11、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應(yīng)。12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒。13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見。第七節(jié)皮膚科一般護(hù)理常規(guī)1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時(shí)向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時(shí)間、探視及相關(guān)制度，請(qǐng)患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫375以上者改為每日4次，體溫在39以上者改為每4小時(shí)1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測體重1次。重、?；颊呱w征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。4、按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護(hù)理問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。7、注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢問病癥的誘因、時(shí)間，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。8、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇適宜的用藥時(shí)間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應(yīng)。10、根據(jù)病情，護(hù)士指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時(shí)，應(yīng)注意避風(fēng)寒，防止感冒。注意觀察藥后有無過敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴(yán)重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應(yīng)按燒傷患者的護(hù)理，床上用品每天更換并滅菌。12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。13、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預(yù)防交叉感染。對(duì)傳染性皮膚病應(yīng)按傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。15、做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，并征求意見。第八節(jié)喉科一般護(hù)理常規(guī)1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師護(hù)士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。3、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。5、24小時(shí)內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。6、經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。7、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報(bào)告醫(yī)師。8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確按時(shí)給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型的不同，在服藥的時(shí)間溫度方法上應(yīng)遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。10、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的護(hù)理工作。11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。12、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第九節(jié)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)1、保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。2、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情的需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送ICU病房。3、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護(hù)士，協(xié)助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。4、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在375以上者，每日測4次；體溫達(dá)39以上者，每4小時(shí)測1次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。5、密切觀察患者的神