衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書No y-04 申請(qǐng)單位: (公 章)申請(qǐng)日期：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫說明1、 本書由申請(qǐng)者填寫后交省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所許可受理科。2、 本書內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、 “申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、 申請(qǐng)書一式三份。5、 所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”。6、 每份資料單獨(dú)編寫頁碼，并用標(biāo)簽區(qū)分，裝訂成冊(cè)。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單 位負(fù) 責(zé) 人法 人 及法人代表單位地址電 話職工人數(shù)應(yīng) 體 檢人 數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書證原 衛(wèi) 生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：申報(bào)材料及保密要求：編 號(hào) 材 料 名 稱 頁 數(shù)衛(wèi)生設(shè)施主管部門意見（公章）_年_月_日收到申請(qǐng)書日期_年_月_日衛(wèi)生監(jiān)督人員_經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員_年_月_日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目（公章）年 月 日發(fā) 證 日 期 及 編 號(hào)_年_月_日編 號(hào)_有效期限：年 月 日 至年 月 日備注：衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書填寫說明1. 本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2. 填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3. “申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4. 呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，必須提交下列材料： （1）建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。 （2）設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。 （3）基本衛(wèi)生設(shè)施情況，安全性證明材料，檢驗(yàn)設(shè)備