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圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死,圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死,冠心病在我國(guó)的發(fā)病率有增加的趨勢(shì),手術(shù)病人中冠心病病人也相應(yīng)增多。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其他因素影響,冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死(AMI),手術(shù)危險(xiǎn)性大于一般病人。因此,及時(shí)、有效地診斷和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可明顯改善患者的預(yù)后。,病因和發(fā)病機(jī)制病理生理監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)防治預(yù)后,圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力,冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力,冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣,病因與發(fā)病機(jī)制,心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力,前負(fù)荷后負(fù)荷,在靜息狀態(tài)時(shí),心肌攝氧量已達(dá)最大,所以在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)時(shí),必須增加氧供以滿(mǎn)足需要。當(dāng)氧需超過(guò)氧供時(shí),供需之間失去平衡,即可發(fā)生心肌缺血,甚至心肌梗死。,病理生理,心肌氧供決定于(1)冠狀動(dòng)脈血流:主要是在舒張期產(chǎn)生,即從主動(dòng)脈根部下流至冠狀動(dòng)脈之間的壓力梯度產(chǎn)生。(2)氧含量:是由血紅蛋白濃度、動(dòng)脈氧飽和度和溶解氧濃度所決定的。,病理生理,心肌氧需決定于(1)室壁張力:室壁張力=(心室跨壁壓心室半徑)/(2室壁厚度)。(2)心率:心率增加可增加氧耗,并通過(guò)增加心肌收縮力使氧耗進(jìn)一步增加。心動(dòng)過(guò)速卻降低了氧供。(3)收縮力:直接與氧需成正比。,病理生理,急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭,按Killip分級(jí)法可分為:第級(jí):左心衰竭代償階段第級(jí):左心衰竭第級(jí):急性肺水腫第級(jí):心源性休克肺水腫和心源性休克可同時(shí)出現(xiàn),是泵衰竭最嚴(yán)重的階段。,病理生理,心電圖心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)是臨床檢測(cè)圍手術(shù)期心肌缺血最有效、最簡(jiǎn)單的方法。標(biāo)與V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達(dá)80%96%,單用標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)為18%33%。若僅有3-導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),可采用改良法V5導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)12或18導(dǎo)聯(lián)ECG。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,如果該血管完全性阻塞,則T波高尖;如果阻塞不完全或供血不足,則T波低平或倒置;如果原有T波異常,則不易確定該T波變化的意義。原來(lái)低平或倒置的T波可能轉(zhuǎn)為T(mén)波向上,這可掩蓋缺血性T波變化,即所謂T波假性正常化。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,冠脈完全阻塞時(shí),同一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果16h溶栓或其它方法使閉塞冠脈重新開(kāi)放,則心肌細(xì)胞死亡很少,ST段可能恢復(fù)正常。心外膜冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或供血不足時(shí)ST段可能并不抬高,而僅有受累心肌相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抑制或T波變化。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV;J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mV;ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置,QT間期延長(zhǎng),QRS波增寬,新出現(xiàn)的心律失?;騻鲗?dǎo)異常。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV;J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mV;ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置,QT間期延長(zhǎng),QRS波增寬,新出現(xiàn)的心律失常或傳導(dǎo)異常。,多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診斷依據(jù),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,面向透壁心肌壞死的導(dǎo)聯(lián)寬深Q波,ST段抬高呈弓背向上型,T波倒置;在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。,無(wú)Q波心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為:無(wú)病理性Q波,普遍性ST段壓低0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置。,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)ECG:50%CAD患者正常;另外25%CAD患者不能鑒別監(jiān)測(cè)儀上ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)調(diào)至診斷模式,以檢測(cè)ST段變化ECG導(dǎo)聯(lián)的數(shù)量與位置影響檢出結(jié)果應(yīng)具備打印設(shè)備,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)ECG,肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,僅CPK本身升高不具有診斷意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。CPK-MB升高的時(shí)間過(guò)程為:46h內(nèi)升高,1824h達(dá)到峰值,如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷,23d內(nèi)恢復(fù)正常。通常每812h檢測(cè)一次CPK-MB同工酶,直至確診。,肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白I與T升高的時(shí)間過(guò)程為:212h內(nèi)升高,1024h達(dá)到峰值,如不發(fā)生進(jìn)一步的心肌損傷,514d內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白對(duì)排除術(shù)后即刻AMI,或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。,肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,通常LDH1是一種非特異性同工酶,急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過(guò)1,提示AMI。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷酶譜,AMI時(shí)血清酶學(xué)變化特點(diǎn),心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖,如TEE可檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常(RWMA)及MI的并發(fā)癥。冠狀血流下降25%就可引起RWMA,而無(wú)ECG變化;冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),心肌缺血在TEE上表現(xiàn):,新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴(kuò)張,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),TEE的缺點(diǎn)或問(wèn)題,費(fèi)用昂貴不能獲取插入TEE前的變化術(shù)中實(shí)時(shí)分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率TEE可能會(huì)分散麻醉醫(yī)生注意力麻醉醫(yī)生是否有資格出示超聲報(bào)告,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE),心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),心臟指數(shù)(CI,L/minm2):正常值2.74.3,一般均2.2;若CI2.2,反映CO降低。,心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標(biāo),但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。正常值為0.71.6kPa,一般均2.4;若PCWP2.4kPa,提示左心功能不全;若PCWP4.0kPa,則出現(xiàn)急性肺水腫。,心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè),了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項(xiàng)指標(biāo)可間接地反映心肌耗氧量,正常時(shí)不起過(guò)12000。如將RPP乘PCWP,則得到三聯(lián)指數(shù)(tripleindex,TI)。此指標(biāo)較RPP反映心肌耗氧量更準(zhǔn)確,一般不應(yīng)超過(guò)150000。,利用壞死心肌細(xì)胞中鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點(diǎn),靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體,進(jìn)行熱點(diǎn)掃描或照相;利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無(wú)血管以致201T1或99mTcMIBI不能進(jìn)入細(xì)胞的特點(diǎn),靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行冷點(diǎn)掃描或照相,均可顯示心肌梗死的部位和范圍。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-放射性核素檢查,冠狀動(dòng)脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標(biāo)準(zhǔn)方法。該檢查可獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運(yùn)動(dòng)等信息。臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時(shí),冠狀動(dòng)脈管腔狹窄一般已達(dá)70%以上。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn)-冠狀動(dòng)脈造影,必須至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩條,才能診斷為AMI:(1)典型的缺血性胸痛病史;(2)典型ECG動(dòng)態(tài)改變;(3)血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,監(jiān)測(cè)與診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前評(píng)估術(shù)前用藥術(shù)中麻醉處理原則麻醉藥物與麻醉方法的選擇術(shù)后處理治療,防治,術(shù)前確定有心肌缺血者:是否需進(jìn)一步治療:利弊的權(quán)衡阻滯劑冠狀血管成形術(shù)CABG確定術(shù)中診療方案:盡早防治計(jì)劃術(shù)后處理方案:ICU、疼痛等,防治術(shù)前評(píng)估,不少學(xué)者提出各種危險(xiǎn)因子來(lái)評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)心肌缺血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)認(rèn)為下列為危險(xiǎn)因子:缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史(術(shù)前接受胰島素)、慢性腎功能障礙、未控制的高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應(yīng)用洋地黃、高齡、體力嚴(yán)重受限、高危手術(shù)。,防治術(shù)前評(píng)估,有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應(yīng)盡量延遲至心肌梗死6個(gè)月以后施行。心肌梗死病人具有下列危險(xiǎn)因素中三個(gè)或三個(gè)以上者,圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外:有心絞痛;大于70歲;患有糖尿病;心電圖上有Q波;有需治療的室早。,防治術(shù)前評(píng)估,安定類(lèi)藥鎮(zhèn)痛藥顛茄類(lèi)藥物受體阻滯藥硝酸酯類(lèi)藥,防治術(shù)前用藥,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)力求平順保證滿(mǎn)意的通氣維護(hù)心血管功能相對(duì)穩(wěn)定維持接近正常的血容量,防治術(shù)中麻醉處理原則,麻醉藥物麻醉方法,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用,加重心肌缺血。苯二氮卓類(lèi)可擴(kuò)張外周血管作用而導(dǎo)致顯著低血壓。阿曲庫(kù)銨可引起單位時(shí)間內(nèi)劑量相關(guān)性的組胺釋放,導(dǎo)致低血壓與心動(dòng)過(guò)速。潘庫(kù)溴銨較少釋放組胺,但亦可引起心動(dòng)過(guò)速,從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨等影響較小,可以?xún)?yōu)先選用。,麻醉藥物麻醉方法,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,一般來(lái)說(shuō),對(duì)于手術(shù)范圍小、精神不易緊張的病人,可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉,而對(duì)于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人,則采用全身麻醉更為安全。必須指出,麻醉實(shí)施的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)比麻醉選擇更為重要。許多臨床比較研究表明,麻醉方法對(duì)冠心病病人手術(shù)的預(yù)后并無(wú)明顯影響,關(guān)鍵在于麻醉管理。,麻醉藥物麻醉方法全麻區(qū)域麻醉,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,一般是選用效能較弱的靜脈麻醉藥(如咪唑安定)使病人意識(shí)消失,強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛,肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛,必要時(shí)輔以強(qiáng)效吸入麻醉藥(恩氟烷或異氟烷)。應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)整麻醉深度。對(duì)于不能耐受麻醉加深的病人,應(yīng)在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。,麻醉藥物麻醉方法全麻區(qū)域麻醉,防治麻醉藥物與麻醉方法的選擇,只要能防止病人心動(dòng)過(guò)速與低血壓或高血壓,即可應(yīng)用區(qū)域麻醉。持續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,可使麻醉平面逐漸上升(同時(shí)伴可控制性交感神經(jīng)阻滯誘發(fā)的血壓變化),適用于四肢手術(shù);而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)。,對(duì)冠心病病人,特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者,以及手術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動(dòng)者,術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖,每日做一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖,并與術(shù)前心電圖比較。,防治術(shù)后處理,血管手術(shù)后早期最易出現(xiàn)心肌缺血,甚至心肌梗死,最常見(jiàn)于術(shù)后3日內(nèi)。Ellis:高?;颊呤中g(shù)當(dāng)晚每812h一次,此后23日每日一次十二導(dǎo)聯(lián)ECG。Charlson等:手術(shù)當(dāng)日及此后兩日每日一次十二導(dǎo)聯(lián)ECG是發(fā)現(xiàn)心肌缺血與心肌梗死的最好方法。約25%的血管手術(shù)患者基礎(chǔ)ECG為異常。,防治術(shù)后處理,術(shù)后突然出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律失?;虺溲孕牧λソ哒飨髸r(shí),均應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能,應(yīng)立即進(jìn)行心電圖和有關(guān)血清酶學(xué)檢查,以便及早診斷,及時(shí)處理。,防治術(shù)后處理,防止低血容量和其他原因所致的低血壓,一旦發(fā)生,應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)予以糾正;防止高血壓和心動(dòng)過(guò)速。對(duì)單純高血壓,可給予舌下含服硝苯地平,靜脈硝酸甘油或其他降壓藥;對(duì)伴高血壓的心動(dòng)過(guò)速,可靜脈注射普萘洛爾或拉貝洛爾,使心率降至100/min以下;注意氣管內(nèi)吸引;糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂,尤其脫水和低鉀血癥;充分給氧,預(yù)防肺部并發(fā)癥;避免高熱和寒戰(zhàn)而使耗氧量增加;避免低溫;消除疼痛;維持適當(dāng)水平的血細(xì)胞比容。,防治術(shù)后處理,特別注意的問(wèn)題,防治治療,藥物治療再灌注治療,硝酸酯類(lèi)藥抗血小板治療:NSAIDS抗凝治療受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鈣拮抗劑洋地黃制劑鎂葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈滴注大劑量鎮(zhèn)痛藥/麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛2激動(dòng)劑:右旋美托咪啶,防治治療,藥物治療再灌注治

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