腎病綜合征(教學(xué)查房)201X0212ppt課件

.,腎病綜合征,濮陽市油田總醫(yī)院兒科教學(xué)查房付榮,.,教學(xué)查房的目的,1.培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生和低年資臨床醫(yī)生臨床能力。通過問診、查體等基本操作以及對各種臨床資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案。2.進行示范教學(xué)，糾正學(xué)生不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作，規(guī)范其臨床操作。3.傳授正確的臨床思維方法，培養(yǎng)和提高學(xué)生獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作的能力。,.,ONTENTS,目錄,C,.,第一階段（示教室）：規(guī)培生匯報病歷,患兒，李慶康，男，13歲主訴：發(fā)現(xiàn)全身浮腫5天，腹瀉3天現(xiàn)病史：患兒5天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)全身浮腫，為非凹陷性水腫，遂至我院給予“白蛋白”對癥治療，患兒浮腫稍減輕，3天前患兒出現(xiàn)大便稍稀，3次/天，尿量尚可，泡沫較多，尿色可，今日來我院復(fù)查血常規(guī)：WBC：12.2*109/L，N：80.1%，L:14.2%，HB：138g/L，PLT:300*109/L，白蛋白：17.3g/L,24小時微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮質(zhì)醇：55.58nmol/L，患兒偶咳，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無抽搐，無惡心、嘔吐，無腹痛，無尿頻、尿急，急診擬“水腫原因待查”收入院。病后患兒精神可，飲食欠佳，睡眠可。,.,第一階段（示教室）：規(guī)培生匯報病歷,既往史：患兒因感染多次在我院住院治療。2016年2月因“左手腕骨骨折”在濮陽市中醫(yī)院住院治療，痊愈出院，今年5月確診腎病綜合征，現(xiàn)一直口服潑尼松（隔日10片）治療。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及接觸史，無食物藥物過敏史，有輸血史，既往因水腫、尿少給予申請A型病毒滅活冰凍血漿補充凝血因子（具體次數(shù)及劑量不詳）。無毒物接觸史，隨社會行預(yù)防接種。個人史：第2臺第2產(chǎn)。生時無窒息及產(chǎn)傷史，母乳喂養(yǎng)，出生體重不詳。3歲會抬頭，6歲會坐，1歲會獨走，智力發(fā)育等同于同齡兒童。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚，有1姐，15歲，體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。,.,體格檢查,體溫36.8呼吸18次/分脈搏86次/分體重80發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身水腫，步入病房，自動體位，查體合作。神志清楚，精神可。全身皮膚顏色稍紅，可見紫紋，腹部及雙下肢較密集，無黃染、斑丘疹及出血點。前身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部膨隆，紫紋呈放射狀分布，有水腫，為非凹陷性，未見腸型及蠕動波，無壓痛，未觸及包塊，叩診移動性濁音陽性。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。余檢查未見明顯異常。,.,輔助檢查濮陽市油田總醫(yī)院（2018-01-29）查血常規(guī)：WBC：12.2*109/L，N：80.1%，L:14.2%，HB：138g/L，PLT:300*109/L，白蛋白：17.3g/L,24小時微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮質(zhì)醇：55.58nmol/L,.,LOREMIPSUMDOLOR,01,02,03,病例書寫存在什么問題,查體需要完善的內(nèi)容及陽性體征,需要完善那些輔助檢查,.,患兒，李慶康，男，13歲主訴：診斷腎病綜合征9個月，再次出現(xiàn)蛋白尿、水腫5天，腹瀉3天?，F(xiàn)病史：9個月前（2017年5月初）患兒以“頭痛伴頭暈、眼花2天，暈厥2次”為主訴入院。入院后測血壓7580/4045mmHg。血常規(guī)：WBC：15.42109/L，N：0.8，RBC：6.481012/L，HB：193g/L，HCT：0.581，CRP：6mg/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：3+，24小時尿蛋白：36378mg/24h，血生化：鈉：127mmol/L，鈣：1.76mmol/L，白蛋白：14g/L，甘油三酯：2.83mmol/L，總膽固醇：11.8mmol/L，尿素：11.4mmol/L，肌酐：109.4umol/L，補體C3：0.77g/L，補體C4：0.17g/L，D-二聚體10.8mg/L。診斷：腎病綜合征，低鈣血癥，低鈉血癥。給予抗感染，抗凝，足量糖皮質(zhì)激素治療，患兒尿蛋白逐漸減少，激素治療5周，尿蛋白轉(zhuǎn)陰約1周左右，繼續(xù)足量激素治療，再次出現(xiàn)大量蛋白尿。而于激素治療7周時做腎活檢，腎臟病理結(jié)果為MCD。8周后激素逐漸減量，加環(huán)孢素A口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，？復(fù)發(fā)。上次復(fù)發(fā)為1月前因呼吸道感染誘發(fā)，抗感染等綜合治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰，給予ACTH應(yīng)用后減量激素，尿蛋白陰轉(zhuǎn)持續(xù)2周，目前口服潑尼松55mg，qod。5天前患兒再次出現(xiàn)蛋白尿及水腫。,.,入院時血常規(guī)：WBC：12.2109/L，N：0.80，L:0.14，HB：138g/L，PLT:300109/L，白蛋白：17.3g/L，24小時微量蛋白尿定量：3045.97mg，皮質(zhì)醇：55.58nmol/L，患兒偶咳，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無抽搐，無惡心、嘔吐，訴輕微腹痛，大便呈稀糊狀，無粘液。無尿頻、尿急，急診擬“水腫原因待查？改成：1.腎病綜合征（激素耐藥型），2.上呼吸道感染，3.消化不良。收入院。病后患兒精神可，飲食欠佳，睡眠可。查體：體溫36.8，呼吸18次/分，脈搏86次/分，體重80，血壓：？發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身水腫，步入病房，自動體位，查體合作。神志清楚，精神可。全身皮膚顏色稍紅，可見紫紋，腹部及雙下肢較密集，無黃染、斑丘疹及出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹圍？腹部膨隆，紫紋呈放射狀分布，有水腫，為非？凹陷性，未見腸型及蠕動波，無壓痛，未觸及包塊，叩診移動性濁音陽性。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。雙下肢及關(guān)節(jié)？,.,初步診斷,01,02,急性上呼吸道感染（胃腸型）,腎病綜合征,.,診斷：1.腎病綜合征（激素耐藥型）復(fù)發(fā)，2.上呼吸道感染，3.消化不良，4.腎上腺皮質(zhì)功能減退。,.,第二階段（病房）,老師核對病史，補充問診,規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法,規(guī)范順序、內(nèi)容、手法體現(xiàn)人文關(guān)懷,.,腎病綜合征病例討論,目錄,C,.,概述,NS是由于腎小球濾過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。,腎病綜合征,Nephroticsyndrome，NS,.,目前尚不清楚什么原因和機制導(dǎo)致腎小球濾過膜(filtratedbarrier)通透性增加，致使血漿蛋白大量從尿中丟失。保持腎小球濾過膜功能的完整性取決于其正常的分子結(jié)構(gòu)（孔徑選擇屏障）和電荷屏障。,病因發(fā)病機制,.,腎病綜合征（NS）,病因和發(fā)病機制電荷屏障(chargeselectivebarrier)障礙，陰離子位于內(nèi)皮細胞的漿膜上（糖殼）、基底膜的疏松層（硫酸類肝素的硫酸根）、上皮細胞的表面和裂隙孔（唾液糖蛋白）正常時阻止陰性電荷的分子通過MCD（微小病變）：腎小球濾過膜電荷屏障改變，使生理PH時帶負(fù)電荷的低分子量（MW=7000015000）的蛋白質(zhì)（白蛋白）由尿中丟失,.,腎病綜合征（NS）,病因和發(fā)病機制腎小球毛細血管壁結(jié)構(gòu)或電荷的變化可導(dǎo)致蛋白尿。微小病變時，腎小球濾過膜陰離子丟失增多，導(dǎo)致電荷屏障破壞，使大量帶負(fù)電荷的中分子血漿白蛋白濾出，形成高選擇性蛋白質(zhì)。濾過屏障損傷，尿中丟失多種大分子蛋白，形成低選擇性蛋白尿。非微小病變型常見免疫球蛋白或（和）補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障。細胞免疫失調(diào),.,腎病綜合征（NS）,病因和發(fā)病機制孔徑屏障(sizeselectivebarrier)障礙基底膜致密層為粗濾器可阻止高分子蛋白（MW150000）的蛋白質(zhì)濾過，上皮足突之間的濾過裂隙及其上的裂隙孔為細篩器（相當(dāng)于一白蛋白分子大小），可阻止中分子蛋白（MW50000150000）如鐵蛋白、白蛋白濾過，低分子蛋白可自由濾過非MCD如：MPGN（膜增生性腎小球腎炎）MN（膜性腎?。┑?，常見免疫球蛋白和補體在腎內(nèi)沉積-屏障損傷，大分子蛋白質(zhì)（MW150000）如IgM等漏出,.,腎病綜合征（NS）,病因和發(fā)病機制T淋巴細胞功能異常：MCD時常見Th1細胞下調(diào)和Th2細胞上調(diào)、體外培養(yǎng)患者的T淋巴細胞上清注射給小鼠誘發(fā)蛋白尿、經(jīng)典糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征等遺傳學(xué)基礎(chǔ)：人種、家族聚集現(xiàn)象、HLA相關(guān)性研究足細胞相關(guān)分子異常nephrin、podocin、CD2-AP、-actinin4等等,.,發(fā)病機制,.,發(fā)病機制,.,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,.,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,.,病生與臨床,大量蛋白尿,原因,.,病生與臨床,對機體的影響,大量蛋白尿,低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍蛋白鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白IgG、補體旁路B因子脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變,.,病生與臨床,低蛋白血癥,原因,尿中排出分解代謝：腎小管處分解肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？,.,病生與臨床,低蛋白血癥,對機體的影響,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降(2530mmg降至68mmg）血容量改變營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響,.,病生與臨床,大量蛋白尿,正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常100mg/（M2d）；200mg/d為異常NS：定性+；定量50mg/（kgd）,.,病生與臨床,低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管內(nèi)滲出是造成水腫的基本原因腎內(nèi)的鈉、水潴留因素（不依賴血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平）在引起NS水腫機制中也起重要作用心鈉素對腎小管作用的障礙是NS鈉潴留的重要原因。總之腎臟本身排鈉障礙是NS水腫的重要因素。,水腫-多因素綜合作用的結(jié)果,.,病生與臨床,低蛋白血癥刺激肝臟合成脂類增加參與脂蛋白分解酶的輔酶因子從尿中丟失，致使脂蛋白分解代謝障礙高脂血癥可引起系膜細胞增殖和系膜基質(zhì)增加，進而導(dǎo)致腎小球硬化,高脂血癥,原因和對機體的影響,.,病生與臨床,血漿白蛋白,脂質(zhì)在肝臟代償合成增加,脂蛋白的分解代謝障礙,高脂血癥,高膽固醇血癥（5.72mmol/L）,主要危害,增加心血管疾病的發(fā)病率導(dǎo)致腎小球硬化對血小板聚集的影響,高脂血癥,.,圖12-2腎病綜合征的病理生理,.,腎病綜合征（NS）,臨床表現(xiàn)水腫1.最常見，開始于眼瞼，后逐漸遍布全身，呈凹陷性，嚴(yán)重者可有腹腔積液及胸腺積液。2.伴有尿量減少，顏色變身深。3.大多數(shù)血壓正常，但輕度高血壓見于15%的患者，炎癥的高血壓不支持微小并變形腎病綜合征的診斷。4.約30%的病歷因血容量減少兒出現(xiàn)短暫的肌酐清除率下降，一般腎功能正常，急性腎衰竭少見。,.,腎病綜合征（NS）,并發(fā)癥感染：上呼吸道感染最多見，約52%以上。電解質(zhì)紊亂和低血容量：長期禁用鈉食品，過多使用利尿劑。低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降、顯著水腫而常有血容量不足。血栓形成：高凝狀態(tài)易使各種動、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見。急性腎衰竭：5%的微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。腎小管功能障礙：由于大量蛋白尿的重吸收，可導(dǎo)致腎小管（近曲小管）,.,臨床并發(fā)癥,低血容量和休克,原因,體液調(diào)節(jié)機制差，強利尿劑和大量放腹水大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白20g/L難以維持正常血容量免疫抑制藥物的使用長期免鹽或低鹽腎上腺皮質(zhì)功能不全，誘發(fā)低血容量休克,.,臨床并發(fā)癥,腎病時高凝狀態(tài)易導(dǎo)致動、靜脈血栓，其形成原因主要有:（1）血小板數(shù)量及功能改變（2）肝臟代償合成血漿凝血因子增加（3）抗凝血酶下降（4）高脂血癥血液粘稠血緩慢（5）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活（6）皮質(zhì)激素的應(yīng)用促進高凝狀態(tài),.,臨床并發(fā)癥,腎靜脈血栓最常見：腰痛，血尿、少尿，甚至腎衰竭上下肢動脈或靜脈血栓：肢體疼痛伴動脈搏動消失、雙側(cè)肢體水腫程度差別固定肺動脈栓塞：不明原因咳嗽、咯血、呼吸困難腦血栓：突發(fā)偏癱、面癱、失語或甚至改變皮膚突發(fā)瘀斑并迅速擴大陰囊呈紫色頑固性腹腔積液血漿白蛋白6g/L;抗凝血酶濃度1mg/L為抗凝治療指征,血栓形成,.,臨床并發(fā)癥-急性腎衰竭,多數(shù)為低血容量所致的腎前性腎衰竭;雙側(cè)腎靜脈血栓形成;藥物引起的間質(zhì)性腎炎;少數(shù)為嚴(yán)重的增生病變引起的GFR降低所造成;特發(fā)性ARF，指在NS中沒有上述引起ARF的原因，而出現(xiàn)的ARF，腎小球病變不重，突出表現(xiàn)腎間質(zhì)水腫。,.,腎病綜合征（NS）,實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿蛋白定性多在+，約15%有短暫鏡下血尿24小時尿蛋白檢查50mg/(kg.d)為腎病范圍的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）,正常兒童上線為0.2，腎病時長達3.0。血清蛋白、膽固醇和腎功能測定：血清白蛋白30g/L（25g/L），膽固醇5.7umol/L。血清補體測定：腎炎型腎病綜合征補體水平可下降。,.,腎病綜合征（NS）,鑒別診斷孤立性血尿或蛋白尿：僅有血尿或蛋白尿，而無其他臨床癥狀、實驗室檢查及腎功能改變。急性腎小球腎炎：多有前軀感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白質(zhì)，可有水腫、高血壓，或腎功能不全。先天性腎病綜合征：出生后3個月內(nèi)發(fā)病，包括：1.遺傳性進行性腎炎（Alport綜合征）2.家族性良性血尿（基底膜腎?。?.先天性腎病綜合征（芬蘭型），為遺傳性。繼發(fā)性腎小球疾?。鹤像靶阅I炎，狼瘡性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎,.,腎病綜合征（NS）,治療1.一般治療除外水腫嚴(yán)重或并發(fā)感染、嚴(yán)重高血壓，一般不需要臥床休息。緩解后逐漸增加活動量。飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓短期應(yīng)限水、鈉攝入，緩解后不必向陽。防治感染利尿：水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。2.糖皮質(zhì)激素3.免疫抑制劑4.中醫(yī)藥治療,.,糖皮質(zhì)激素治療,治療要點,短療程812周中、長療程目前國內(nèi)通行長程治療9月1年以上針對腎炎性NS復(fù)發(fā)性單純性NS難治性腎病,.,治療,是目前治療腎病綜合征的首選藥物，其作用機制尚不清楚，可能與抑制免疫反應(yīng)、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而發(fā)揮作用誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松2mg/（kg.d）（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計算）或60mg/（m2.d），最大量60mg/d，先分次給藥，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為晨頓服，共46周。鞏固持續(xù)階段：潑尼松2mg/（kg.d）（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計算），最大量60mg/d，隔日晨頓服維持46周，然后逐漸減量，總療程912個月。,糖皮質(zhì)激素治療,.,治療,對于使用足量激素8周者，可于誘導(dǎo)緩解后采用移行減量的方法，再進入鞏固維持階段。移行減量方法如下：維持兩天量的2/3量隔日晨頓服，另將其余1/3量于次日晨頓服，并逐漸于24周內(nèi)減完。每日最大量不超過60mg。對于頻繁復(fù)發(fā)者可酌情在潑尼松每日0.50.25mg/kg水平選定一個能維持緩解的劑量，較長時間維持不變。,糖皮質(zhì)激素治療,.,激素療效判定,治療,以潑尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d）治療4w判斷：激素敏感型激素耐藥型激素依賴型尿蛋白變化一般指在710天內(nèi)至少3次尿常規(guī)檢查結(jié)果。,.,激素療效判定,治療,頻復(fù)發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有4次以上的復(fù)發(fā)依賴：對激素敏感，用藥緩解，減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又緩解并重復(fù)23次者,.,免疫抑制劑環(huán)磷酰胺,體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用?？诜咳?2.5mg/，療程812周，或總量為200250mg/。靜脈812mg/.d，加入5%GS100200ml滴注12小時，連續(xù)2天1療程，每2周重復(fù)1次，總量為168mg/或500mg/m2副作用：超過此量?？梢鹦韵贀p害，尤其是男孩。其它副作用有脫