壓瘡的預(yù)防及護(hù)理幻燈片

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部孫海燕,2015.8.11,相關(guān)理論,概念原因預(yù)防及護(hù)理,“褥瘡”-壓瘡,近年來，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。,壓瘡（PressureSore),定義：是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。,概述,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢(shì).國(guó)內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一.(壓瘡護(hù)理質(zhì)量的指示劑)國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。,壓瘡發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)),住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素外源性因素,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕,如何預(yù)防？全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,長(zhǎng)期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,壓瘡的預(yù)防,措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估,患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,易患人群的評(píng)估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人.70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表,BRADENSCALE,入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程,用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分,是,否,新病人入院,低危15-16分,高危12分,中危13-14分,是否壓瘡高危病人,填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄,存在的問題,活動(dòng)方式和活動(dòng)能力,感覺,潮濕,營(yíng)養(yǎng),摩擦和剪切力,上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診,壓力所致壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰臥位,側(cè)臥位,俯臥位,坐位,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,預(yù)防措施,定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入,減壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位,避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身,保護(hù)骨隆突處,氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用,一人幫助臥床者翻身法：,二人幫助臥床者翻身法：,幫助臥床者移向床頭：,協(xié)助更換臥位注意事項(xiàng),1.幫助臥床者翻身時(shí)，不可拖拉，以免擦傷皮膚；應(yīng)將臥床者身體稍抬起再行翻身；移動(dòng)體位后，須用軟枕墊好背部及膝下，以維持舒適位置。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。2.根據(jù)病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅或破損，應(yīng)及時(shí)處理，并增加翻身次數(shù)。3.若病人身上置有多種導(dǎo)管，翻身時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，防止脫落；翻身后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲，注意保持導(dǎo)管通暢。4.翻身時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則，讓臥床者盡量靠近護(hù)理人員。5.減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩,嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身-減壓,900,300,注意！,預(yù)防壓力的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?0)30）,蕎麥墊海綿墊自制水墊,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,1.頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),2