心臟驟停和心肺腦復蘇.ppt

心搏驟停與心肺腦復蘇術,一、心搏驟停的定義心搏驟停是指有效心泵功能的突然停止?；蛑感呐K射血功能的突然停止。,二、心搏驟停的最常見的原因（一）心源性原因1.冠心病是最常見的原因2.其它心臟和循環(huán)疾病：風濕性心臟病、危險性心律失常等,二、心搏驟停的最常見的原因（二）非心源性原因1.突然意外事件，如電擊傷、溺水、嚴重創(chuàng)傷等2.各種中毒（藥物/酒精）,二、心搏驟停的最常見的原因（二）非心源性原因3.窒息4.低血容量5.嚴重酸中毒、高血鉀、低血鉀-電解質紊亂6.手術及其他臨床診療技術操作中的意外事件，如心包穿刺、氣管切開、心導管檢查等,三、呼吸驟停的定義呼吸驟停是指有效呼吸功能的停止。,四、呼吸驟停的常見原因1.氣道阻塞5.窒息（自縊）2.藥物過量6.溺水3.腦外傷7.電擊傷4.腦血管意外8.煙嗆等,五、心臟呼吸驟停時的臨床表現(xiàn)1.意識突然喪失，病人昏倒于各種場合；2.面色蒼白或轉為紫紺；3.瞳孔散大；4.頸動脈搏動消失、心音消失；5.部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨之全身肌肉松軟。,（一）幸存連鎖1.早期報訊（EarlyAccess）（早期反應與識別）2.早期心肺復蘇（EarlyCPR）3.早期除顫(EarlyDefibrillation)4.早期高級心臟生命支持（EarlyAdvancedCardiacLifeSupport）,在2005CPR指南中，所有的專家都支持重點強調復蘇者提供高質量的CPR。InCPRGuideline2005,allexpertssupporttoincreaseemphasisonensuringthatrescuersdeliverhighqualityCPR,心肺復蘇術（CPR）（Cardiopulmonaryresuscitation）是針對呼吸/心臟驟停所采取的搶救措施。,基礎生命支持(BLS)高級生命支持（ACLS)延續(xù)生命支持（PLS),包括,（二）基礎生命支持（初級心肺復蘇術）1.基礎生命支持主要目標：（1）迅速準確地判斷心肺功能衰竭或停止。（2）立即實施初級心肺復蘇術，以從體外支持病人的心泵循環(huán)和通氣。（3）通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應，直致延續(xù)到建立高級生命救護或恢復自主的心跳、呼吸活動。,2.基礎生命支持步驟,A：（Assessment+Airway）判斷和暢通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸C：(Circulation)人工循環(huán)D：（Defibrillation)除顫,A、判斷和暢通呼吸道（1）判定病人無意識方法：1）輕拍或輕輕搖動病人肩部，高聲喊叫：“喂！你怎么了？”2）如認識，可直接呼喊其姓名。,（2）呼救Callforhelp一旦初步確定病人為心臟/呼吸驟停,應立即招呼醫(yī)生或其他醫(yī)護人員前來協(xié)助搶救。方法：大叫“來人??！救命啊！”,（3）將病人放置復蘇體位進行CPR時，正確的搶救體位是仰臥位(supine-faceup)。氣道管理和救生呼吸都需要在仰臥位下進行。病人頭、頸、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側。注意點：搶救者跪/站于病人肩頸部,將病人手臂舉過頭，拉直雙腿，注意保護頸部。,（4）暢通呼吸道/開放氣道OpentheAirwayandCheckBreathing,（4）暢通呼吸道/開放氣道成功復蘇的最主要動作是立即開放氣道。舌和/或會厭部肌肉因缺乏張力會分別阻塞咽和喉部。舌后墜是意識不清病人氣道阻塞的最常見原因。吸氣時，氣道內產生負壓，這時舌或會厭或兩者均可能形成閥門式機制阻塞氣管入口造成阻塞。由于舌連于下頜，將下頜前移后可使舌部抬起而離開咽后部并開放氣道。,開放氣道的方法,成人、兒童及嬰兒使用“仰頭舉頦”(headtilt-chinlift)法開放氣道-懷疑有外傷，應用推/托頜法(jawthrust),A.判斷和暢通呼吸道,仰頭/舉頦法(headtilt-chinlift)：一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦（頜）。不要將手指壓向頦下軟組織的深處，否則會阻塞氣道。不要用大拇指抬頦部。口不要完全關閉。,A.判斷和暢通呼吸道,推/托頜法：用雙手（一側一只）緊抓病人下頜角托起，一面使頭后仰，一面將下頜骨前移。托頜而不仰頭，對疑有頸外傷的病人是最安全的，是首選的開放氣道方法。,（5）判斷有無呼吸CheckBreathing,方法：維持氣道開放位置，用耳貼近病人口鼻，頭部側向病人胸部。眼睛觀察病人胸部有無起伏；面部感覺病人呼吸道有無氣體排出，耳聽病人呼吸道有無氣流通過的聲音。,-檢查成人、兒童及嬰兒呼吸情況，時間要少于10秒,檢查呼吸的時間,B、人工呼吸,（6）人工呼吸RescueBreaths在暢通呼吸道、判斷病人無呼吸后，即應給予人工通氣。（1）口對口人工呼吸Mouth-to-MouthRescueBreathing（2）口對鼻人工呼吸Mouth-to-NoseRescueBreathing,B.人工呼吸(Breathing),B、人工呼吸,氣囊-活瓣-面罩裝置(bag-valve-mask)：氣囊-活瓣-面罩裝置包括能自動膨脹的氣囊以及一無重復吸入的活瓣，它可與面罩、氣管內插管等裝置連用。一套成人氣囊-活瓣-面罩的容量約為1600ml。但其通氣量可能少于口對口通氣。應用時，將面罩扣在病人口和鼻位置，搶救者在病人頭頂方向，應用托頜手法，可使面罩得到良好密封。面罩頂端旁連接呼吸囊和氧氣。送入所選定的潮氣量，歷時達1秒以上。當有兩個搶救者時，1人固定面罩，1人擠壓呼吸囊則更能達到有效的通氣。,單人面罩通氣法,雙人面罩通氣法,心臟驟停時實施人工呼吸注意事項,每次人工吹氣的時間應超過1秒鐘人工呼吸時不可太快或太過用力每次通氣量不要過大，通氣量只要產生明顯的胸廓起伏即可，1200ml可造成胃大量充氣面罩要與病人皮膚密封良好，以保障有效通氣,心臟驟停時實施人工呼吸注意事項,有效氣道建立之前，無論單人與雙人CPR,均為每按壓胸部30次后，通氣兩次，即按壓與通氣之比是30：2雙人CPR時，如果已建立人工氣道，不必考慮通氣和胸外按壓之間的同步、協(xié)調。通氣頻率為810次/分有脈搏無呼吸者，通氣頻率為10-12次/分，每5秒鐘通氣一次,理論依據(jù),在CPR期間，肺血流量大幅度減少，所以在這個階段不需要進行太多的通氣。過多過深的呼吸將增加胸腔內壓力，從而減少靜脈回心血量，降低心輸出量。研究表明過多過深的呼吸與患者的低生存率有關。所以，人工呼吸時要能看到胸廓的升起，但要避免過多過深的呼吸。,C.循環(huán)支持（circulation),（7）判斷有無脈搏PulseCheck,成人（8歲以上）及兒童（1-8歲）：檢查頸動脈兒童：HCP可檢查股動脈嬰兒：檢查臂部肱動脈或股部的股動脈檢查脈搏的時間要少于10s,C.循環(huán)支持（circulation),（7）判斷病人有無脈搏PulseCheck頸動脈位置靠近心臟，容易反映心搏的情況。此外，頸部暴露，便于迅速觸摸，易于學會及牢記。,判斷頸動脈搏動的方法：在開放氣道的位置下進行。一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手靠近搶救者一側觸摸頸動脈。可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結，然后向旁滑移2-3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動脈搏動。,（8）胸外按壓ChestCompressions,一旦確定無頸動脈搏動，立刻開始胸外按壓。,（8）胸外按壓ChestCompressions,是指對胸骨下段有節(jié)律地按壓。有效的胸外按壓可產生6080mmHg的收縮期動脈峰壓。通過胸外按壓產生的血流能為大腦和心肌輸送少量但至關重要的氧氣和營養(yǎng)物質。特別是對病人倒地至第一次電擊的時間4min，胸外按壓更為重要。,（8）胸外按壓,胸外心臟按壓的位置：成人及兒童：乳頭中線嬰兒：恰在乳頭中線之下,胸外心臟按壓方法：1）病人應仰臥于硬板床或地上。2）快速測定按壓部位：首先以食指、中指沿病人肋弓處向中間滑移；在兩側肋弓交點處尋找胸骨下切跡。以切跡作為定位標記，不要以劍突下定位。,C、循環(huán)支持,將食指及中指兩指橫放在胸骨下切跡上方，食指上方的胸骨正中部即為按壓區(qū)；以另一手的掌根部緊貼食指上方，放在按壓區(qū)；將定位之手取下，將掌根重疊放于另一手背上，使手指脫離胸部，可采用兩手手指交叉抬起法。,胸外心臟按壓的方法,成人：用雙手胸外心臟按壓兒童：根據(jù)身高大小，應用單手或雙手胸外心臟按壓,胸外心臟按壓用力方式：按壓平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；不能沖擊式的猛壓；下壓及放松的時間應大致相等；垂直用力向下，不要左右擺動；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力；,C、循環(huán)支持,按壓有效時，如有兩名搶救者，則一人按壓有效時，另一人應能觸及病人頸動脈或股動脈脈搏。,胸外按壓常見的錯誤：,按壓時除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上；按壓定位不正確；搶救者按壓時肘部彎曲。因而用力不垂直按壓力量減弱，按壓深度達不到4-5cm；沖擊式按壓、猛壓，效果差，且易導致骨折；,放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折；放松時未能使胸部充分松弛，胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟；按壓速度不自主的加快或減慢，影響了按壓效果（說明：為避免此錯誤，可口數(shù)任何有幫助的口訣，1，2345；2，2345；3，2345-）;兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。,胸外按壓常見的錯誤：,嬰兒胸外心臟按壓的方法,1名復蘇者2只手指,嬰兒胸外心臟按壓的方法,2名復蘇者：2只拇指，進行胸部擠壓Twothumbencirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers).,2005心肺復蘇指南基本精神,-高質量的CPRhighqualityCPR-足夠數(shù)量和深度的胸外心臟按壓adequatenumber胺碘酮,利多卡因,鎂。室上速：給予三磷酸腺苷（ATP）心動過緩/房室傳導阻滯：給予阿托品,4）藥物治療：腎上腺素,能興奮、腎上腺素受體。興奮受體，使外周血管收縮，提高血壓增加冠脈和其他重要臟器灌注壓；興奮受體，使外周血管擴張，心肌供血、供氧改善，提高心臟復蘇成功率。標準劑量1.0mg，每3-5分鐘重復。,4）藥物治療,腎上腺素可經氣管內給藥，為靜脈通路尚未建立時的首選給藥途徑。劑量為外周靜脈用量的22.5倍，通常首劑量為22.5mg，用0.9%鹽水10ml稀釋后由氣管插管口迅速噴入，并小量快速通氣數(shù)次，以使藥液霧化，加快藥物吸收。,4）藥物治療：胺碘酮,胺碘酮用于治療對除顫、CPR和血管加壓素無反應的室顫或無脈性室速是治療（ClassIIb）可以改善入院存活率改善患者對除顫的反應胺碘酮可產生擴血管和降壓作用首次劑量為300mg，靜脈注射，重復劑量為150mg。,4）藥物治療：利多卡因,室顫和室性心動過速時可選用利多卡因。對除顫和腎上腺素無效的無脈性室性心動過速和室顫，利多卡因可有助于恢復竇性心律和自主循環(huán)。利多卡因靜脈注射后1530秒鐘即起效，藥理作用持續(xù)1020分鐘。初始劑量為1.01.5mg/kg靜脈推注，繼續(xù)用14mg/分鐘靜脈滴注以達治療量維持，總劑量不超過3mg/kg。,4）藥物治療：阿托品,阿托品是副交感神經拮抗劑，可以解除迷走神經對心臟的抑制，從而提高竇房結的自律性，促進心房和房室結的傳導。用于腎上腺素治療無效的心臟停搏和無脈性電活動。靜脈推注1mg，如心臟停搏未恢復，可每隔35分鐘重復一次，總劑量為3mg。阿托品靜脈注射后立即發(fā)生藥理作用，可引起心動過速、心肌耗氧量增加，對有心肌缺血或急性心肌梗死病人可誘發(fā)快速性心律失常，用藥時應注意觀察。,4）藥物治療：碳酸氫鈉,心肺復蘇中應用碳酸氫鈉必須慎重心搏驟停時由于呼吸及循環(huán)停止，會引起缺氧和二氧化碳潴留，導致代謝性酸中毒。高鈉、高滲、CO2、動脈系堿中毒CPR成功率主張“宜晚不宜早、劑量宜下不宜大，速度宜慢不宜快”。以“寧少勿多、合理使用，不宜過堿，寧稍偏酸”為宜。,D:鑒別診斷（differentialdiagnosis）,6H的含義組織缺氧-Hypoxia血容量減少-Hypovolaemia氫離子增多（酸中毒）-Hydrogenions(acidosis)高血鉀-Hypo-/hyperkaleamia血糖過低-Hypoglycemia體溫降低-Hypothermia,D:鑒別診斷（differentialdiagnosis）,6T的含義毒素（藥物過量)-Toxins(DrugOverdose)心臟填塞-Tamponade,cardiac張力性氣胸-Tesionpneumothorax冠狀動脈血栓-Thrombosis,coronary肺部血栓-Thrombosis,pulmonary外傷-Trauma,ACLS期間注意的問題：,在保證氣道前提下給予不間斷的按壓爭取/核實：氣道和供氧情況，IV通路檢查電極的位置和接觸情況給予腎上腺素或血管加壓素室速/室顫考慮準備給予：胺碘酮、利多卡因、鎂，等PEA/asystole考慮準備給予：阿托品糾正可逆性病因-6H的含義/6T的含義,心臟驟停的節(jié)律,4種類型的心律產生無脈性心臟驟停心室顫動（VF）快速室性心動過速（VT）無脈性電活動節(jié)律（PEA）心臟驟停,心室纖顫(VentricularFibrillation):最為常見，其波幅0.5mv時為粗顫，波幅0.5mv時為細顫,無脈電活動節(jié)律(PulselessElectricalActivityAlgorithm,PEAA):心電圖出現(xiàn)緩慢的寬大畸形的QRS波群，顯示心肌尚有電活動；但無有效地機械性收縮，摸不到脈搏，測不出血壓。,心臟停頓(Asystole)心電圖呈一直線，必要時更換導聯(lián)再加以證實。此時心臟毫無動作，處于靜止狀態(tài)。,無脈性室速/室顫的處理,高質量的CPR除顫血管活性藥Vasopressors-腎上腺素（Adrenaline）-血管加壓素（Vasopressin）抗心律失常藥-胺碘酮,利多卡因,鎂劑識別/治療6H和6T,無脈性電活動/心室停搏的處理,高質量的CPR血管活性藥：-腎上腺素阿托品識別與治療6H/6T,（四）復蘇后生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS),（四）復蘇后生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS),復蘇后生命支持，又稱持續(xù)生命支持，其重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。腦復蘇是心肺復蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復腦功能的綜合措施。監(jiān)測心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復蘇后疾病防治的關鍵。,腦組織耗氧量約占全身耗氧量的20%。腦血流中斷510秒鐘就發(fā)生暈厥，缺氧46分鐘，腦神經細胞即可發(fā)生不可逆的病理改變。顱內毛細血管靜水壓增高，血管通透性增加，滲出增加，最終導致細胞和間質水腫而形成腦水腫，造成顱內壓增高。,1.心搏驟停腦缺血、缺氧的病理生理,2.心搏驟停復蘇后腦血流動力學改變,（1）多灶性無再灌通：“無血流”或“無再灌通”（no-reflow）現(xiàn)象是指心搏停止或完全阻斷腦血流5分鐘以上，當心搏恢復或解除阻斷后，大部分腦內微血管仍不能被血液重新灌注的現(xiàn)象。心搏停止和重建循環(huán)后低血壓的時間越長，無血流現(xiàn)象越明顯。,（2）無再灌通發(fā)生的機制,可能與下列因素有關：微血管因周圍腫脹膠質細胞機械壓迫或內皮損傷而致狹窄。微血管內血液粘度升高，微血栓形成。體循環(huán)低血壓和腦循環(huán)灌注不全。繼發(fā)性代謝紊亂，腦局部鉀離子增高，pH下降加重微血管的不再流通現(xiàn)象，促進腦死亡，并形成惡性循環(huán)。腦動脈痙攣.,（3）初期的高灌注狀態(tài)：,這種高灌注發(fā)生在復蘇后330分鐘。缺血1分鐘，高灌注在10分鐘左右出現(xiàn)，缺血30分鐘后，則高灌注在60分鐘左右出現(xiàn)，血流可比對照多出26倍。,（4）延遲性低灌注：,可持續(xù)4060分鐘或更長的時間。可能與組織水腫、血細胞凝集、血流緩慢、血管內皮腫脹、血管主動收縮或呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)所致的循環(huán)障礙有關。,（4）腦再灌流后期：,約在心肺復蘇后第3天，血流灌注趨于正常，但仍有高凝狀態(tài)。腦再灌注性損害發(fā)生于此階段。遭受一定時間缺血的組織細胞，當血液恢復再灌注后，組織損傷程度迅速劇增的情況稱為再灌注損傷。,（1）呼吸支持：（2）維持血壓：不要過高或過低（3）低溫治療：亞低溫（3433）（4）腦復蘇藥物的應用：1）脫水療法：2）激素的應用：3）促進腦細胞代謝（5）高壓氧的應用：,3.腦復蘇治療措施,3.腦復蘇的治療措施,（1）呼吸支持：需要腦復蘇的病人，一般采用氣管內插管或氣管切開，行機械輔助呼吸，將PaO2控制在100mmHg以上，pH在7.357.45，并保持正常通氣。,3.腦復蘇的治療措施,（2）維持血壓：循環(huán)停止后，腦血流的自主調節(jié)功能喪失，而依賴于腦灌注壓，故應維持血壓于正?；蛏愿叩乃?，以恢復腦循環(huán)和改善全身組織灌注。同時，應防止血壓過高而加重腦水腫，防止血壓過低而加重腦及其它臟器組織缺血、缺氧。,（3）低溫治療：腦復蘇時一般采用體表降溫結合頭部重點降溫，降溫程度以達亞低溫（3433）為宜。低溫持續(xù)至腦水腫消退、聽覺恢復以及其他生命體征有利于復溫時為止。,3.腦復蘇的治療措施,（4）腦復蘇藥物的應用：1）脫水療法：若循環(huán)和腎功能良好，在早期頭部降溫的同時宜盡早應用脫水劑。甘露醇或呋塞米。應避免過度脫水造成循環(huán)障礙，甚至損害組織代謝和腎臟功能。,3.腦復蘇的治療措施,3.腦復蘇的治療措施（4）腦復蘇藥物的應用：2）激素的應用：腎上腺皮質激素能保持毛細血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫、降低顱內壓，還能改善循環(huán)功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細胞自溶和死亡。,（4）腦復蘇藥物的應用：3）促進腦細胞代謝：促進腦細胞代謝的藥物，如ATP、輔酶A、細胞色素C、多種維生素等均可應用。,3.腦復蘇的治療措施,3.腦復蘇的治療措施（5）高壓氧的應用：高壓氧對急性腦缺血缺氧的治療機制是多方面的：提高血氧分壓，增加組織氧儲備。增加氧的彌散率和彌散范圍。增加椎動脈血流量。,3.腦復蘇的治療措施（5）高壓氧的應用：促進腦血管和神經組織的修復。直接刺激血管，使血管收縮，血流量減少，從而降低顱內壓，改善腦循環(huán)。因此，心搏驟停病人只要生命體征平穩(wěn)，應盡早應用高壓氧治療。,（1）維持循環(huán)功能（2）維持呼吸功能（3）防止腎功能衰竭（4）維持酸堿平衡（5）積極治療原發(fā)病,5.其他重要臟器功能監(jiān)測,（1）維持循環(huán)功能心搏恢復后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或過多、周圍血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率過快或過慢引起灌注不足，以及急性肺水腫等臨床問題。宜作中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，可將CVP、血壓和尿量三者結合起來綜合分析，以掌握好輸液量和輸液速度,必要時,強心利尿,維持有效循環(huán)功能。,在繼續(xù)進行有效的人工通氣、及時監(jiān)測血氣分析結果和促進自主呼吸的同時，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，注意防治肺部并