護(hù)理用藥安全與管理

王苓華，婦產(chǎn)科醫(yī)師，護(hù)理安全用藥與管理，概述，護(hù)士在安全用藥中的作用，臨床用藥中的不安全因素，安全用藥的預(yù)防措施，特殊用藥的注意事項(xiàng)，用藥安全已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。常州市第三醫(yī)院靜脈誤注營(yíng)養(yǎng)液(2010年6月)，張家港市第一醫(yī)院兒童急診輸液致死病例(2010年11月)，彭州婦幼保健院產(chǎn)科靜脈誤注酒精(2011年3月)，哈爾濱傳染病醫(yī)院誤注過(guò)期藥品“肌苷葡萄糖注射液”治療麻疹患兒17例。(2010年10月)其他案件.2010年，患者安全目標(biāo)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2010年患者安全目標(biāo)，目標(biāo)1，嚴(yán)格執(zhí)行體檢制度，提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者的準(zhǔn)確性目標(biāo)2，提高用藥安全目標(biāo)3，嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，實(shí)現(xiàn)正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)4，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和程序中的差錯(cuò)目標(biāo)5，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。實(shí)施醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)6，建立臨床實(shí)驗(yàn)室“臨界值”報(bào)告制度目標(biāo)7，預(yù)防和減少患者跌倒目標(biāo)8，預(yù)防和減少患者壓瘡目標(biāo)9，積極報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件目標(biāo)10，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，目標(biāo)2，提高用藥安全性， 藥品管理制度/診療區(qū)藥箱藥品誤用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范所有處方或醫(yī)囑在復(fù)印和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的檢查程序，并有簽名證明在簽發(fā)文件和執(zhí)行注射單(或處方)時(shí)，應(yīng)注意藥品不配伍、輸液操作規(guī)范和安全管理制度、輸液反應(yīng)預(yù)防措施、醫(yī)院集中制劑或用藥后不良反應(yīng)的觀察制度和程序應(yīng)建立在有專門制劑設(shè)施的病房?jī)?nèi)。 醫(yī)生和護(hù)士都知道并能夠執(zhí)行這些觀察系統(tǒng)和程序，并且有書(shū)面證據(jù)證明臨床藥師應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員和患者提供合理的用藥方法、藥物信息和關(guān)于藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)，以指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，我們期望在能夠及時(shí)糾正錯(cuò)誤的氛圍、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的能力和環(huán)境等方面，護(hù)士在安全用藥中具有非常重要的地位。醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門很多(注射、口服、外用、患者自用)，都與藥品安全有關(guān)，但護(hù)士是藥品管理和患者用藥的直接操作者，負(fù)責(zé)確保藥品安全。護(hù)理實(shí)施醫(yī)療行為的第一線和消除用藥錯(cuò)誤的最后一道關(guān)口。醫(yī)囑發(fā)出后，醫(yī)生沒(méi)有通知護(hù)士，護(hù)士也沒(méi)有正確檢查，導(dǎo)致醫(yī)生的字跡遺漏、醫(yī)囑書(shū)寫不當(dāng)和計(jì)算機(jī)輸入不正確。醫(yī)囑處理中的不安全因素、護(hù)士檢查不當(dāng)、臨床用藥過(guò)程中的不安全因素、藥品保存方法不當(dāng)或過(guò)期、高危藥品和普通藥品未分開(kāi)放置、每班計(jì)數(shù)、藥品保存中的不安全因素、臨床用藥過(guò)程中的不安全因素、無(wú)菌觀念薄弱、制劑過(guò)早、制劑藥品劑量不準(zhǔn)確、粉針劑溶出不當(dāng)、未能封閉好藥品的配伍禁忌。藥品制備過(guò)程中的不安全因素、臨床用藥過(guò)程中的不安全因素、臨床用藥過(guò)程中的不安全因素、用藥過(guò)程中的不安全因素、護(hù)士的巡視觀察不到位、一種藥品的多個(gè)名稱、類似藥品名稱、多個(gè)制劑、類似外包裝、藥品中的不安全因素、臨床用藥過(guò)程中的不安全因素、藥品中的不安全因素、一種藥品有多個(gè)名稱、 相似的化學(xué)名稱和不同的商品名：復(fù)方甘草酸苷(MEENING，LONDITAI)，頭孢呋辛2g，頭孢呋辛1.75g(加比星)和其他藥物有相似的名稱：氨芐西林舒巴坦和哌醋舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦和頭孢哌酮他唑巴坦，三磷酸腺苷和三磷酸胞苷，鹽酸小檗胺(鹽酸小檗堿)，他唑和地巴唑，阿拉明和克拉明和其他制劑包括各種頭孢米諾(0.5g，2.0g)，復(fù)方甘草酸苷(20ml，20mg) 嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，正確用藥(5項(xiàng)準(zhǔn)確性：時(shí)間、劑量、藥物濃度、路徑、患者準(zhǔn)確)，安全用藥的預(yù)防措施，形成醫(yī)療安全文化氛圍，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的臨床藥理知識(shí)，規(guī)范病房藥品安全管理，嚴(yán)格用藥操作程序，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和溝通，加強(qiáng)患者用藥知識(shí)的健康教育，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)，安全用藥的預(yù)防措施，形成醫(yī)療安全文化氛圍，加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，學(xué)習(xí)法律知識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感教育，加強(qiáng)護(hù)士自律，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。創(chuàng)造一個(gè)“非懲罰性”的工作環(huán)境，即建立一個(gè)保密、方便和個(gè)人的報(bào)告系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員愿意主動(dòng)報(bào)告用藥錯(cuò)誤，分享經(jīng)驗(yàn)并及時(shí)采取改進(jìn)措施。藥師應(yīng)積極參與臨床治療過(guò)程和決策，為合理用藥提供更多建議。要求護(hù)士討論工作中發(fā)現(xiàn)的一些隱藏問(wèn)題，并尋求積極有效的解決辦法。安全用藥的預(yù)防措施，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的臨床藥理學(xué)知識(shí)，掌握臨床藥物的相關(guān)知識(shí)：化學(xué)名稱、商品名、用法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。并掌握各種常用搶救藥物的相關(guān)知識(shí)。參加醫(yī)學(xué)和藥學(xué)部門的藥物知識(shí)講座。各部門建立藥品說(shuō)明書(shū)和配伍禁忌表，便于查詢。嚴(yán)格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。第一次臨床新藥使用過(guò)程中，主班收到新藥訂單后，將其復(fù)制到相應(yīng)的治療單上，并注明“新藥”，通知治療班向藥房索要新藥說(shuō)明書(shū)。第一執(zhí)行護(hù)士仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，并在說(shuō)明書(shū)中用紅色筆畫標(biāo)出主要不良反應(yīng)和配伍禁忌，起到醒目提示的作用。第一執(zhí)行護(hù)士將根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)檢查醫(yī)生的建議是否正確，如有異議，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。首席護(hù)士負(fù)責(zé)新藥的使用。當(dāng)新藥品重新灌裝時(shí)，觀察兩種莫菲滴管液體混合后是否變色或渾濁，并積極詢問(wèn)患者輸液過(guò)程中的藥物反應(yīng)。臨床新藥的首次使用過(guò)程，如果新藥不使用時(shí)主班及時(shí)將新藥說(shuō)明書(shū)放在晨會(huì)問(wèn)題本上，供第二天晨會(huì)集中討論，并在護(hù)士站填寫白板備注：x，x，x，新藥：XX，以提示第一天工作的護(hù)士休息后學(xué)習(xí)新藥。第一護(hù)士負(fù)責(zé)搜索新藥的相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)提取新藥說(shuō)明書(shū)中未提及的已報(bào)告的配伍禁忌和不良反應(yīng)的藥物，并將其與新藥說(shuō)明書(shū)綁定，供大家學(xué)習(xí)。病房藥品安全使用預(yù)防和保管安全管理措施口服、注射、外用、消毒藥品以及高危藥品和麻醉藥品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)放置。并按有效期的順序儲(chǔ)存和使用。各種藥品的瓶標(biāo)與藥品名稱一致，標(biāo)簽明顯清晰。嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度。每天檢查數(shù)量，每周檢查藥品質(zhì)量。指明最近過(guò)期的藥物的有效期(有效期為3個(gè)月)。需要冷藏的藥物，如胰島素、肝素、疫苗、血液制品等。儲(chǔ)存在冰箱中(2-8)。容易被光線損壞的藥物應(yīng)遠(yuǎn)離光線儲(chǔ)存。例如：Vc、Vk1、氨茶堿、腎臟等，病房藥物管理系統(tǒng)、毒物、麻類、精神藥物管理系統(tǒng)等高危藥物：(任何可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命的誤用藥物，如高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑和細(xì)胞毒性藥物等。)管理要求：柜臺(tái)放置、清晰標(biāo)簽、輪班計(jì)數(shù)、使用注意事項(xiàng)、重大不良反應(yīng)和應(yīng)急處理。安全用藥預(yù)防措施，嚴(yán)格用藥程序，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，醫(yī)囑處理準(zhǔn)確。嚴(yán)格無(wú)菌操作的原則遵循現(xiàn)在準(zhǔn)備和使用的原則，以防止不相容。應(yīng)選擇合適的輸液設(shè)備，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。應(yīng)當(dāng)采取安全用藥的預(yù)防措施。嚴(yán)格規(guī)范管理路線。應(yīng)準(zhǔn)確注意給藥間隔。輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情和各種藥物的性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，以保持血液濃度。醫(yī)生的建議應(yīng)該準(zhǔn)確處理。在處理醫(yī)生的建議時(shí)，一個(gè)人應(yīng)該專注于它，并在有任何疑問(wèn)時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通。計(jì)算機(jī)應(yīng)正確輸入信息，并在服藥前檢查到位。藥物醫(yī)囑復(fù)印后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間。將治療卡、輸液卡、用藥卡和護(hù)理單整理后，必須由第二人核對(duì)后方可使用，原稿應(yīng)留存?zhèn)洳?。在處理完醫(yī)生的建議后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，以確保班級(jí)班查是正確的。每周檢查一次，并在相應(yīng)位置簽字。為了達(dá)到治療的目的，許多藥物經(jīng)常聯(lián)合使用，但并非所有具有協(xié)同治療效果的藥物都是不相容的。配制藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性注射器制度。根據(jù)藥物的性質(zhì)，選擇合適的溶劑，充分了解配伍藥物的特點(diǎn)，避免盲目性。不要用一種藥物溶解另一種藥物，也不要用一根針管同時(shí)吸入兩種藥物；當(dāng)兩種藥物在同一輸液中相容時(shí)，應(yīng)先加入較高的濃度，然后再加入較低的濃度以降低反應(yīng)速度。為了防止配伍禁忌，最后應(yīng)添加有色注射藥物，以防止容易發(fā)現(xiàn)小沉淀。在靜脈輸液時(shí)，不僅要注意同一瓶液體中藥物的不相容性，還要注意相鄰兩組液體之間的不相容性。如果已知當(dāng)連續(xù)注射兩種藥物時(shí)會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，則應(yīng)注意避免連續(xù)注射，這可以通過(guò)使用諸如沖洗少量生理鹽水或在更換輸液器后注射的方法來(lái)防止。為了防止不相容性，為了防止不相容性，例如1:青霉素水溶液pH6-6.5相對(duì)穩(wěn)定，ph 8或5。然后將快速水解的青霉素G鈉10%葡萄糖注射液放置2小時(shí)，其效價(jià)降低50%。病例2:青霉素G鈉靜脈注射陰莖加速氨芐青霉素-舒巴坦具有10%的GS或5%的GNS降解效果，氨芐青霉素-舒巴坦在室溫下1小時(shí)失效時(shí)具有5%的碳酸氫鈉降解效果，且其外觀具有乳狀美洛西林鈉、格列吡嗪、5%或10%的GS變色、降解效果(與溫度和時(shí)間成比例)奧硝唑和頭孢米諾、20%甘露醇和排雷、阿洛西林和替硝唑、地西泮應(yīng)單獨(dú)使用，氨溴索、左氧氟沙星與各種藥物不相容。并非所有的藥物都可以用注射用水稀釋。各種藥物都有各自的特性。有些藥物的包裝盒上附有所需的溶劑。應(yīng)使用附加的溶劑，不得擅自更換，如保肝藥物思密達(dá)和奧美拉唑。如果沒(méi)有附著溶劑，應(yīng)根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)選擇溶劑。正確選擇溶劑-1、正確選擇溶劑-2、林格氏溶液碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽-沉淀中藥注射劑(復(fù)方丹參、-七葉皂苷)生理鹽水-沉淀(鹽析)表明林格氏溶液一般不用于制備藥物；應(yīng)正確選擇藥物溶劑，并選擇合適的輸液器。臨床上，必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不同功能的輸液器，以防止不溶性微粒對(duì)患者血管的損傷，減少藥物過(guò)敏的發(fā)生，減少藥物的吸附，避免增塑劑和熱穩(wěn)定劑對(duì)患者健康的潛在危害，最終保證臨床用藥的安全性和有效性。精密輸液器適用于兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重患者、長(zhǎng)期需要輸液的患者等。適用藥物：中藥、抗生素、營(yíng)養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳劑、化療藥物等。選擇合適的輸液器，避免光輸液器易發(fā)生光化學(xué)降解的藥物：硝普鈉；硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等。維生素B、維生素C、甲鈷胺和葉酸；鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪；喹諾酮類。氧化性藥物：酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑啉酮類和噻嗪類藥物?？鼓[瘤藥物：順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、司他平、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素和昂丹司瓊等。給藥途徑是準(zhǔn)確的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議和藥物說(shuō)明選擇正確的給藥途徑。在包裝盒上，注射劑通常標(biāo)有“肌肉注射”或“肌肉靜脈注射”的標(biāo)簽。只能肌肉注射的藥物不能靜脈注射。這不僅是藥物純度的問(wèn)題，還可能在肌肉注射中加入其他藥物以減輕疼痛，因此不允許靜脈注射。在僅用于靜脈注射的制劑中，也添加穩(wěn)定劑或緩沖劑以適應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間的靜脈滴注，并且這些不能肌肉注射，因此，它們不能隨意被任何“替代物”替代。許多藥物不能通過(guò)同一靜脈注射，以避免未知的不相容性。給藥途徑準(zhǔn)確，舌下含服硝酸甘油者不能吞咽。破裂后不應(yīng)服用控釋片、緩釋片和腸溶片。復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑，使用時(shí)必須搖勻。提供安全用藥環(huán)境的標(biāo)志已經(jīng)到位。例如，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，應(yīng)當(dāng)懸掛管飼標(biāo)志，并且應(yīng)當(dāng)使用特殊的紫色輸注管來(lái)將其與靜脈輸注管區(qū)分開(kāi)來(lái)。給藥的時(shí)間是正確的，空腹、吃飯時(shí)、飯前、飯后和睡覺(jué)前服用的藥物應(yīng)按要求服用。如果在進(jìn)餐期間或之前服用消化藥物，它們可以及時(shí)發(fā)揮功效。胃腸解痙藥如阿托品應(yīng)在飯前服用。飯后l5-30分鐘應(yīng)服用刺激性藥物。根據(jù)人體的生理節(jié)奏，抗高血壓藥物應(yīng)該一天服用三次。應(yīng)該分別在早上7:00、16: 00和19:00拍攝，早上兩次，晚上兩次。早上的劑量應(yīng)該比下午少。睡覺(jué)前不應(yīng)該服用。睡覺(jué)前需要服用安眠藥，如巴比妥酸鹽。行政時(shí)間是正確的，注意廣告、以及安全用藥預(yù)防措施，改善醫(yī)生之間的溝通，如果在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的建議有錯(cuò)誤或有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通確認(rèn)或糾正，決不能盲目、被動(dòng)地執(zhí)行。對(duì)于某些特殊藥物的使用，要及時(shí)與醫(yī)生或藥師溝通，安全用藥的預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)患者用藥知識(shí)的健康教育，告知患者何時(shí)使用何種藥物，使患者能夠參與治療過(guò)程，以防止差錯(cuò)和事故的發(fā)生。向患者解釋所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、效果和可能的副作用。鼓勵(lì)患者及時(shí)提問(wèn)，及時(shí)反映用藥后的反應(yīng)。安全用藥的預(yù)防措施仔細(xì)觀察患者用藥后的反應(yīng)，靜脈輸液或接瓶時(shí)應(yīng)在離開(kāi)前觀察片刻。加強(qiáng)巡視觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥后的反應(yīng)，尤其是用藥后10-15分鐘是藥物過(guò)敏的高峰期。注意觀察局部穿刺部位，及時(shí)采取措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物外滲。特殊藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥物使用注意事項(xiàng)生命體征應(yīng)使用微量輸液泵嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以控制滴速。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的滴速。血管活性藥物應(yīng)盡可能從中心靜脈輸入。使用特殊通道注射血管活性藥物，不要使用與測(cè)量心臟靜脈壓和其他靜脈液體相同的靜脈管路。血管擴(kuò)張劑和血管擴(kuò)張劑應(yīng)通過(guò)不同的管道輸送。加強(qiáng)輸液部位的觀察，防止藥液從血管中滲出，特殊藥物使用注意事項(xiàng)，化療藥物使用注意事項(xiàng)，用藥前與患者簽署知情同意書(shū)，正確配藥，做好個(gè)人防護(hù)。選擇中心靜脈并合理正確地對(duì)輸入進(jìn)行排序。加強(qiáng)巡邏觀察。輸注完成后，用生理鹽水沖洗，拔出針頭并將針頭壓入針頭5分鐘。應(yīng)標(biāo)記化療廢物。特殊藥物的使用注意事項(xiàng)，刺激性藥物的使用注意事項(xiàng)選擇較厚的靜脈和使用留置針。避免在24小時(shí)內(nèi)穿刺到原穿刺點(diǎn)以下。藥液被完全稀釋了。控制滴速，加強(qiáng)觀察。防止使用康樂(lè)寶透明貼，減輕局部疼痛。