門靜脈高壓癥的發(fā)病機制及治療現狀PPT課件

,正常門靜脈壓力：1.27kPa2.35kPa（1324cmH2O）,平均：1.76kPa（18cmH2O）。門靜脈壓2.45kPa(25cmH2O)門靜脈高壓。PH病人大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O),對門靜脈高壓的描述可追溯到17世紀。1882年意大利病理學家Banti首先描述本癥。Banti綜合征（Bantissyndrom）：原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH。1902年Gilbert和Carnot首先倡用PH這一名詞。20世紀60年代以來，對PH的研究取得了很大進步。,病因和分類,PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占8090%。在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?。西方國家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時更易致肝硬變。,BassSombery病因分類,原發(fā)性血流量增多動脈-門靜脈瘺（肝內、脾內、內臟），脾毛細血管瘤。原發(fā)性血流阻力增加A肝前性門靜脈血栓形成或海綿樣變，脾靜脈血栓形成。,B肝內性,（1）竇前性：血吸蟲病，結節(jié)病，骨髓增生性疾病，骨髓纖維化，先天性肝纖維化，特發(fā)性PH，砷、硫唑嘌呤、氯乙烯等肝損害，早期原發(fā)性膽汁性肝硬變，早期原發(fā)性肝硬變性膽管炎。（2）竇性/混合性：慢性肝炎后肝硬變，酒精性肝硬變/肝炎，氨甲喋呤、vitA中毒，不完全間隔性纖維化，肝細胞結節(jié)再生性增生。（3）竇后性：靜脈阻塞性疾病，肝靜脈栓塞（Budd-Chiari綜合征）。,C肝后性下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴重心衰。（通常早期為竇前性，進一步發(fā)展成為竇性/混合性）,兒童PH的少見原因,（1）門靜脈海綿樣變：門靜脈血栓：最常見，占54%。與新生兒敗血癥、臍炎、臍靜脈插管換血、腹腔感染及各種原因引起的血液粘稠度增高和高凝狀態(tài)有關，也與其他可引起門靜脈栓塞的疾病如癌栓、腫瘤壓迫及門靜脈手術有關。門靜脈先天異常。門靜脈血管瘤。,（2）門脈性肝硬變（3）先天性膽道閉鎖致膽汁性肝硬變、門靜脈高壓。為先天性異常，可能與病毒感染有關。,（4）遺傳代謝性疾病,先天性肝纖維化、Coralis病、Byler病。糖代謝異常：糖元累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受等。脂代謝異常：主要是Gauncher病和Nimann-Pick病累及肝臟。蛋白質、氨基酸代謝異常：1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥等。金屬代謝?。篧ilson病、血色素病等。,成人PH的少見原因,（1）左側PH（亦稱局限性或區(qū)域性PH）：門靜脈按功能分為脾胃區(qū)和腸系膜區(qū)，各種原因引起的單純性脾靜脈阻塞致門靜脈脾胃區(qū)壓力升高。病因以胰腺疾病為主，胰腺炎占65%，胰腺腫瘤占18%。其他原因有肝硬變、何杰金病、脾門結核、臍靜脈插管、某些腹膜后疾病和某些手術后（如胃切除、門體分流術）、骨髓增生性疾病、胃潰瘍、脾動脈瘤等。,（2）Budd-Chiari綜合征,肝靜脈、下腔靜脈肝段血栓形成、纖維膜性狹窄、閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞。分為急性、亞急性和慢性三型。我國以妊娠、感染和下腔靜脈蹼膜性梗阻多見；西方以骨髓增生性疾病、高凝狀態(tài)、口服避孕藥及腫瘤多見。,（3）特發(fā)性門靜脈高壓癥（Idiopathicportalhypertension,IPH）,病因不明，以脾大、貧血和食管、胃底靜脈曲張為特征，并排除了肝硬變、肝外門靜脈、脾靜脈或肝靜脈閉塞、血友病、血吸蟲病等以外的一組臨床綜合癥。需經腹腔鏡、肝臟活檢、門靜脈造影、肝靜脈造影等特殊檢查才能確診。,IPH,有認為IPH與某些化學物質如砷、銅、氯乙烯等及肝損藥物如6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤等有關；也有認為與感染有關，感染后抗原入門靜脈引起免疫復合物反應，導致門靜脈一過性血栓形成，繼而發(fā)生門靜脈纖維化、狹窄或閉塞，使門靜脈血流受阻，形成PH；近年來認為IPH與自身免疫反應有關。,IPH,日本稱之IPH；印度稱為非肝硬變性門靜脈纖維化（Noncirrhoticportalfibrosis,NCPF）；美國稱為肝門靜脈硬化癥（Hepato-Portalsclerosis,HPS）；英國稱為非硬化性PH（Non-Cirrhoticportalhypertension,NCPH）；現仍有人主張沿用Bantis綜合征這一名詞。,PH的罕見病因,多房棘球絳蟲、腹腔淋巴結結核累及肝門淋巴結引起肝靜脈阻塞，形成PH；脾血管肉瘤，肝內、脾內動靜脈瘺，引起PH；腎移植術后長期使用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等引起IPH。,發(fā)病機制,Ohm流體力學定律：血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）。門靜脈壓力=流入血流量流出阻力。血流流出阻力增加多為始動因素，流入血流量增加對維護門靜脈高壓起重要作用。,高阻力學說門靜脈系梗阻學說肝臟結構紊亂學說后向性血流學說（backwardflowtheory）逆流學說背向性理論（Backwardtheory）后向性機制（Backwardmechanism）,1928年McIndoe提出肝內纖維結締組織增生和再生結節(jié)，壓迫肝內小靜脈及肝竇，致使門靜脈血流受阻，引起PH。肝內型PH：門靜脈血管阻力增加主要部位在肝的微循環(huán)（肝竇、肝竇后的小肝靜脈、小門靜脈和血管括約肌樣結構），同時側支循環(huán)阻力對門靜脈總阻力及壓力增加亦有很大影響。肝前型和肝后型PH：梗阻部位易確定。,Whipple等認為PH是由于門靜脈阻力增加造成的，肝硬變病人的門靜脈阻力較正常人高5倍以上，而門靜脈血流量則無明顯的增加。根據門靜脈梗阻部位將PH分為肝內型和肝外型，并對PH的單純機械梗阻所致“被動充血”（Congestion）的理論進一步加以說明，形成了PH的后向性機制（Backwardmechanism）。該學說是門體分流術的理論基礎。,臨床上多數PH均伴有各種不同類型的肝硬變；實驗證明，單純應用擴血管藥物所致的門靜脈壓力升高不能持久，但在部分縮窄門靜脈主干后，再輔以擴血管藥物則能較持久地維持門靜脈高壓狀態(tài)。肝臟結構紊亂所致的梗阻因素是造成PH的重要因素。,高動力學說內臟循環(huán)高動力學說前向性血流學說（forwardflowtheory）正流學說前向性理論（forwardtheory）前向性機制（Forwardmechanism）,50年代后對肝臟結構紊亂學說產生了懷疑。特發(fā)性PH并無肝硬變、血吸蟲肝病以及肝外門靜脈或肝靜脈血栓形成，也無先天性肝纖維化等病理形態(tài)改變；黃萃庭等發(fā)現肝硬變病變程度和脾臟大小與門靜脈壓力并無明顯關系。,PH門體間形成廣泛的側支循環(huán)，起到一定的減壓作用，但門靜脈高壓仍持續(xù)存在；分流術后，門靜脈壓力應該降低，但事實上并非如此，門靜脈壓力仍維持較高的水平，這種現象很難以后向性血流學說解釋。研究表明，肝硬變時內臟系統存在高動力狀態(tài)和高血流量，這是維持門靜脈高壓的重要因素。,慎哲夫提出肝、脾炎癥繼發(fā)脾充血導致脾內動靜脈溝通，從而增加門靜脈系統的血流量，使門靜脈壓力增高。PH病人除脾動脈增粗、阻力下降、血流量增加、脾靜脈血氧飽和度增高等內臟高血液動力學表現外，許多病人還有全身性高排低阻的血液動力學改變。,Longmire在肝硬變病人的肝動脈內注射放射性碘標記的血漿蛋白后可立刻在門靜脈內測到。這些事實均證明肝硬變時肝內存在動靜脈短路及肝動脈血流量增加。,譚毓銓用Doppler觀測了40例正常人和66例肝硬變PH病人的門靜脈系統的血液動力學變化和心臟功能改變。結果：病人門靜脈血流量較正常人平均增加64%，脾靜脈血流量增加156%，腸系膜上靜脈血流量增加52.9%。各靜脈直徑顯著增粗、流速下降。肝動脈血流量平均增加92%，脾動脈血流量增加160%，腸系膜上動脈血流量增加67%。還發(fā)現PH病人的心輸出量較正常人平均增多17%，主動脈血流速度增加12.5%。說明PH病人有全身及內臟的血流高動力狀態(tài)。,應用放射性微球技術可準確測出門靜脈回流系統各分支血流量、門靜脈側支分流量。結果：門靜脈流入總量增加，但約90%經側支流入到體循環(huán)。說明內臟系統的高灌注及肝內外大量動靜脈短路在PH形成中也起著重要作用。,Benoit研究了門靜脈縮窄的大鼠模型，發(fā)現PH早期門靜脈阻力升高，血流量減少，而后由于門體側支循環(huán)的形成，門靜脈阻力下降，血流量增加。認為在門靜脈高壓的維持因素中，內臟血流量因素占40%，門靜脈阻力因素占60%。,Witte(1978)和Benoit(1985)提出了PH的“主動充血”（Hyperemia）理論，即所謂的“前向性機制”（Forwardmechanism）。其主要理論依據是：內臟動脈系統的高動力灌注勢必增加門靜脈血流量，而肝內外大量動靜脈短路形成，更加使門靜脈系統容量大幅度增加，從而導致PH。,該學說認為，門靜脈高壓時，門靜脈系統的阻力由于側支循環(huán)的開放，沒有明顯的升高，門靜脈壓力維持較高的水平是由于門靜脈系統血流量增加所致。該學說是脾動脈結扎和脾切除術治療PH的理論基礎。在該學說指導下，有人提出了肝、脾、胃左動脈結扎術治療PH。心得安有顯著拮抗內臟高動力循環(huán)的作用，能明顯降低門靜脈壓力。,前向性和后向性血流學說均不能完全解釋門靜脈高壓形成和維持的機制。正常肝臟血管阻力很低，單獨增加門靜脈血流量并不能明顯升高門靜脈壓力，門靜脈血流量增加不是PH的起始因素，而是參與了門靜脈高壓的維持。門靜脈高壓還依賴于門靜脈系統阻力的升高，門靜脈系統高血流量和高阻力之間相互作用共同決定和維持升高的門靜脈壓力。,液遞物質學說,前向性血流學說對PH的發(fā)病機制有了進一步的認識，但仍不能完全解釋PH的本質。Kroeger在門靜脈縮窄大鼠模型中，用心得安使門靜脈血流量減少49%至正常水平后，門靜脈壓力僅下降14%；給正常大鼠輸入生理鹽水，使其門靜脈血流量增加至門靜脈縮窄大鼠的水平，其門靜脈壓力仍低于門靜脈縮窄的大鼠。王維民發(fā)現單純提高門靜脈系統血管的阻力，能增加門靜脈系統的壓力，而將下腔靜脈轉流到門靜脈系統，門靜脈壓力僅提高10%左右。,Baker等觀察到肝硬變病人隨著臨床癥狀好轉，門靜脈壓力下降、食管靜脈曲張減輕乃至消失。黃萃庭等發(fā)現肝硬變病人血清白蛋白濃度與門靜脈壓力之間存在負相關關系，說明肝功能與肝硬變時門靜脈壓力之間存在一定聯系。,肝病時肝內許多酶系統發(fā)生不同程度紊亂，引起體內一些“液遞物質”（如遞質、激素等）代謝紊亂，血液中過剩的液遞物質可影響全身血液動力學的變化，特別是影響肝內外血管床或括約肌，導致門靜脈系統血管容量和阻力的改變。,測定門靜脈與外周血中組織胺、去甲腎上腺素、多巴胺、胰高糖素、五羥色胺、生長抑素、腸血管活性肽等，結果：在PH病人血中組織胺濃度明顯高于正常人，提出這可能是造成上消化道大出血的原因之一，并用抗H2受體藥物防治PH并食管靜脈曲張破裂出血病人，取得了滿意療效。,杜如昱等發(fā)現肝硬變PH病人的多巴胺羥化酶活性明顯低于正常人，且內臟血中該酶活性低于外周血，使多巴胺轉化為去甲腎上腺素的代謝過程受阻，積聚的多巴胺替代部分正常神經介質去甲腎上腺素的作用，引起全身性血液動力學的變化，影響門靜脈系的循環(huán)。動物實驗表明，小劑量多巴胺可通過增加門靜脈血流量使門靜脈壓力升高；大劑量多巴胺既可增加門靜脈血流量，又可增加門靜脈阻力，使門靜脈阻力大幅度升高。,Witte觀察到在部分縮窄門靜脈主干的基礎上，同時靜脈注射胰高糖素，可使門靜脈壓力大幅度上升、腸系膜上動脈血流量增加、阻力下降、腸系膜靜脈血氧含量增加、動靜脈氧差縮小。,Macro和Sherwin等觀察到肝硬變病人血液中胰高糖素水平升高，同時伴有高胰島素和高C肽血癥。肝硬變時，腸血管活性肽、組織胺和五羥色胺等滅活大大減少，影響內臟血液循環(huán)血流量和阻力。,實驗證明，在門靜脈阻塞時，小腸血管的交感神經張力降低，對兒茶酚胺及其他血管收縮劑的反應減弱，因而腸管充血。動物實驗證明，肝硬變時水與鈉鹽的潴留也是造成高循環(huán)動力狀態(tài)的因素，并強調限制水與鈉鹽的攝入以降低門靜脈壓。,影響門靜脈壓的其他體液因素,內皮素（Endothelin,ET）主要由血管內皮細胞產生，具有強烈而持久的縮血管作用。張初民等發(fā)現肝硬變病人血漿ET水平與肝硬變病變程度呈正相關。用ET受體阻滯劑可降低門靜脈壓力。,一氧化氮（NitricOxide,NO）,由L-精氨酸通過NO合成酶（Nitricoxidesynthase,NOS）產生，是門靜脈高壓時的一種內臟高動力循環(huán)因子。用NO抑制劑可改善高動力循環(huán)狀態(tài)。NOS有兩種形式：結構型NOS存在于內皮細胞和神經元，而誘導型NOS存在于多種細胞內。經誘導型NOS作用產生NO的量相對較高，其作用不受鈣離子調節(jié)，但合成過程受酶水平的影響。結構型NOS受細胞內鈣離子濃度調節(jié)且產生的NO量較少。,腫瘤壞死因子（Tumornecrosisfactor-,TNF-）及內毒素,周松等認為門靜脈高壓時，由于門體側支循環(huán)的廣泛形成，對TNF-及內毒素的滅活降低，而內毒素是刺激TNF-作用的最強物質。TNF-可引起以高動力循環(huán)狀態(tài)為特征的門靜脈高壓血液動力學紊亂。,5-羥色胺與門靜脈壓力形成無關，但其受體拮抗劑可降低門靜脈高壓動物和人的門靜脈壓力。前列環(huán)素引起心率增快，動脈壓下降，在門靜脈高壓的血循環(huán)改變中起重要作用。,一氧化碳（Carbonmonoxide,CO）,是血紅素經血紅素氧化酶作用后的副產品。CO通過抑制cGMP的產生而抵消NO的舒張效應，對門靜脈高壓的形成起促進作用。,其他調節(jié)門靜脈血流的因素,白介素-8、白介素-6血漿降鈣素基因相關肽肽類激素,門靜脈高壓形成的細胞學基礎,（1）肝細胞肝細胞可通過分泌胰島素樣生長因子及NOS調節(jié)NO的產生，從而調節(jié)血管舒縮。,（2）Kupffer細胞,慢性肝病時肝臟Kupffer細胞防御功能減退，導致腸源性內毒素水平增加。Kupffer細胞可表達誘導型NOS，產生NO。,（3）肝星狀細胞（HSC）又稱（儲）脂細胞、竇周細胞,肝竇周圍HSC可調節(jié)肝竇血流，并影響肝血流阻力調節(jié)血流。作用于HSC的物質有：P物質、血管緊張素、去甲腎上腺素、血栓素等。內皮素（ET-1）的作用最明顯。用ET受體阻滯劑可以抑制HSC收縮，降低門靜脈壓力。,朱繼業(yè)等認為，PH的門靜脈壓力由三部分組成：第一部分為生理壓力；第二部分為解剖結構上的改變引起的，稱為機械性門靜脈高壓；第三部分為遞質引起的，稱為功能性門靜脈高壓；由于它們的互相影響，互相加重而形成PH。我們認為：PH門靜脈壓力=生理壓力+病理壓力（機械性門靜脈高壓+功能性門靜脈高壓）,門靜脈壓力,生理壓力：1324cmH2O,病理壓力,機械性門靜脈高壓,功能性門靜脈高壓,高阻力學說,高動力學說,液液,液遞物質學說,研發(fā)展基金申請書（正本）,血液動力學,正常門靜脈血流為向肝血流。PH時，門靜脈血流部分為向肝血流，部分為離肝血流。產生離肝血流的原因是竇后梗阻，肝流出道受阻，部分肝動脈血經動靜脈交通支流入門靜脈，再經其側支循環(huán)流入腔靜脈系統。,1門靜脈壓測定,術中測定：術中直接測定自由門靜脈壓（FPP）是最可靠的診斷方法。選大網膜靜脈或胃網膜右靜脈穿刺測壓，以第二腰椎前緣即門靜脈部位為基點，以2.45kPa(25cmH2O)為正常界限，如壓力大于2.94kPa(30cmH2O)可確診。,測定自由門靜脈壓后，可暫時鉗夾門靜脈主干，再測定近肝段門脈壓（肝側門脈閉鎖壓，HOPP）和遠肝段門脈壓（臟側門脈閉鎖壓，SOPP）。HOPP反映肝竇內壓力，正常為0.490.98kPa(510cmH2O)；門靜脈高壓時為1.473.43kPa(1535cmH2O)。SOPP反映門脈完全阻斷后的門脈循環(huán)情況，正常為3.925.88kPa(4060cmH2O)；門靜脈高壓時為2.943.92kPa(3040cmH2O)。,門脈最大灌注壓(MPP)SOPPHOPPMPP越大，門脈灌注量越大。SOPPHOPP：向肝血流(Hepatopetalflow)。SOPPHOPP：離肝血流(Hepatofugalflow)。,脾穿刺法,脾髓壓力（SP）相當于門靜脈壓力。同時可作脾門靜脈造影，觀察肝外阻塞部位及食管靜脈曲張。,臍靜脈法,在臍上做小切口分離出臍靜脈置入導管到門靜脈左支測壓和造影。經皮經肝門靜脈導管法（PTP）：經右腋中線穿刺進入門靜脈內，置入導管測壓和造影。并可注入栓塞劑到胃左靜脈或胃短靜脈治療出血。,2肝靜脈壓測定,可鑒別竇前梗阻或竇后梗阻。經右臂靜脈切開或股靜脈穿刺置入導管到肝靜脈內測壓，此為自由肝靜脈壓（FHVP）,再向前推動導管直至不能進入為止，此時所測壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。正常FHVP為0.440.65kPa(3.34.9mmHg)；WHVP為0.640.90kPa(4.86.8mmHg)。(1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg),WHVP代表肝竇壓力，主要取決于門靜脈壓力。正常人：FHVPWHVP。肝內竇后型門靜脈高壓：WHVP明顯增高。,正常人：FHVPWHVPFPP（SP）肝前型PH和肝內竇前型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝內竇后型PH：FHVPWHVPFPP（SP）肝后型PH：不能測得肝靜脈壓。,3肝血流量測定,對判斷預后有很大意義。方法：BSP清除法；廓清試驗：常用131I孟加拉玫瑰紅、半乳糖及腚青綠（ICG）靜脈注射；術中測定：電磁血流計直接測定；電解式組織血流計；超聲多普勒測定：無創(chuàng)傷、可反復檢查，是目前最方便的測定方法。,正常人全肝血流量每分鐘約為1500ml，其中門靜脈血占75%（60%80%），門靜脈血流量每分鐘約為1100ml。肝動脈血占全肝血流量的25%（20%40%），肝動脈血流量每分鐘約350ml。門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例幾乎相等。,診斷,1.病史2.臨床表現3.實驗室檢查,4.影象學檢查,超聲檢查（US）：確診率可達90%以上。X線鋇餐造影：為首選的X線檢查方法，但對輕度食管靜脈曲張可漏診。CT：可觀察全肝狀態(tài)，增強掃描可反映側支循環(huán)形成、脾及門靜脈改變，但不適于嬰幼兒、孕婦及常規(guī)體檢。MRI：MRI血管造影（MRA）可了解肝內外門靜脈變化。核素掃描：可觀察肝影、脾影和骨髓影，可作肝血流分析。血管造影：可了解肝動脈、肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。,5.內鏡檢查,纖維胃鏡：觀察有無食管靜脈曲張、程度及門脈高壓性胃黏膜病變，并可作內鏡治療。纖維結腸鏡：觀察有無門靜脈高壓性大腸病。,治療藥物治療,1降低門靜脈壓力的藥物,主要有兩類：即血管收縮劑和血管擴張劑，前者主要通過減少門靜脈分支血流，后者通過降低門靜脈肝血管阻力而達到降低門靜脈壓力的目的。還有一類藥物通過降低循環(huán)血容量起到降低門靜脈壓力的作用，但其作用有限，需與上述兩類藥物合用，才能起到預防出血的作用。其中T1/2短的藥物用于治療急性出血，而T1/2長的藥物用于預防出血。,短期降低門靜脈壓力的藥物,血管收縮藥血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素、八肽加壓素、必壓生。生長激素抑制因子及其類似物：生長抑素、施他寧、奧曲肽。血管擴張藥有機硝酸酯類：硝酸甘油。受體拮抗劑：酚妥拉明。血管平滑肌松弛藥：硝普鈉。,短期及長期降低門靜脈壓力的藥物,血管收縮藥非選擇性受體阻滯劑：長效普萘洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛。1受體阻滯劑：氨酰心安、美托洛爾。2受體阻滯劑：ICI-118551,血管擴張藥2受體興奮劑：可樂定。1受體阻滯劑：可樂停、派唑嗪。有機硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛、5-單硝酸異山梨醇酯。鈣通道阻滯劑：硝苯地平、維拉帕米、腦益嗪、漢防己甲素。血管緊張素受體拮抗劑：洛沙坦。5-羥色胺受體阻滯劑：酮色林、利坦舍林。血管緊張素轉換酶抑制劑：巰甲丙脯酸。,利尿劑氨體舒酮速尿其他胃復安己酮可可堿內皮素受體拮抗劑中草藥,2食管靜脈曲張破裂出血的藥物治療,影響出血因素：肝靜脈壓力梯度最重要強調綜合止血措施：禁食、三腔二囊管壓迫止血、內鏡治療。藥物治療仍然是基本治療措施，具體方案：血管加壓素+硝酸甘油；特利加壓素；生長抑素或奧曲肽?？刂萍毙猿鲅走x生長抑素或特利加壓素，其療效等同于緊急硬化劑注射，副作用少；特利加壓素明顯降低病死率。二線藥物為：血管加壓素+硝酸甘油。,垂體后葉素,先以1020U靜脈滴注然后以0.20.4U/min維持靜脈滴注出血停止后減至0.1U/min維持1224h,生長抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺以型受體為主（SSR1）從激素受體來看，思他寧的止血療效比善寧要好,生長抑素或奧曲肽,心得安,急性出血期不主張用，在出血間期預防有效應長期不間斷治療維持1年以上以靜息狀態(tài)下心率下降25%為標準,抑酸藥,質子泵抑制劑H2受體拮抗劑,抗生素,最近認為使用抗生素對止血有益、有效喹喏酮類400mg/d,57d,內鏡治療,1硬化治療術（EVS）硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用。硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈內形成血栓而止血。常用：乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉、十四羥基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、無水酒精。2套扎治療術（EVL）用橡皮套圈結扎。,3組織黏合劑栓塞治療術組織黏合劑遇血立即發(fā)生固化而起到閉塞血管、控制曲張靜脈破裂出血。4內鏡下金屬夾止血術可迅速消除曲張靜脈，并發(fā)癥少，但復發(fā)率高。5內鏡下聯合治療術EVS+EVL；組織黏合劑+EVS；金屬止血夾+EVS等。,對急性出血病人首選內鏡治療，其療效確切，最終出血控制率可達80%90%。硬化、套扎或組織黏合劑治療對控制急性出血均有效。內鏡和手術均是治療PH食管靜脈曲張及破裂出血的有效方法，各有優(yōu)缺點，不能代替。內鏡治療與外科手術無明確界限。,內鏡治療操作簡便、適應證廣，對ChildC級病人也適用。在歐美及日本對食管靜脈曲張出血均首選內鏡治療。內鏡治療是一種局部止血措施，復發(fā)出血率較高。,我國內鏡治療還未能普遍開展，目前手術治療還是主要手段。對術后復發(fā)食管靜脈曲張破裂出血病人內鏡治療效果肯定，應進行長期內鏡隨診，若發(fā)現粗大的曲張靜脈應作相應的內鏡治療。,介入治療,1經皮經肝食管胃底曲張靜脈栓塞術（PTO）經皮經肝穿刺置導管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經導管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達到止血目的。主要用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術的病人。方法：用特別細針（長27cm、內徑3mm）自右腋中線第78肋間水平進針，經肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實針在門靜脈內經皮經肝門靜脈造影（PTP），再插導管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質（無水酒精等）。,2經氣囊導管閉塞法逆行性靜脈栓塞術（B-RTO）,導管經股靜脈進入下腔靜脈，通過門體側支或交通支進入門靜脈屬支。在球囊充分阻斷遠斷血流的前提下，向靶血管內注入足量乙醇胺油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結束，最后將剩余的全部藥物回收。,3經回結腸靜脈栓塞術（TIO）,1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側腹直肌旁切口進腹，確認回結腸靜脈后，插入導管，前端置于門靜脈主干內行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。,4雙重氣囊閉塞下栓塞治療術（DBOE）,1994年森田穰等提出流入道、流出道同時氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，認為DBOE對于存在大的門體側支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜。,5脾動脈栓塞治療術,部分阻斷脾動脈血流，從而降低門靜脈壓力，達到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達到治療脾功能亢進的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。,6經頸內靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（transjugularintrahepaticportosystemicstentshunt,TIPSS）,1989年首次應用于臨床。TIPSS是在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴張的金屬支架，建立肝內門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等。TIPSS對急診出血控制率為88%100%，術后腹水消失率為70%75%，曲張靜脈消失率為75%。最突出的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，適應癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠。存在的問題是分流道狹窄，閉塞率較高。,外科治療,脾功能亢進食管靜脈曲張破裂出血腹水肝移植術,表1Child肝功能分級（1964）,表2Child-Pugh肝功能分級（1973）,Pugh將Child分級方法改良為計分的方法，每一檢查項目分為1、2、3分，各項相加為總評分?？傇u分7分為A級，89分為B級，10分為C級。,凡ChildA，B級和中華醫(yī)學會、級病人可較安全地耐受手術，ChildC級和中華醫(yī)學會級病人的手術危險性較大，一般不宜手術。各種外科手術的病死率與肝功能分級有密切關系，有報道ChildA級的手術病死率僅2%左右，B級為10%左右，C級達50%左右。故對C級病人應從嚴掌握手術適應證。,肝功能分級是手術時機選擇的標準，而不是手術的絕對適應證或禁忌證。C級或級病人經過積極的內科治療可能轉變?yōu)锳，B級，屆時又可安全地施行手術。有明顯黃疸、嚴重持續(xù)腹水病人，很難耐受手術治療。,外科手術主要針對,食管靜脈曲張破裂出血：分流術、斷流術、分流+斷流術。脾腫大、脾功能亢進癥：脾切除術、脾動脈結扎術。頑固性腹水：腹