臨床輸血應(yīng)知應(yīng)會

.臨床輸血手冊前言臨床輸血管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點環(huán)節(jié)，包含21個條款，其中4個核心條款，為了便于學(xué)習(xí)和掌握臨床輸血的相關(guān)知識，保證輸血的安全，特根據(jù)等級醫(yī)院評審實施細則和臨床輸血管理辦法的相關(guān)規(guī)定，制定本小冊子，分為公共、醫(yī)療、護理三部分，基本包括了臨床輸血督導(dǎo)及評審專家訪談應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容。不足之處，敬請指正。4個核心條款：1、建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度2、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程3、控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄4、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋公共篇一、臨床輸血管理委員會：主任委員 張開剛院長 每年至少召開兩次會議，會議內(nèi)容：1、制定審議輸血規(guī)章制度2、調(diào)查輸血不良事件3、審議年度用血計劃4、推動輸血新技術(shù)（成分輸血、自體輸血）二、輸血培訓(xùn)：每年至少1次2013年10月31日四樓禮堂集中授課，科室二次培訓(xùn)，科室自己考試三、培訓(xùn)內(nèi)容：1、輸血嚴重危害包括：輸血不良反應(yīng)（溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、細菌污染、）、經(jīng)血傳播疾病、血液輸注無效等處理程序：（1）輸血不良反應(yīng)：凡是發(fā)現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)者，除積極搶救治療外，還應(yīng)1）發(fā)現(xiàn)疑似輸血反應(yīng)應(yīng)立即報告主管醫(yī)師和輸血科，輸血科工作人員應(yīng)立即去病房協(xié)助調(diào)查處理。2）抽取患者新標本、血袋中剩余血液及時送輸血科做相關(guān)試驗3）嚴重輸血不良反應(yīng)應(yīng)有臨床科室、醫(yī)務(wù)部、輸血科、中心血站共同參與調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果通過OA上報醫(yī)療安全科。（2）經(jīng)血傳播疾病：1）向本科室主任報告，同時報告輸血科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療安全科。2）查找感染原因，采取有效控制措施。（3）血液輸注無效：1）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不必要的輸血2）選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。 3）盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因素時輸血。4）紫外線照射滅活抗原提呈細胞功能。2、緊急用血：處理程序：1）電話告知輸血科，有合血者必須明確患者的唯一性標識，且申請單、合血管、取血單信息一致2 ）“A級”用血無需合血，輸血科在10-15分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋（2U）經(jīng)過血型驗證的O型紅細胞，并注明“未經(jīng)配血”。（屬配合性輸注， 需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準，醫(yī)務(wù)部負責(zé)人審批后實施）3）“B級”用血：輸血科收到標本后立即優(yōu)先完成血型鑒定、抗體篩查試驗，同時進行交叉配血，30分鐘內(nèi)做好血液發(fā)放前準備。4）持加蓋“綠色通道”章的取血單取血5）搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)，報醫(yī)務(wù)部備案3、配合性輸注：1）配合性輸注相關(guān)知識：對RH（D)陽性患者來說，O型紅細胞和AB型血漿可以輸給其他任何血型的患者對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血?；颊呷鐭o抗-D，搶救生命時，可以采取Rh陽性血液（紅細胞、血小板）配合輸注。需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準，醫(yī)務(wù)部、分管院長審批后實施，必要時需上報上級衛(wèi)生行政部門?；颊呖?D抗體陽性時，必須輸注交叉配血相合的Rh陰性紅細胞。血漿及冷沉淀可按ABO同型或相容輸注，不考慮RhD血型。RH（D)陰性患者輸注Rh陽性血液會給以后用血或妊娠帶來不良后果，若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。對未生育的女性，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果2）配合性輸注：需經(jīng)患方同意并簽訂知情同意書，臨床科室主任及輸血科主任批準，醫(yī)務(wù)部負責(zé)人審批后實施，必要時上報分管院長、上級衛(wèi)生行政部門。3、緊急配合性輸注本制度適用于緊急輸血患者同型血液供應(yīng)不足或稀有血型急需輸血的患者患者不輸血會危及生命的情況下由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任審核同意后通知輸血科臨床醫(yī)師負責(zé)實施緊急搶救配合性輸注的告知義務(wù)，并在知情同意書上記載理由，家屬簽字，入病歷，并報醫(yī)務(wù)部審批、備案，可能產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)后果的，須報院長及上級衛(wèi)生行政管理部門批準。輸血科值班醫(yī)師接到申請后及時匯報科主任，執(zhí)行緊急搶救配合性輸注流程未盡之處參照醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法3）配合性輸注流程：醫(yī)師提出申請，科主任審批臨床醫(yī)師告知，家屬簽字，入病歷，醫(yī)務(wù)部審批輸血科值班醫(yī)師Rh 陽性血遵照以下原則輸血科主任三選同型Rh陽性血首選同型冰凍解凍紅細胞抗篩陽性抗篩陰性復(fù)查獻血員血型，血型正確無誤方可發(fā)出Rh陰性血受血者血型紅細胞血漿及冷沉淀首選次選三選首選次選AAO無AABBBO無BABOO無無OA、B、ABABABA或BOAB無次選O型Rh陰性血4、大量用血：24小時內(nèi)(預(yù)計)用血量1600ml者（1）計算方法： 大量用血只計算全血、血漿、紅細胞三種成分，紅細胞1U按100ml計算 ，全血、血漿按實際毫升數(shù)算。（2）處理程序：1）提前備血1600ml者，輸血申請單由科主任審核簽字，同時OA填寫大量用血審批表報醫(yī)務(wù)部2）緊急輸血，24小時內(nèi)用血量1600ml，24小時內(nèi)OA補辦大量用血審批表報醫(yī)務(wù)部3）擇期手術(shù)大量用血未提前申請，緊急大量用血超過24小時沒有補辦大量用血審批表者，上報醫(yī)務(wù)部處理。.醫(yī)師篇：一、輸血前評估：依據(jù)：1）患者病情2）實驗室檢測指標二、輸血適應(yīng)癥：詳見手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南泰安市中心醫(yī)院輸血適應(yīng)證評估標準紅細胞合理輸血理由：1.Hb70g/L2 .Hb在70100g/L，根據(jù)病情決定不合理輸血理由：1.失血患者補液擴容前輸紅細胞2 .Hb100g/L3.失血量20自身血容量其他：血小板合理輸血理由：1.Plt50109/L2.術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 不合理輸血理由：1.Plt100109/L2.Plt在(50-100)109/L,無出血3.用量不足（一次性輸注2.01011）其他：冰凍血漿合理輸血理由：1.PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2輸血量自身血容量3凝血功能障礙4緊急對抗華發(fā)林抗凝血作用不合理輸血理由：1無上述血漿輸注指癥2用于擴容3治療低蛋白血癥（白蛋白供應(yīng)充足時）4與紅細胞搭配輸注5用于補充營養(yǎng)6用于提高免疫力7促進傷口愈合8用量不足（少于1015ml/kg）9其他：冷沉淀合理輸血理由：Fib1g/l2Fib0.8g/l，無出血表現(xiàn)3用量不足其他：全血合理輸血理由：1. 低血容量休克2. 持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30不合理輸血：無上述理由不符合該適應(yīng)癥評估表者，老年人、兒童等須詳細描述血液輸注的理由兒科輸血參考標準兒科（4個月）出生24h： Hb120gL Hct0.36一周內(nèi)： 累計失血達血容量10%急性失血： 血容量10%ICU： Hb120gL慢性低氧血癥： Hb110gL遲發(fā)性貧血： Hb總失血量15%圍手術(shù)期失血，藥物治療難以糾正Hct24% ：放化療期間 慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血Hct100gL ： 遺傳性血紅蛋白病酌情輸血三、知情同意：輸血前應(yīng)跟患者或家屬簽訂輸血知情同意書（評審時專家會訪談患者）1、告知要點：1）輸血的必要性：2)輸血風(fēng)險：經(jīng)血傳播疾病，輸血反應(yīng)(發(fā)熱、過敏等)、產(chǎn)生血型抗體等3）替代方案：自體輸血、白蛋白等4)同意輸血次數(shù)：本次住院可能會多次輸血治療2、緊急輸血，如因特殊情況不能簽訂知情同意書的患者，白天醫(yī)務(wù)部負責(zé)人批準，晚上節(jié)假日醫(yī)院行政總值班批準，并在24h 內(nèi)記入病歷。四、輸血申請：申請血液成分3天內(nèi)有效，實際用血量不能超過申請量1、輸血前檢查：外科手術(shù)、有創(chuàng)診療、或有輸血預(yù)期的患者應(yīng)將輸血前檢查作為入院常規(guī)：輸血患者血型鑒定應(yīng)遵循兩管定型規(guī)定，即入院時抽取標本檢測血型，輸血時要重新采集標本復(fù)查血型，兩次血型鑒定不能一次采集。急癥應(yīng)在輸血前抽取血液備查，并在申請單上注明“已抽血送檢”1）查血型2）不規(guī)則抗體篩查3）感染指標篩查4）實驗室相關(guān)指標2、輸血申請單的填寫：逐項填寫， 擬輸血日期應(yīng)與實際用血日期相符，各種血液成分使用相應(yīng)的單位，輸血目的明確，申請醫(yī)師有相應(yīng)的權(quán)限，簽字要清晰可辨3、輸血申請分級管理：24小時內(nèi)備血量800ml800ml、100g/L，可以不輸。 2 血紅蛋白100109/L，可以不輸。 2 血小板計數(shù)正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。 四、 全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。 注：紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。 無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。 手術(shù)患者在血小板50109/L時,一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。 內(nèi)科輸血指南一、 紅細胞： 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積50109/L 一般不需輸注 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注 血小板計數(shù)10者為輸注有效。 三、 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、 、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 四、 新鮮液體血漿： 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。 五、 普通冰凍血漿： 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。 六、 洗滌紅細胞： 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者