小兒過敏性紫癜PPT.ppt

過敏性紫癜,主講人：,病案,主訴雙下肢皮疹四天，雙上肢皮疹三天，腹痛兩天。,現(xiàn)病史患者楊XX，男，6歲，四天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮疹，色鮮紅，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，伴雙側(cè)小腿疼痛，無發(fā)熱，偶咳，無犬吠聲及雞鳴樣回音，至浙江省臺州市中心醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC13.2*109/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*109/L，CRP14MG/L,尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，三天前患兒雙上肢出現(xiàn)皮疹，色鮮紅，凸出皮面，壓之不褪色，雙下肢有新發(fā)皮疹，復(fù)查尿常規(guī)：（-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，患兒皮疹未消退，兩天前患兒出現(xiàn)腹痛，大便常規(guī)：隱血陽性（+），腹部B超：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)偏大，擬診為過敏性紫癜收住院。,自患病以來，患兒無頭暈頭痛，無心悸胸悶，無吐瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無尿少尿閉，無關(guān)節(jié)疼痛，無手足皰疹，無無外出疫區(qū)史，無甲型H1N1病毒感染者及疑似病人接觸史，無禽流感染接觸史。,刻下：無發(fā)熱，偶咳，雙下肢可見紅色丘疹，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，雙下肢疼痛，腹痛陣作，無惡心嘔吐，無腹瀉，無頭暈頭痛，無肉眼血尿，胃納欠佳，寐可，二便調(diào)。,【體格檢查】,T：37.3（RP：120次/分R：24次/分BP:80/50mmHg神志清楚，精神可，形體中等，營養(yǎng)發(fā)育良好，查體合作，面色欠華，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙下肢可見紅色丘疹，雙側(cè)對稱，凸出皮面，壓之不褪色，無瘙癢，口唇紅而干，咽紅，雙扁桃體度紅腫，無滲出，頸軟，無抵抗，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未引出，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。,實驗室檢查：過敏源測試：蛋白、蛋黃、魚蝦蟹、牛肉、羊肉、豬肉、塵螨、粉螨、屋塵、貓狗毛皮屑陽性。問：本病臨床特點？中西醫(yī)診斷？辨證治療？,診斷：中醫(yī)診斷：紫癜(血熱妄行)西醫(yī)診斷：過敏性紫癜,治療：至我院當(dāng)日（1月30日）因患兒腹痛比較明顯，予以“青霉素鈉”、“強(qiáng)力阿莫仙”、“琥珀酸氫考”抗炎治療，“信法丁”保護(hù)胃黏膜，“Vic”改善毛細(xì)血管通透性，靜滴后，患兒腹痛緩解，雙下肢皮疹未消退。1月31日查房，患兒無新生皮疹，兩下肢散在陳舊性淡紅色皮疹，給于舒可捷口服保護(hù)胃黏膜，仙特敏及賽庚啶抗過敏，琥珀氫考抗炎。,2月1日查房，患兒雙下肢散在陳舊性皮疹開始減退，當(dāng)日可及少許暗紅色皮疹，在前日治療基礎(chǔ)上加予強(qiáng)的松抗炎，并以犀角地黃湯為底方加減，予中藥每日一帖，清熱涼血、止咳活血，方如下：水牛角30赤芍9丹參皮各9藕節(jié)炭9生地9白芍9甘草3參三七6金銀花9連翹9蟬衣6茅蘆根各15虎杖9紫草9蠶砂9,2月2日患兒雙下肢皮疹減退，左下肢有少量新發(fā)點狀皮疹，色紅，壓之不退色，無瘙癢，無疼痛。從當(dāng)日化驗報告來看患者有輕度支原體感染，即停用青霉素鈉，改以其仙靜滴繼續(xù)抗感染。2月3日患兒陳舊性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用藥基本同前。水牛角30赤芍9丹皮參各9藕節(jié)炭9生地9白芍9甘草3參三七6銀翹各9蟬衣3茅蘆根各15虎杖9蠶砂9辛夷9,2月4日，患兒無新生皮疹，雙下肢還可見少量陳舊性皮疹，已有明顯的好轉(zhuǎn)趨向，停用阿莫仙及賽庚啶，繼觀。2月5日患兒除左下肢的少許陳舊性點狀皮疹，雙下肢基本無明顯皮疹，因癥情好轉(zhuǎn)及其家屬要求，視其病情，審其預(yù)后，準(zhǔn)予出院。出院帶藥：中藥x7貼（益氣養(yǎng)陰涼血止血）方如下：黃芪5白術(shù)5白芍5陳皮2水牛角9生地5丹參皮各5川芎5參三七3蟬衣2北沙參2米仁5蘆茅根各9甘草2淮山藥5紫草5蠶砂5,概述,小兒常見的出血病證之一，是最常見毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床特征：對稱性皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，便血及腎臟損害。發(fā)病情況：年齡:多見于兒童和青少年，男性多于女性。季節(jié):春季較多預(yù)后：較好范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。,源流：諸病源候論、醫(yī)學(xué)入門、外科正宗均有論述。諸病源候論斑毒說：“斑毒之病，乃熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體?！蓖饪普谄咸岩撸骸捌咸岩?，其患生于小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。乃為腑證，自無表里。邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛入，斑漸方退。”,病因病機(jī),外感風(fēng)熱六氣化火,灼傷脈絡(luò)與氣血相搏,外溢皮膚孔竅迫血妄行,紫癜,病因病機(jī),飲食內(nèi)傷,郁蒸肌膚濕熱內(nèi)蘊,滲于肌膚灼傷血脈,紫癜,病因病機(jī),稟賦不足久病不愈氣血虛弱臟腑受累,氣不攝血脾不統(tǒng)血溢于脈外,血不歸經(jīng),紫癜,病因病機(jī),離經(jīng)之血,血熱成瘀,血行不暢,氣虛血瘀,瘀血,瘀阻腸絡(luò),瘀阻腎絡(luò),瘀積在里,瘀滯關(guān)節(jié),西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制,病因：感染、異性蛋白食物,藥物、大自然之物及其他發(fā)病機(jī)制：機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，沉著于全身的小血管壁，引起血管炎為主的病理改變。造成組織損傷.有兩種方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補(bǔ)體參與。,病因病機(jī),病因：實外邪、飲食不節(jié)、瘀血阻滯、感染及異物虛氣血虧虛病機(jī)：血熱、血瘀、血虛,病理,基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、睪丸等。,臨床表現(xiàn),皮膚癥狀1.皮膚紫癜（85%）2.軟組織水腫（46%）關(guān)節(jié)癥狀（4665%）消化道癥狀（5090%）腎臟損害（4090%）1.鏡下血尿型2.無癥狀血尿蛋白尿3.急性腎炎型4.腎病綜合征5.腎病.腎炎混合型,分型及鑒別診斷,皮膚型：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，丘疹高于皮膚，壓之不褪色，反復(fù)發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性紅斑。鑒別：需與藥疹或血小板減少性紫癜作鑒別。藥疹有一定的服藥史，皮疹常分布于全身，停藥后藥疹即可消失。血小板減少性紫癜的淤斑可呈不規(guī)則分布，皮疹不隆起，無丘疹蕁麻疹等。血小板計數(shù)減少，出血時間延長，骨髓象無改變。,分型及鑒別診斷,腹型：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型。鑒別：腹痛型過敏性紫癜患者應(yīng)與急腹癥相鑒別，前者除有腹痛、腹瀉外，一般無肌緊張及反跳痛，而急腹癥除腹痛外，尚有肌緊張及反跳痛等，可助鑒別。,分型及鑒別診斷,關(guān)節(jié)型：可有單個或多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié)炎，有時局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關(guān)節(jié)型。鑒別：關(guān)節(jié)腫痛者應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別，后者常有風(fēng)濕活動，血清抗“O”抗體及血沉明顯增高和增快。主要表現(xiàn)急性游走性、不對稱性多關(guān)節(jié)炎，呈紅、腫、熱及觸痛，運動受限等，可助鑒別。,分型及鑒別診斷,腎型：病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達(dá)患者12%-40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細(xì)血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但以紫癜發(fā)生后一周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過愈重，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白3.5g/d、低血漿白蛋白血癥30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。鑒別：需與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核等區(qū)別。腎小球腎炎無皮膚紫癜、腹部及關(guān)節(jié)癥狀，狼瘡性腎炎有多臟器損害，白細(xì)胞減少、血沉增快，狼瘡細(xì)胞陽性及其他免疫指標(biāo)陽性。,分型及鑒別診斷,與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時應(yīng)疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏性紫癜可同時伴有腸套迭，故應(yīng)引起注意。與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。,實驗室和其他檢查,1血常規(guī)檢查：白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸細(xì)胞正?；蛟龈?；出血量多時可貧血；出凝血時間、血小板計數(shù)、血塊收縮時間均正常。2血沉：多數(shù)患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。,5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高。7.大便潛血：消化道出血時陽性。8.毛細(xì)血管脆性試驗：約半數(shù)患者陽性。9腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)，對治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。,辨證論治,（一）辨證要點1、辨虛實：起病、病程、疹色2、辨臟腑：出血部位、伴隨癥狀（二）治療原則血熱：疏風(fēng)清熱涼血解毒；血虛：補(bǔ)氣攝血，滋陰涼血；血瘀：活血化瘀。,辨證論治（三）分證論治,1、風(fēng)熱傷絡(luò)癥狀：起病較急，皮疹以下肢為多，顏色鮮明，伴瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，尿血等癥。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒、涼血祛風(fēng)。方藥：銀翹解毒湯加減：腹痛-白芍、甘草；關(guān)節(jié)腫痛-三七、牛膝；尿血-小薊、白茅根。,辨證論治（三）分證論治,2、血熱妄行癥狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點、瘀斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減加減：衄血-黃芩、白茅根；尿血-小薊、血余炭、旱蓮草；腹痛便血-生大黃；出血過多，氣陽衰脫-生脈散、獨參湯等。,辨證論治（三）分證論治,3、瘀血阻絡(luò)癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，祛風(fēng)利濕。方藥：桃紅四物湯加味加減：腹痛-白芍、甘草、延胡索；氣虛-黨參、黃芪；尿血-白茅根；瘀斑久不消-三七、云南白藥。,辨證論治（三）分證論治,4、胃腸瘀熱癥狀：紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不當(dāng)病史。治法：清腸泄熱，破瘀化斑方藥：大黃牡丹湯加減加減：鼻衄、齒衄-丹皮、茅根、旱蓮草；腹痛-元胡、救必應(yīng)、木香。,辨證論治（三）分證論治,5、氣不攝血癥狀：發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作，瘀斑、瘀點顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。治法：健脾益氣，養(yǎng)血活血。方藥：八珍湯加味加減：血出不止-白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭；脾腎陽虛-鹿茸、淡蓯蓉、巴戟天；血瘀-丹參、三七、紅花。,西醫(yī)治療,無特異性治療1.一般治療：休息、注意飲食2.徹底清除體內(nèi)感染病灶3.腎上腺皮質(zhì)激素（對皮膚紫癜效差，不能防止復(fù)發(fā)，不能防止腎損害）4.免疫抑制劑5.其他：對癥處理、抗組胺類藥物、維生素C及路丁-C等6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療,其他療法（1）辨證使用中成藥：防風(fēng)通圣丸、荷葉丸、維血寧沖劑、歸脾丸（2）針灸療法：主穴：曲池、足三里；備穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想時加備穴，有腹痛者加刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。,辨證施食,1.紅蘿卜竹蔗湯水2.鮮藕節(jié)紅蘿卜水3.花生衣紅棗茶4.阿膠瘦肉湯5.田七烏雞湯等。,預(yù)防與調(diào)攝,1、積極參加鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2、尋找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和藥物。3、急性期或出血量多時，臥床休息，限制活動，避免外傷、出血。,過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（1）,病因病機(jī)1.風(fēng)熱毒邪入侵，濕熱內(nèi)伏乃最常見之病因2.血熱妄行、血不循經(jīng)是病機(jī)關(guān)鍵3.血瘀是主要的病理環(huán)節(jié)。4.氣虛、陰虛乃久病之病機(jī),治療1.重視祛風(fēng)除濕，清熱解毒2.活血化瘀貫穿始終3.扶正祛邪，脾胃健運不可忘4.注重調(diào)攝，避免可疑的食物及藥物,過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（2）,過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（3）,專病專方1.消斑愈腎湯生地黃150g，牡丹皮、紫草、丹參各200g，白茅根350g，黃芪300g，制成合劑。每100ml含生藥180g。用治紫癜并腎炎。小于5歲50ml，510歲70ml，大于10歲100ml，日2次口服。周用藥6天，腎炎型1個月，腎病型3個月為1療程，與激素組進(jìn)行療效對比，結(jié)果兩組差異顯著（P0.05），中藥組明顯優(yōu)于激素組.,2.二薊飲鮮小薊300g，鮮大薊200g，生地黃10g，赤芍10g，牡丹皮10g，當(dāng)歸10g，茜草10g，紫草10g，仙鶴草10g，連翹10g，黑山梔衣10g，三七粉（沖）6g，隨癥加減。治療過敏性紫癜42例，總有效率95.2%.方中小薊、大薊涼血止血功效顯著，且鮮品優(yōu)于干品，所以重用。,3.清胃消斑湯桅子9g，生石膏15g，陳皮6g，半夏6g，雞內(nèi)金12g，神曲9g，連翹10g，萊兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g，隨癥加減。治療40例中，治愈35例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97.5%。,4.克癜湯水牛角(先煎)30g、地黃炭1024g、赤芍812g、丹皮610g、大青葉30g、升麻3g、丹參30g、荊芥炭10g、蟬蛻10g，隨癥加減。治療58例中，治愈44例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率96.55%。,過敏性紫癜中醫(yī)研究進(jìn)展（4）,單味中藥藥效學(xué)研究1雷公藤總甙或多甙片治療過敏性紫癜炎癥反應(yīng)時多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-，TNF-等促炎癥因子為主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎癥因子為主，這兩類輔助性T細(xì)胞之間的動態(tài)平衡對維持機(jī)體正常的免疫功能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）對Th2的抑制作用比抑制Th1更明顯，有助于Th2向Th1轉(zhuǎn)化，恢復(fù)Th1Th2細(xì)胞因子之間的平衡，阻止病理性免疫