糖尿病酮癥酸中毒最新版

.,糖尿病酮癥酸中毒,.,定義,糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥,.,胰島素分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰輔酶A,草酰乙酸,酮體,羥丁酸,丙酮,檸檬酸,三羧酸循環(huán),胰島素作用嚴(yán)重缺乏,乙酰乙酸,+,病理生理,受抑制,.,發(fā)病機(jī)制,升血糖激素：胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度高達(dá)50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1gd，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過(guò)體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達(dá)體液總量1015。,.,誘因,多見(jiàn)于I型糖尿病患者或糖尿病未經(jīng)良好治療者，也可由應(yīng)激狀態(tài)或精神因素誘發(fā)。常見(jiàn)誘發(fā)因素：(1)感染：最常見(jiàn)的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系統(tǒng)急性感染、急性胰腺炎、膽囊炎、腎盂腎炎、急性尿道炎及盆腔炎等。(2)各種應(yīng)激：手術(shù)、外傷、灼傷、骨折、麻醉、急性心肌梗死、腦血管意外及并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)等。,.,(3)飲食不合理：吃含糖或脂肪多的食物過(guò)量；或過(guò)于限制碳水化合物(每日主食13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉。血糖13.9mmol/L時(shí)：可過(guò)渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。,.,四、糾正酸堿平衡失調(diào)一般可不使用藥物，因?yàn)橥w為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。由于二氧化碳比碳酸氫根易于通過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5碳酸氫鈉液，血PH值7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。,.,五、抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。六、對(duì)癥處理及消除誘因。七、其他如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者。,.,并發(fā)癥,（1）心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。（2）腦水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率頗高，必須隨時(shí)警惕。（3）急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。,.,（4）嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。（5）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。（6）糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。,.,糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)治療后可能出現(xiàn)的問(wèn)題,（1）糖尿病團(tuán)癥酸中毒患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)持續(xù)酮尿，一般在24小時(shí)內(nèi)尿酮可消除。但在數(shù)日內(nèi)仍常間歇有少量至中等量的尿酮體出現(xiàn)，夜間比白天更多見(jiàn)。在睡覺(jué)前加用小量胰島素，并加用高蛋白、低糖飲食數(shù)日后，酮尿即可消失。（2）有的患者經(jīng)治療后，全身酸中毒雖然減輕，但發(fā)生輕度呼吸性堿中毒，出現(xiàn)持續(xù)過(guò)度呼吸癥狀，一般不需處理，可自行好轉(zhuǎn)。,.,（3）偶有患者在治療后1個(gè)月左右，每日需要300單位以上的胰島素方能控制病情，表現(xiàn)為對(duì)胰島素抵抗（該類患者可能先有胰島素抵抗，而后發(fā)生酸中毒）。（4）偶有患者治療后出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛，甚至門(mén)脈壓增高而發(fā)生腹水，可能與肝糖原貯積量大、肝細(xì)胞擬脹有關(guān)。這種情況是自限性的，幾周后即可恢復(fù)正常。（5）由于晶體的改變，出現(xiàn)遠(yuǎn)視或近視，使視力在12周內(nèi)視物不清。,.,（6）仍有患者在治療后1周左右踝部水腫，這可能是由于失水、失鈉后，在恢復(fù)過(guò)程中過(guò)多地補(bǔ)充而致水、鈉儲(chǔ)留的結(jié)果。（7）糖尿病酮癥酸中毒治療后周圍神經(jīng)炎和自主神經(jīng)炎可出現(xiàn)或加重。,.,預(yù)后,平均死亡率約為115，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括年齡：超過(guò)50歲者預(yù)后差?；杳暂^深，時(shí)間長(zhǎng)的預(yù)后差。血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升