肝性腦病專(zhuān)家共識(shí)終版.doc

肝性腦病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)肝性腦病（HEPATICENCEPHALOPATHY，HE）是臨床上常見(jiàn)的一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征，是嚴(yán)重肝病常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一，發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜。為更好地規(guī)范HE的臨床診療工作，中華實(shí)驗(yàn)與臨床感染病雜志（電子版）和中國(guó)肝臟病雜志（電子版）組織全國(guó)知名肝病專(zhuān)家就當(dāng)前我國(guó)HE的命名、診斷及治療等方面的問(wèn)題進(jìn)行了廣泛討論，并參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，形成如下共識(shí)。表1推薦方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)數(shù)據(jù)類(lèi)型IIIMETA分析或多項(xiàng)隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果病例報(bào)道研究或?qū)＜业耐扑]意見(jiàn)1肝性腦病的概念及臨床分型11肝性腦病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各種門(mén)體分流（PORTOSYSTEMICVENOUSSHUNTING）引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。該綜合征具有潛在的可逆性。臨床上可以表現(xiàn)為程度和范圍較廣的神經(jīng)精神異常，從只有用智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)方法才能檢測(cè)到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力減退，甚至發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。過(guò)去所稱(chēng)的肝性昏迷（HEPATICCOMA），在現(xiàn)在看來(lái)只是HE中程度相當(dāng)嚴(yán)重的一期，并不能代表HE的全部。12肝性腦病的臨床分型121根據(jù)HE病因的不同可分為下列3種類(lèi)型【1】A型急性肝功能衰竭（ACUTELIVERFAILURE）相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀。亞急性肝功能衰竭時(shí)，HE出現(xiàn)于212周，可有誘因。B型門(mén)體旁路性（PORTALSYSTEMICBYPASS）HE，患者存在明顯的門(mén)體分流，但無(wú)肝臟本身的疾病，肝組織學(xué)正常。臨床表現(xiàn)和肝硬化伴HE者相似。這種門(mén)體分流可以是自發(fā)的或由于外科或介入手術(shù)造成。如先天性血管畸形、肝內(nèi)或肝外水平門(mén)靜脈的部分阻塞（包括外傷、類(lèi)癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門(mén)靜脈及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細(xì)胞癌壓迫產(chǎn)生的門(mén)靜脈高壓，而引起門(mén)體分流。C型慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，常常伴門(mén)脈高壓和（或）門(mén)體分流，是HE中最為常見(jiàn)的類(lèi)型。其中肝功能不全是腦病發(fā)生的主要因素，而門(mén)體分流居于次要地位。根據(jù)HE臨床癥狀的輕重又可將C型肝性腦病分為輕微HE（MINIMALHE，MHE）及有臨床癥狀的HE（SYMPTOMATICHE，SHE）。表2C型肝性腦病的亞型MHE無(wú)臨床及常規(guī)生化檢測(cè)的異常，僅用神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理方法檢測(cè)方法才能檢測(cè)到智力、神經(jīng)、精神等方面的輕微異常SHE主要表現(xiàn)在認(rèn)知、精神和運(yùn)動(dòng)的障礙。又可分為發(fā)作性和持續(xù)性?xún)深?lèi)發(fā)作性HE有誘因的HE常常在進(jìn)食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿劑應(yīng)用后發(fā)生自發(fā)性HE無(wú)明確誘因即可發(fā)生復(fù)發(fā)性HE1年內(nèi)有2次或以上肝性腦病發(fā)作持續(xù)性HE輕型HE相當(dāng)于WESTHAVEN1級(jí)重型HE相當(dāng)于WESTHAVEN23級(jí)治療依賴(lài)性HE經(jīng)藥物治療癥狀可迅速緩解，但停藥后很快加重在我國(guó)，大多數(shù)HE為C型，即在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，常常伴門(mén)脈高壓和門(mén)體分流；而A型及B型相對(duì)較少。2肝性腦病的發(fā)病機(jī)制HE發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前已提出多種學(xué)說(shuō)。其發(fā)生的疾病基礎(chǔ)是急性、慢性肝功能障礙和（或）門(mén)體分流，致腸道吸收的毒性物質(zhì)不能由（或不經(jīng)過(guò)）肝臟解毒、清除，直接進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦組織而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，是多種因素綜合作用的結(jié)果。其中高血氨被公認(rèn)為最關(guān)鍵因素之一【2】，特別是在慢性肝病、肝硬化和（或）有門(mén)體分流相關(guān)的HE。各種原因所致氨生成增多及清除減少均可引起血氨升高。氨對(duì)中樞系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦能量代謝，其次還可影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺、氨基丁酸（GAMAAMINOBUTYRICACID,GABA）的平衡而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)。其他尚有假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)，如鱆胺與苯乙醇胺取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。GABA受體復(fù)合物的作用、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失衡、腦細(xì)胞水腫學(xué)說(shuō)、星形細(xì)胞功能失調(diào)、硫醇、短鏈脂肪酸毒性、錳沉積等也參與其發(fā)生【3】。3肝性腦病的常見(jiàn)誘發(fā)因素A型HE因急性肝功能衰竭引起大量肝細(xì)胞破壞，殘存肝細(xì)胞不能有效清除毒物而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。相當(dāng)于內(nèi)源性HE，又稱(chēng)非氨性腦病，常常無(wú)明確誘因；單純B型HE在我國(guó)少見(jiàn)；慢性肝功能不全或伴有門(mén)體分流的患者，肝臟尚能處理有限的代謝毒物，一旦這些毒物產(chǎn)生增多，超過(guò)肝臟的代償能力，即發(fā)生C型HE。C型HE的發(fā)生在很大程度上與下列誘因有關(guān)。31攝入過(guò)量的含氮食物慢性肝功能衰竭或伴有門(mén)體分流的患者對(duì)蛋白質(zhì)食物的耐受性較差，尤其是動(dòng)物蛋白，進(jìn)食過(guò)多，蛋白在腸道被細(xì)菌分解，產(chǎn)生大量氨及芳香族氨基酸，而誘發(fā)HE?？诜@鹽、尿素、蛋氨酸等使含氮物質(zhì)吸收增加，也可使血氨升高而誘發(fā)HE。32消化道大出血致腸道內(nèi)大量積血（每100ML血相當(dāng)于食入1520G蛋白），可使腸道產(chǎn)氨增加，同時(shí)由于血液中缺乏異亮氨酸，當(dāng)積血被消耗吸收后，血中亮氨酸、纈氨酸增加，刺激支鏈氨基酸脫氫酶活性增加，使血中支鏈氨基酸分解增加，加重了支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足，腦缺血、缺氧，還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氨及其他毒性物質(zhì)的敏感性。33感染如自發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血癥等，可增加組織分解，代謝產(chǎn)氨增多；同時(shí)可繼發(fā)內(nèi)毒素血癥，可加重肝損傷，增加血腦屏障的通透性，促發(fā)HE。34電解質(zhì)紊亂低血鈉能影響細(xì)胞內(nèi)外滲透壓而導(dǎo)致腦水腫，誘發(fā)HE；低血鉀常合并代謝性堿中毒，常由于大量利尿或放腹水引起堿中毒，體液中H減少，NH4容易變成NH3，有利于腸道氨的吸收及血氨通過(guò)血腦屏障誘發(fā)HE。35氮質(zhì)血癥各種原因所造成的血容量不足，厭食、腹瀉或限制液體用量、應(yīng)用大量利尿劑或大量放腹水，而發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥；肝腎綜合征或其他原因所致的腎性氮質(zhì)血癥，均可導(dǎo)致血氨升高。36便秘使腸道來(lái)源的氨及其他毒性物質(zhì)與腸黏膜的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，吸收增加。37低血糖可使腦內(nèi)脫氨作用降低。38鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接與腦內(nèi)GABA苯二氮卓受體結(jié)合，對(duì)大腦產(chǎn)生抑制作用。4肝性腦病的臨床表現(xiàn)及分期HE的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損傷的程度、快慢及誘因的不同很不一致。且和其他代謝性腦病比并無(wú)特異性。早期表現(xiàn)為MHE，常無(wú)明確的臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理及智能測(cè)試才能測(cè)出，進(jìn)一步可發(fā)展為有癥狀型HE。A型HE發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等。C型HE以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、撲翼征、踝陣攣陽(yáng)性，或巴彬斯基氏征陽(yáng)性等神經(jīng)系統(tǒng)異常。多數(shù)患者在初期為復(fù)發(fā)型，隨后癥狀轉(zhuǎn)為持續(xù)型。常有進(jìn)食蛋白等誘因，亦可以是自發(fā)的或因停用治療HE的藥后發(fā)生。C型HE患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷、肝硬化等表現(xiàn)。根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，參照我國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)，可將HE分為04期，但各期可重疊或相互轉(zhuǎn)化【4】（表3）。表3肝性腦病臨床分期分期認(rèn)知功能障礙及性格、行為異常的程度神經(jīng)系統(tǒng)體征腦電圖改變【10】0期（輕微型肝性腦?。o(wú)行為、性格的異常，只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常無(wú)正常波節(jié)律1期（前驅(qū)期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動(dòng)或沮喪少語(yǔ)。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)（晝睡夜醒）可測(cè)到撲翼樣震顫不規(guī)則的本底活動(dòng)（和節(jié)律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主、反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、狂躁。可有不隨意運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)失調(diào)。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽(yáng)性、巴氏征陽(yáng)性、撲翼征明顯陽(yáng)性持續(xù)的波，偶有波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主、但能喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺(jué)。仍可引出撲翼征陽(yáng)性、踝陣攣陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽(yáng)性普通的波，一過(guò)性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對(duì)痛覺(jué)刺激有反應(yīng)；深昏迷時(shí)對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性、由于不合作撲翼征無(wú)法檢查、深昏迷時(shí)各種反射消失持續(xù)的波，大量的含棘波和慢波的綜合波亦可參考國(guó)外廣泛使用的WESTHAVEN半定量分級(jí)表【2】（見(jiàn)附錄1）對(duì)患者的神經(jīng)精神狀態(tài)進(jìn)行分析、GLASGOW昏迷分級(jí)表【2】（見(jiàn)附錄2）對(duì)患者意識(shí)障礙程度進(jìn)行分析，用簡(jiǎn)易HE嚴(yán)重程度評(píng)分表進(jìn)行分析（見(jiàn)附錄8）。但最近HASSANEIN等推出的HESA（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，附錄3）【5】評(píng)分法在反應(yīng)神經(jīng)精神狀態(tài)方面可能更客觀、準(zhǔn)確，更具可操作性。5輔助檢查除肝功能異常，如膽紅素升高、酶膽分離、凝血酶原活動(dòng)度降低等。有助于HE診斷的檢查包括51血氨正常人空腹靜脈血氨為635G/L（血清）或4765G/L（全血）。在B型、C型HE時(shí)血氨升高、而A型HE的血氨常正常。52血漿氨基酸失衡支鏈氨基酸減少、芳香族氨基酸增高、二者比值1（正常3），但因需要特殊設(shè)備，普通化驗(yàn)室無(wú)法檢測(cè)。53神經(jīng)心理和智能測(cè)試對(duì)輕微型HE的診斷有重要幫助。目前該測(cè)試方法有多種，但多數(shù)受患者年齡、性別、受教育程度影響。推薦使用數(shù)字連接試驗(yàn)A（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTA）、數(shù)字連接試驗(yàn)B（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTB）、軌跡描繪試驗(yàn)（LINETRACINGTEST,LTT）、構(gòu)建能力測(cè)試（BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISED，BVMTR，附錄5）、畫(huà)鐘試驗(yàn)（CLOCKDRAWINGTEST,CDT）【6】（附錄6）、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（DIGITSYMBOLTEST，DST）、系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SERIALDOTTINGTEST）等（具體做法及評(píng)分見(jiàn)附錄4A4E）。這些檢測(cè)方法與受教育程度的相關(guān)性小，操作非常簡(jiǎn)單方便，可操作性好。簡(jiǎn)易智能量表（附錄7）亦可較好地反應(yīng)神經(jīng)精神輕微損害的情況，但耗時(shí)較多（一次檢查需要510分鐘），可在臨床研究中采用。54神經(jīng)生理測(cè)試541腦電圖檢查常在生化異?；蚓癞惓３霈F(xiàn)前腦電圖就已有異常。主要表現(xiàn)為節(jié)律變慢。這種變化通常先出現(xiàn)在兩側(cè)前額及頂部，逐漸向后移。腦電圖的變化對(duì)HE并非特異性改變，在尿毒癥性腦病等其他代謝性腦病也可以有同樣的改變，但變化的嚴(yán)重程度與臨床分期有很好的相關(guān)性。542誘發(fā)電位的檢測(cè)誘發(fā)電位有多種，但其中以?xún)?nèi)源性事件相關(guān)誘發(fā)電位P300診斷HE的敏感性最好。但由于受儀器、設(shè)備、專(zhuān)業(yè)人員的限制，僅用于臨床研究中。543臨界閃爍頻率（CRITICALFLICKERFREQUENCY，CFF）的檢測(cè)該方法原用于檢測(cè)警戒障礙患者的臨界閃爍頻率，可反映大腦神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。近來(lái)在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，CFF可敏感地診斷出輕度HE（包括輕微HE及HE1期），具有敏感、簡(jiǎn)易、可靠的優(yōu)點(diǎn)。但由于CFF診斷MHE的檢測(cè)剛剛起步，其診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步臨床應(yīng)用才能作出更客觀評(píng)價(jià)【7】。55影像學(xué)檢查顱腦CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫。錳沉積可造成星形膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，在頭顱核磁共振檢查中可發(fā)現(xiàn)額葉皮質(zhì)腦萎縮、蒼白球、核殼內(nèi)囊T1加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)。此外，頭顱CT及核磁共振檢查的主要意義在于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病。6診斷與鑒別診斷61診斷依據(jù)目前尚無(wú)HE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴(lài)于排他性診斷。在診斷HE時(shí)需從以下幾方面考慮。611有引起HE的基礎(chǔ)疾病，但不同類(lèi)型的HE，其肝臟基礎(chǔ)疾病有所差異。A型者無(wú)慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者有門(mén)體分流的存在，但無(wú)肝臟疾病基礎(chǔ)；C型常有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體分流的病史如肝硬化、肝癌、門(mén)體靜脈分流術(shù)后等。612有神經(jīng)精神癥狀及體征，如情緒和性格改變、意識(shí)錯(cuò)亂及行為失常、定向障礙、嗜睡和興奮交替、肌張力增高、撲翼樣震顫、踝陣攣及病理反射陽(yáng)性等，嚴(yán)重者可為昏睡、神志錯(cuò)亂甚至昏迷。613雖無(wú)神經(jīng)精神癥狀及體征，但學(xué)習(xí)、理解、注意力、應(yīng)急和操作能力有缺陷。神經(jīng)心理智能測(cè)試至少有2項(xiàng)異常。臨界閃爍頻率異常可做為重要參考。614有引起HE（C型、B型）的誘因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、服用藥物如鎮(zhèn)靜劑等、感染等誘發(fā)HE發(fā)生的因素。曾發(fā)生過(guò)HE對(duì)診斷有重要的幫助。A型者常無(wú)誘因。615排除其他代謝性腦病如酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥等所致的腦病、中毒性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、精神疾病及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等情況。以上5項(xiàng)中具備1、3、4、5項(xiàng)者可診斷為有臨床癥狀的HE；如具備2、3、4、5項(xiàng)，則可診斷為輕微型HE。根據(jù)神經(jīng)精神癥狀的輕重對(duì)HE進(jìn)行分期，或參照WESTHAVEN半定量分級(jí)表、GLASGOW昏迷分級(jí)表或HESA評(píng)分法進(jìn)行分級(jí)。62鑒別診斷在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別。621精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為唯一突出表現(xiàn)的HE易被誤診為精神病。因此，凡遇有嚴(yán)重肝臟疾病或有門(mén)體分流病史的患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神異常，應(yīng)警惕HE的可能。622其他代謝性腦病酮癥酸中毒患者有糖尿病病史，常因感染、應(yīng)急或暴飲暴食、酗酒等誘發(fā)，表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重、并出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、頭痛、神志模糊、嗜睡，測(cè)血糖常大于167MMOL/L（300MG/DL），尿酮體陽(yáng)性。低血糖血糖過(guò)低可致昏迷，常伴有交感神經(jīng)興奮，頭暈、心悸、出冷汗等。血糖檢測(cè)常低于28MMOL/L，補(bǔ)充糖后癥狀可消失。腎性腦病亦可有智力障礙、譫妄、幻覺(jué)、撲翼樣震顫、嗜睡、甚至昏迷等，但患者有急、慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)，有氮質(zhì)血癥的證據(jù)，內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有腎臟器質(zhì)性損害。肺性腦病可表現(xiàn)為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態(tài)，重則昏迷。撲翼樣震顫、踝陣攣陽(yáng)性等。但患者有呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表現(xiàn)。血PAO2下降、PACO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高及血PH值降低。623神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤常有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，前者可有高血壓病史。頭顱CT或核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。顱內(nèi)感染有發(fā)熱及感染中毒癥狀、腦膜刺激征，腦脊液檢查可協(xié)助診斷。瑞氏綜合征（REYESYNDROME），由臟器脂肪浸潤(rùn)所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，突出的臨床表現(xiàn)為肝損害和腦損害，化驗(yàn)檢查常有血氨高、血糖低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素不高等，易被誤診為急性HE。但REYESYNDROME常常發(fā)生在上呼吸道感染，并服用水楊酸鹽（阿斯匹林）制劑后的兒童。肝臟的活體組織檢查見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有大量脂肪滴有助于確診。624中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細(xì)了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。63診斷流程（圖1）診斷HE1期（前驅(qū)期）診斷輕微型HE神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)對(duì)痛覺(jué)刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性、由于不合作撲翼征無(wú)法檢查；深昏迷時(shí)對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，各種反射消失。HE4期（昏迷期）的表現(xiàn)排除精神病、其他代謝性腦病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病、瑞氏綜合征、中毒性腦病等。神經(jīng)精神癥狀肝臟疾病及門(mén)體分流的基礎(chǔ)肝性腦病進(jìn)行分期昏睡和精神錯(cuò)亂為主。喚醒時(shí)尚能應(yīng)答，但常有神志不清或有幻覺(jué)。定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、狂躁。撲翼征陽(yáng)性、踝陣攣陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、四肢肌張力增高，椎體征陽(yáng)性；有無(wú)診斷HE4期（昏迷期）HE3期（昏睡期）的表現(xiàn)HE2期（昏迷前期）的表現(xiàn)有無(wú)診斷HE3期（昏睡期）有無(wú)診斷HE2期（昏迷前期）無(wú)有HE1期（前驅(qū)期）的表現(xiàn)睡眠障礙和精神錯(cuò)亂為主反應(yīng)遲鈍、定向障礙、計(jì)算力及理解力均減退、言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙、行為反常、睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯、甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、狂躁。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣陽(yáng)性、巴氏征陽(yáng)性、撲翼征明顯陽(yáng)性輕度性格改變或行為異常，如欣快激動(dòng)或沮喪少語(yǔ)。衣冠不整或隨地便溺、應(yīng)答尚準(zhǔn)確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時(shí)間倒錯(cuò)（晝睡夜醒）需進(jìn)行神經(jīng)心理、智能測(cè)試，兩項(xiàng)以上異常A型B型C型（輕微型、有癥狀型）HE分型圖1肝性腦病的診斷流程注其他代謝性腦病包括酮癥酸中毒、低血糖昏迷、腎性腦病、肺性腦病等；顱內(nèi)器質(zhì)性疾病包括顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染等；中毒性腦病包括藥物、毒物、重金屬及酒精中毒引起的腦病7治療原則及措施HE是多種因素綜合作用引起的復(fù)雜代謝紊亂，應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取綜合性的措施進(jìn)行治療。并根據(jù)臨床類(lèi)型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)不同的治療方案。早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵，因此在確定MHE存在時(shí)就要積極治療。71去除誘因C型HE多有各種各樣的誘因。積極尋找誘因并及時(shí)排除可有效阻止HE的發(fā)展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發(fā)展成HE，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血等有利于控制HE；積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能等亦為控制HE所必須的基礎(chǔ)治療。72輕微肝性腦病的治療MHE患者多無(wú)明顯癥狀及體征，但患者可能會(huì)有日?；顒?dòng)中操作能力的降低或睡眠障礙。治療方案調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少蛋白攝入量參照本稿731節(jié)；可試用不吸收雙糖如乳果糖、乳梨醇等參照本稿7412節(jié)；睡眠障礙者切忌用苯二氮卓類(lèi)藥物，以免誘發(fā)臨床型的HE（）。73對(duì)癥及支持治療HE患者往往食欲不振或已處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，需要積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。731腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為限制蛋白飲食可減少腸道產(chǎn)氨、防止HE的惡化。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)肝硬化HE患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)格限制蛋白攝入雖能防止血氨升高，但可使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，加重肝損害、增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。而正氮平衡有利于肝細(xì)胞再生及肌肉組織對(duì)氨的脫毒能力。最近CRDOBA等【8】對(duì)30例發(fā)作型HE進(jìn)行的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，顯示14天的觀察期內(nèi)低蛋白飲食組（蛋白攝入量由0G/D，3天后增至12G/D，以后每3天倍增一次，至最后2天增至12G/D）與正常蛋白飲食組（12G/KG）比，HE發(fā)作無(wú)明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當(dāng)，但低蛋白組患者蛋白分解率明顯增高。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)2006年修訂的肝病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南【9】建議肝病患者每日供應(yīng)非蛋白熱量146167KJ/KG（3540KCAL/KG），并給予每日1215G/D的蛋白攝入。推薦措施急性HE及3、4期HE開(kāi)始數(shù)日要禁食蛋白（），清醒后每23天增加10G，逐漸增加蛋白至12G/KG（）；1、2期HE則開(kāi)始數(shù)日予低蛋白飲食（20G/D），每23天增加10G，如無(wú)HE發(fā)生，則繼續(xù)增加至12G/KG（）。蛋白種類(lèi)以植物蛋白為主，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少，而支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮的排出；同時(shí)植物蛋白中含有非吸收的纖維素，經(jīng)腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排出。盡量避免用動(dòng)物蛋白（致腦病作用最強(qiáng)）。口服或靜脈補(bǔ)充必需氨基酸及支鏈氨基酸有利于調(diào)整氨基酸比例的平衡、促進(jìn)正氮平衡，增加患者對(duì)蛋白的耐受性。同時(shí)要予足夠的熱量每日146167KJ/KG（3540KCAL/KG），以碳水化合物為主。不能進(jìn)食者可予鼻飼，必要時(shí)可予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。732鋅的補(bǔ)充鋅是催化尿素循環(huán)酶的重要的輔助因子，肝硬化患者，尤其是合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)常常存在鋅缺乏?？诜\制劑還可減少腸道對(duì)二價(jià)陽(yáng)離子如錳的吸收。但迄今所進(jìn)行臨床研究尚不能確定鋅對(duì)改善HE有積極的治療作用【11】。還需有嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究來(lái)探討其應(yīng)用價(jià)值。733水、電解質(zhì)和酸堿平衡低血鈉、低血鉀、高血鉀、堿中毒均是誘發(fā)HE的重要因素，應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)水平及血?dú)夥治鼋Y(jié)果積極予糾正。應(yīng)根據(jù)前1天的尿量決定每日補(bǔ)液量（尿量1000ML），總量應(yīng)控制在2500ML之內(nèi)。734加強(qiáng)基礎(chǔ)治療有低蛋白血癥者可靜滴血漿、白蛋白以維持膠體滲透壓。補(bǔ)充白蛋白還可促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)；有腦水腫者應(yīng)可用20甘露醇或與高滲糖交替快速靜脈點(diǎn)滴；并給予足夠的維生素B、維生素C、維生素K、ATP和輔酶A等有助于改善腦的能量代謝。74針對(duì)發(fā)病機(jī)理采取的措施741減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收7411清潔腸道引起HE的毒物主要來(lái)自腸道，故清潔腸道以減少氨及其他毒性物質(zhì)產(chǎn)生和吸收在HE的防治中非常重要?？蓪?dǎo)瀉或灌腸來(lái)清除腸道內(nèi)的積血、積食及其他毒性物質(zhì)。推薦用法口服或鼻飼25硫酸鎂3060ML導(dǎo)瀉；亦可用不吸收的雙糖如乳果糖300500ML，加水500ML進(jìn)行灌腸，尤其適用于門(mén)體分流性HE。7412降低腸道PH，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)不吸收雙糖的應(yīng)用【12】如乳果糖（LACTULOSE）、乳山梨醇（LACTITOL）。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，由于人體消化道內(nèi)沒(méi)有分解乳果糖的酶，所以在胃及小腸內(nèi)不被分解和吸收，至結(jié)腸后被腸道細(xì)菌酵解生成低分子的乳酸、醋酸，使腸腔PH降低，減少NH3的形成并抑制氨的吸收；不吸收雙糖在腸道中分解產(chǎn)生的有機(jī)微?？稍黾幽c腔滲透壓，再加上其酸性產(chǎn)物對(duì)腸壁的刺激作用可產(chǎn)生輕瀉的效果，有利于腸道內(nèi)氨及其他毒性物質(zhì)的排出；不吸收的雙糖做為益生元在結(jié)腸內(nèi)還可抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生。不良反應(yīng)主要是腹部不適、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。不吸收的雙糖的雜糖含量低（2），對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐癥者亦可應(yīng)用。但有腸梗阻時(shí)禁用。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示乳果糖或乳山梨醇較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質(zhì)量，但是否提高患者的生存率尚不確定【12,13】。推薦用法急性HE【2】，開(kāi)始用45ML口服（或鼻飼），以后每1小時(shí)追加1次，直到有大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日23次軟便為宜（通常用量為1545ML，每812小時(shí)1次）（）；亦可用乳果糖300ML加水1升，采用頭低腳高位保留灌腸1小時(shí)（以使灌腸液盡可能到達(dá)右半結(jié)腸）。對(duì)于慢性HE，則不需要每小時(shí)追加用量。乳山梨醇為乳果糖衍生物，作用機(jī)制及療效與乳果糖相同，但口感好，有更好的耐受性。常用量為05G/KG，每日2次，以保持每日24次軟便為宜（）。益生菌制劑的應(yīng)用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長(zhǎng)。以減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及吸收，亦可與益生元制劑合用。最近一項(xiàng)開(kāi)放性研究，將190例肝硬化患者（其中55有MHE）隨機(jī)分成3組，分別接受乳果糖3060ML/D，或益生菌膠囊（包括乳酸桿菌、糞鏈球菌的四聯(lián)活菌制劑）或同時(shí)接受兩兩種處理治療1個(gè)月后，患者在神經(jīng)心理測(cè)試、P300聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及血氨等指標(biāo)上均有明顯的改善，但三組間療效相當(dāng)【14】。推薦用法雙歧三聯(lián)活菌制劑，23粒，3次/日；地衣芽孢桿菌2粒，3次/日（）。抗菌藥物的應(yīng)用可作為不吸收雙糖的替代品治療急、慢性HE。過(guò)去常用口服吸收很少的氨基糖甙類(lèi)抗菌藥如新霉素可抑制結(jié)腸細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，但最近隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究并未顯示新霉素的應(yīng)用可給HE患者帶來(lái)益處，且長(zhǎng)期服用仍有耳、腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)小腸黏膜的功能有影響；甲硝唑可抑制腸道厭氧菌、改善HE，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)有胃腸道不適或神經(jīng)毒性【15】；非氨基糖苷類(lèi)抗菌藥利福昔明（RIFAXIMIN）是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用。研究顯示，利福昔明550MG，每日2次，持續(xù)6月，與安慰劑相比能顯著預(yù)防HE的發(fā)生【16,17】。在治療慢性HE時(shí)，利福昔明與乳果糖、新霉素效果相當(dāng)或更優(yōu)，且對(duì)聽(tīng)神經(jīng)及腎功能無(wú)毒性【17,18】。推薦用法甲硝唑025G，每日2次（）；利福昔明1200MG/D，分3次（）。抗菌藥物與不吸收雙糖的聯(lián)合應(yīng)用回顧性資料分析顯示，對(duì)于難治性的HE,該兩類(lèi)藥合用可顯著降低患者的住院率及住院時(shí)間，但潛在的治療效益還有待進(jìn)一步研究【19】。742促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡7421降血氨藥物門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（LORNITHINELASPARTATE，OA）是一種二肽。其中鳥(niǎo)氨酸作為體內(nèi)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥(niǎo)氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)尿素的合成；門(mén)冬氨酸作為谷氨酰胺合成的底物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺的過(guò)程中可消耗血氨。因此，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸可促進(jìn)腦、肝、腎消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。門(mén)冬氨酸還參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成、間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的代謝過(guò)程，以利于肝細(xì)胞的修復(fù)。臨床研究顯示，與安慰劑對(duì)照組相比，20/DOA靜脈點(diǎn)滴，可明顯降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神狀態(tài)分級(jí)【20】?？诜﨩A亦可改善HE患者數(shù)字連接試驗(yàn)、撲翼樣震顫及EEG的檢查結(jié)果【21】。推薦用法急、慢性HE在24小時(shí)內(nèi)可給予40G，清醒后逐漸減量至20G/D。由于靜脈耐受方面的原因，每500ML溶液中溶解不要超過(guò)30G。輸入速度最快不要超過(guò)5G/H，以免引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)（）。精氨酸是肝臟合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成而降低血氨。臨床所用制劑為其鹽酸鹽，呈酸性、可酸化血液、減少氨對(duì)中樞的毒性作用。推薦用法25的鹽酸精氨酸4080ML，加入葡萄糖中靜脈點(diǎn)滴，每日1次（）。且可糾正堿血癥。谷氨酸鹽谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可作為谷氨酰胺合成的底物而降低血氨，并能調(diào)整血鉀和血鈉的平衡。但近年來(lái)認(rèn)為谷氨酸鹽只能暫時(shí)降低血氨，不能透過(guò)血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發(fā)代謝性堿中毒，反而加重HE；另外，腦內(nèi)過(guò)多的谷氨酰胺產(chǎn)生高滲效應(yīng)，參與腦水腫的形成，不利與HE的恢復(fù)。因此，目前臨床上已不再推薦使用。7422拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)似物與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸受體結(jié)合對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用是HE發(fā)生機(jī)制之一。理論上應(yīng)用該受體拮抗劑氟馬西尼（FLUMAZENIL）治療HE是可行的，560例較大規(guī)模的臨床研究顯示治療組與對(duì)照組腦功能的改善率分別為15與3【2】，另有12項(xiàng)對(duì)照研究對(duì)765例患者的分析顯示，氟馬西尼可明顯改善HE，但未顯示有長(zhǎng)期效益或提高患者生存率。因此，目前只在曾用過(guò)苯二氮卓類(lèi)藥物的HE患者可考慮應(yīng)用；多巴能神經(jīng)遞質(zhì)的活性降低也是HE的機(jī)理之一，但在臨床對(duì)照研究中應(yīng)用溴隱亭、左旋多巴，除可部分改善患者椎體外系癥狀外，并未能給HE患者帶來(lái)更多益處。推薦用法考慮可能用過(guò)苯二氮卓類(lèi)藥物者可用氟馬西尼1MG（單一劑量）靜脈注射（）；對(duì)于有椎體外系體征用其他治療方案效果不佳者可考慮口服溴隱亭30MG，日2次（）。7423改善氨基酸平衡口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。1個(gè)對(duì)5項(xiàng)研究的薈萃分析顯示靜脈輸注支鏈氨基酸可明顯改善HE的癥狀，雖其中2項(xiàng)研究及另外1項(xiàng)研究用支鏈氨基酸并未能降低HE的病死率【3】，但在近年的2項(xiàng)大型研究中（分別對(duì)174例及622例肝硬化患者的隨機(jī)對(duì)照研究）顯示應(yīng)用支鏈氨基酸不僅可以減少HE的發(fā)生，還可提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、改善肝功能、降低肝衰竭的發(fā)生，提高生存率。另有研究顯示，支鏈氨基酸可刺激肝細(xì)胞再生，而降低肝衰竭的發(fā)生。攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是有效的，還可增加患者對(duì)蛋白食物的耐受性，改善腦血液灌流【11】。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)等，故輸注速度宜慢。推薦用法每日250500ML，靜脈點(diǎn)滴（）。75基礎(chǔ)疾病的治療A型及C型HE的病因分別是急、慢性肝功能衰竭，因此，積極治療肝衰竭（參照肝衰竭防治指南），可從根本上防治HE。751改善肝功能對(duì)于病毒性肝炎引起的慢性肝衰竭，用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療，減輕或消除肝臟的炎癥、壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有助于恢復(fù)肝臟的代謝、解毒功能。對(duì)于急性肝衰竭，由于病情進(jìn)展迅速，抗病毒治療可能很難奏效。752人工肝支持系統(tǒng)可分為非生物型、生物型及混合型三種，但目前臨床上廣泛應(yīng)用的主要是非生物型，包括血液透析、血液濾過(guò)、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等方式。人工肝支持系統(tǒng)可代替肝臟的部分功能，清除體內(nèi)積聚的毒物，為肝細(xì)胞的再生提供條件和時(shí)間，也是等待肝移植的過(guò)渡療法，可用于急、慢性HE。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植是唯一有希望的治療。753肝移植對(duì)于內(nèi)科治療不滿意的各種頑固性、嚴(yán)重HE，原位肝移植是一種有效的手段。754阻斷門(mén)體分流從理論上講，對(duì)于門(mén)體分流嚴(yán)重的患者，采用介入或手術(shù)永久性或暫時(shí)性部分或全部阻斷門(mén)體分流，可改善HE。但由于門(mén)脈高壓的存在，該方法可增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊。8預(yù)防81進(jìn)行健康教育，讓患者熟悉易導(dǎo)致HE的誘發(fā)因素，盡可能避免各種誘因的發(fā)生。82合理安排飲食，對(duì)于有肝硬化、曾發(fā)生過(guò)HE的患者避免高蛋白飲食，避免使用大劑量利尿劑。83指導(dǎo)患者家屬注意觀察患者性格及行為變化，推薦家屬用“簡(jiǎn)易HE嚴(yán)重程度評(píng)估方法”（見(jiàn)附錄5）檢查患者，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。參考文獻(xiàn)1FERENCIP,LOCKWOODA,MULLENK,ETALHEPATICENCEPHALOPATHYDEFINITION,NOMENCLATURE,DIAGNOSIS,ANDQUANTIFICATIONFINALREPORTOFTHEWORKINGPARTYATTHE11THWORLDCONGRESSESOFGASTROENTEROLOGY,VIENNA,1998HEPATOLOGY,2002,357167212BLEIAT,CORDOBAJHEPATICENCEPHALOPATHYAMJGASTROENTEROL,2001,96196819763RIORDANSM,WILLIAMSRTREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYNENGLJMED,1997,3374734794朱疇文，朱無(wú)難肝性腦病見(jiàn)陳灝珠主編實(shí)用內(nèi)科學(xué)北京人民衛(wèi)生出版社2007，202620335HASSANEINTI,HILSABECKRC,PERRYWINTRODUCTIONTOTHEHEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHMHESADIGDISSCI,2008,535295386符應(yīng)征,謝俊維畫(huà)鐘試驗(yàn)和MMSE在輕微肝性腦病診斷中的應(yīng)用醫(yī)學(xué)臨床研究,2007，8128012827ROMEROGOMEZM,CORDOBAJ,JOVERR,ETALVALUEOFTHECRITICALFLICKERFREQUENCYINPATIENTSWITHMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,458798858CORDOBAJ,LOPEZHELLINJ,PLANASM,ETALNORMALPROTEINDIETFOREPISODICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZEDSTUDYJHEPATOL,2004,4138439PLAUTHM,CABREE,RIGGIOO,ETALESPENGUIDELINESONENTERALNUTRITIONLIVERDISEASECLINNUTR,2006,2528529410石虹，劉厚鈺肝性腦病的臨床診斷見(jiàn)賈林、李兆申主編，肝性腦病，北京，人民軍醫(yī)出版社2007,9410511MORGANMY,BLEIA,GRUNGREIFFK,ETALTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYMETABBRAINDIS,2007,2238940512PRASADS,DHIMANRK,DUSEJAA,ETALLACTULOSEIMPROVESCOGNITIVEFUNCTIONSANDHEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINPATIENTSWITHCIRRHOSISWHOHAVEMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,455495913ALSNIELSENB,GLUUDLL,GLUUDCNONABSORBABLEDISACCHARIDESFORHEPATICENCEPHALOPATHYCOCHRANEDATABASESYSTREV,2004,2CD00304414SHARMAP,SHARMABC,PURIV,ETALANOPENLABELRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFLACTULOSEANDPROBIOTICSINTHETREATMENTOFMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,2050651115ALSIBAEMR,MCGUIREBMCURRENTTRENDSINTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYTHERCLINRISKMANAG,2009,561762616BASSN,MULLENK,SIGALS,ETALRIFAXIMINISEFFECTIVEINMAINTAININGREMISSIONINHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFALARGE,RANDOMIZED,PLACEBOCONTROLLEDTRIALJHEPATOL,2009,50SUPPL1S5317MASA,RODESJ,SUNYERL,ETALCOMPARISONOFRIFAXIMINANDLACTITOLINTHETREATMENTOFACUTEHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,DOUBLEBLIND,DOUBLEDUMMY,CONTROLLEDCLINICALTRIALJHEPATOL,2003,38515818JIANGQ,JIANGXH,ZHENGMH,ETALRIFAXIMINVERSUSNONABSORBABLEDISACCHARIDESINTHEMANAGEMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYAMETAANALYSISEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,201064107019MANTRYPS,MUNSAFSDOESTHEADDITIONOFRIFAXIMINTOLACTULOSEREDUCETHESEVERITYOFHEPATICENCEPHALOPATHYASINGLECENTEREXPERIENCEABSTRACTHEPATOLOGY,2008,48517A,47220AHMADI,KHANAA,ALAMA,ETALLORNITHINELASPARTATEINFUSIONEFFICACYINHEPATICENCEPHALOPATHYJCOLLPHYSICIANSSURGPAK,2008,1868468721POOJL,GONGORAJ,SANCHEZAVILAF,ETALEFFICACYOFORALLORNITHINELASPARTATEINCIRRHOTICPATIENTSWITHHYPERAMMONEMICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,LACTULOSECONTROLLEDSTUDYANNHEPATOL,2006,5281288附錄1WESTHAVEN半定量分級(jí)表【1】附錄2GLASGOW昏迷分級(jí)表【2】最高分為15分，最低分為3分，小于12分為嚴(yán)重肝性腦病。附錄3肝性腦病評(píng)分法（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，HESA）【3】4級(jí)試圖叫醒病人，但是病人不能開(kāi)睜眼睛病人對(duì)簡(jiǎn)單的命令沒(méi)有反應(yīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)病人對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)以上三項(xiàng)都滿足，為肝性腦病4級(jí)，否則繼續(xù)檢查3級(jí)嗜睡測(cè)試期間病人很難保持清醒，再次叫醒亦困難精神錯(cuò)亂病人定向力喪失或不能參加檢查病人不能正確表述所在地點(diǎn)有奇怪的行為和或不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)怒陣攣/強(qiáng)直/眼球震顫/巴彬斯基征智力測(cè)試從20倒數(shù)到1背英文字母表從1開(kāi)始，每次加3，一直數(shù)每項(xiàng)都對(duì)為2分，總分為6分；得分為0分，為精神錯(cuò)亂；可判斷為3級(jí)肝性腦??；得分小于4為反應(yīng)遲動(dòng)三項(xiàng)以上滿足，為3級(jí)肝性腦病2級(jí)昏睡病人非常困倦，但是在評(píng)估期間能夠保持醒著喪失時(shí)間定向力病人不能準(zhǔn)確說(shuō)出日期、時(shí)間發(fā)音含糊病人發(fā)音含糊，不能被人理解腱反射亢進(jìn)行為失常檢測(cè)期間有不恰當(dāng)?shù)男袨榉磻?yīng)力遲動(dòng)智力測(cè)試的4分以下，近期記憶力下降焦慮簡(jiǎn)單計(jì)算能力下降得到2個(gè)或2個(gè)以上，同時(shí)得到3個(gè)或3個(gè)以上，就可以診斷為2級(jí)肝性腦病否則繼續(xù)檢測(cè)睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，睡眠太多或太少，需要藥物來(lái)幫助睡眠撲翼征陽(yáng)性復(fù)雜計(jì)算障礙33；24；45。只要乘法或除法中有一項(xiàng)是錯(cuò)誤，就是計(jì)算能力減退。注意時(shí)間縮短構(gòu)建能力下降欣快沮喪4項(xiàng)以上符合為1級(jí)肝性腦病HE分級(jí)附錄4A數(shù)字連接試驗(yàn)NCTA、B數(shù)字連接試驗(yàn)NUMBERCONNECTIONTEST,NCT分A、B兩型。NCTA將任意排列的1至25數(shù)字按順序連接起來(lái)。NCTB將1至13和A至L按1A、2B對(duì)等順序連接,如在連接過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時(shí)間，包括糾正錯(cuò)誤所花的時(shí)間。NCTA應(yīng)用廣泛，NCTB因受教育和文化程度的影響,特異性低,已日漸少用。附錄4B軌跡描繪試驗(yàn)（LINETRACINGTEST,LTT）在兩條線中間畫(huà)線，不要越過(guò)或接觸兩線，描繪中不能移紙、也不能將筆離開(kāi)紙面。盡可能減少錯(cuò)誤，從開(kāi)始描繪計(jì)算總共花費(fèi)的時(shí)間，同時(shí)計(jì)算錯(cuò)誤的積分（與界線相連但未越過(guò)為1，越過(guò)但未到紙邊為2，越過(guò)紙邊為3，按錯(cuò)誤的類(lèi)型及次數(shù)累計(jì)）。附錄4C系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SERIALDOTTINGTEST）等具體做法及評(píng)分見(jiàn)附錄4A4D。在下列10行圓圈中打點(diǎn)，盡可能打在中心，先練習(xí)兩行，然后開(kāi)始，并計(jì)算所花費(fèi)的時(shí)間。附錄4D數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)DIGITSYMBOLTEST，DST、按照示例將下面空格中填上相應(yīng)的符號(hào)，計(jì)算總共花費(fèi)的時(shí)間。附錄5構(gòu)建能力測(cè)試（監(jiān)測(cè)近期記憶能力）BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISEDBVMTR6個(gè)測(cè)試，每個(gè)2分，總分12分；小于6分為構(gòu)建能力受損。附錄6畫(huà)鐘試驗(yàn)要求患者在白紙