[word doc]1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護(hù)理體會(huì)

1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護(hù)理體會(huì)56現(xiàn)代臨床護(hù)MODERNCLINICALNURSING201091O個(gè)案護(hù)理1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護(hù)理體會(huì)郭亞輝,劉亞紅,蔣琪霞,倪元紅南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210002中圖分類號(hào)】R471文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B文章編號(hào)16718283201010005602DOI103969ISSN16718283201010025循證護(hù)理EVIDENCEBASEDNURSING,EBN是指以有價(jià)值的,可信的科學(xué)研究結(jié)果作為證據(jù),提出問題,尋找實(shí)證,將護(hù)理人員個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)有的護(hù)理研究依據(jù)與患者實(shí)際情況,價(jià)值觀和愿望結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,選用最好的護(hù)理措施為每位患者提供最佳的護(hù)理方案122009年7月我們對1例全身多發(fā)性壓瘡患者實(shí)施循證護(hù)理,取得滿意的效果現(xiàn)將方法報(bào)道如下1病例介紹患者,男,60歲,2009年4月17日突發(fā)意識(shí)不清,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療后,病情無明顯好轉(zhuǎn),于2009年7月7日收至本院繼續(xù)治療入院時(shí)神志昏迷,消瘦,呈持續(xù)植物狀態(tài),體溫382C,臥床L10D,診斷為多發(fā)性腦梗塞,持續(xù)植物狀態(tài),繼發(fā)性癲癇全身發(fā)現(xiàn)多處壓瘡,其中骶尾部有兩處,一處為2CM2CM的期壓瘡,有膿性滲出物,色白表淺,周圍皮下產(chǎn)生硬結(jié)一處為2CM1CM的陳舊性壓瘡,已結(jié)痂雙足后跟均有約2EMLCM的I期壓瘡,周圍組織明顯變軟右耳上緣缺損,有少量黑痂,范圍15CMO5CM患者出汗多,皮膚潮濕,不能自主更換體位,按第2代急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分ACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATIONAPACHEII_3為21分BRADEN評分9分,皮膚愈合能力差2循證護(hù)理方法21成立循證護(hù)理小組循證護(hù)理小組成員包括護(hù)士長1名,組長2名,組員3名,其中1名為碩士,1名本科,4名大專要求小組成員熟練掌握計(jì)算機(jī)檢索技術(shù)掌握循證護(hù)理方法及英語知識(shí)在小組成立后組員均接受循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),然后分配組員查詢方向,查詢既往壓瘡護(hù)理的證據(jù),將所得到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn),患者的具體情況相結(jié)合,進(jìn)行討論,并做出有效的,科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃522提出循證護(hù)理問題221患者自身狀況該患者由于長期臥床,意識(shí)昏迷,不能自主更換體位,消瘦,身體某些部位承受著壓力,剪切收稿日期20100320作者簡介郭亞輝1986一,女,河南洛陽人,護(hù)士,本科,主要從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作力,摩擦力,感覺功能,營養(yǎng)狀況差,年齡較大,皮膚組織新陳代謝慢,以上因素均容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生同時(shí)患者在發(fā)熱期間皮膚潮濕也是引起壓瘡發(fā)生的因素患者吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食影響了營養(yǎng)的攝入222患者家屬缺乏預(yù)防壓瘡知識(shí)壓瘡的發(fā)生,發(fā)展與患者家屬對相關(guān)壓瘡預(yù)防知識(shí)存在著密切的關(guān)系該患者家屬對壓瘡的預(yù)防知識(shí)缺乏只是間中為患者翻身,平均每天12次,導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身多處壓瘡223提出循證護(hù)理問題循證護(hù)理小組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的實(shí)際情況,提出以下問題如何評估患者壓瘡的易患因素患者應(yīng)采取什么臥位及如何變換體位患者壓瘡如何護(hù)理如何提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)針對其高熱出汗,如何處理如何提高患者家屬預(yù)防壓瘡的知識(shí)及意識(shí),以便提高自我護(hù)理能力23查閱資料尋找循證支持根據(jù)以上護(hù)理問題,進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,尋找實(shí)證信息來源包括教科書,期刊,文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,網(wǎng)上資源等首先根據(jù)提出的問題檢索關(guān)鍵詞,系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于壓瘡治療方面的文獻(xiàn),包括MEDLINE和中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,檢索出相關(guān)文獻(xiàn)66篇,經(jīng)過討論分析,對文獻(xiàn)的科學(xué)性,結(jié)論的可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合評價(jià),篩選出最佳證據(jù)文獻(xiàn)10篇,按照文獻(xiàn)介紹并結(jié)合護(hù)理知識(shí),經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者的實(shí)際情況,制訂出最佳的護(hù)理措施24制訂護(hù)理計(jì)劃小組為壓瘡患者制訂護(hù)理流程,主要包括去除產(chǎn)生壓瘡的原因,積極治療并預(yù)防新壓瘡的發(fā)生25落實(shí)護(hù)理措施即循證應(yīng)用251評估易患因素應(yīng)用BRADEN評分表對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)首次評估4,BRADEN評分表由6個(gè)因素指標(biāo)組成,其中感知能力,活動(dòng)能力和移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)測量高強(qiáng)度和長期壓力對壓瘡形成的危險(xiǎn)程度潮濕度,營養(yǎng)攝取能力,摩擦力和剪切力評估組織對壓力的耐受性其要求對癱瘓,意識(shí)不清,大小便失禁,營養(yǎng)不良,癡呆,病情危重,強(qiáng)迫體位者入院2H內(nèi)必須采用BRADEN評分表完成初次評估病情危重者每天評估,病情穩(wěn)定者72H后復(fù)評4當(dāng)班護(hù)士告知家屬有舊壓瘡加重及新壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)請家屬在BRADEN計(jì)分表上簽字,護(hù)士長簽字,24H內(nèi)上報(bào)傷口護(hù)理小組對壓瘡進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)以后每天采用現(xiàn)代臨床護(hù)MODEMCLINICALNURSING201091057BRADEN評分表計(jì)分1次,對新壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作定量,定性分析使用翻身記錄卡記錄翻身的時(shí)間和體位及執(zhí)行者,床頭和護(hù)士站均有標(biāo)識(shí)252臥位護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道|6_,90體位對患者股骨大粗隆和外踝會(huì)產(chǎn)生很大壓力,應(yīng)從仰臥位翻身到左側(cè)臥位或右側(cè)臥位,以30為宜何詠群等依據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念,在背部墊1軟枕,使一部分重力落在軟枕上另一部分重力落在臀大肌上,避開粗隆部骨隆突處結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),我們對患者采取以下護(hù)理措施翻身時(shí)嚴(yán)格做到側(cè)臥右斜或左斜30體位,設(shè)計(jì)并培訓(xùn)30O體位流程,力求減少對患者股部大粗隆和外踝產(chǎn)生的壓力,保持其良肢位,足后跟處保護(hù)用腳手圈并外貼潰瘍貼此外患者側(cè)臥位時(shí),額外要在耳朵處墊海綿墊對易發(fā)生壓瘡的部位采用防護(hù)氣墊及R型墊,腳手圈等,每2H翻身1次253創(chuàng)面的護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用05碘伏可以對傷口表面形成一層保護(hù)膜,保持傷口清潔干燥,從而有修復(fù),收斂,消除腫脹的作用雙氧水是一種具有強(qiáng)大殺菌作用的氧化劑,使菌體蛋白失去活性,對微生物有極強(qiáng)的殺傷力E93燕群美等認(rèn)為ELO,使用潰瘍貼可以起到保濕保溫吸收滲液加速創(chuàng)面愈合等功能,同時(shí)它們還具有減少痂皮形成,減少創(chuàng)面損傷和疼痛,阻止微生物入侵,降低傷口感染的作用因此,我們對該患者的壓瘡采用以下護(hù)理措施,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,再用雙氧水沖洗,剪除壞死組織,清理膿性分泌物,再用碘伏棉球以創(chuàng)面為中心向外至創(chuàng)面外8AM為消毒區(qū)進(jìn)行創(chuàng)面消毒沖洗,再用生理鹽水沖洗,干后用潰瘍貼外貼每天1次,持續(xù)至7月22日創(chuàng)面愈合254營養(yǎng)護(hù)理研究認(rèn)為,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,尤其是高蛋白能明顯降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)蔣琪霞等_L2應(yīng)用動(dòng)態(tài)護(hù)理對壓瘡患者實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理,提出壓瘡患者的營養(yǎng)攝入原則應(yīng)為高熱量,高蛋白和高維生素針對患者營養(yǎng)狀況較差及不能經(jīng)口進(jìn)食狀況,我們給予患者鼻飼營養(yǎng),流質(zhì)飲食以牛奶,混合奶,菜汁,果汁為主,使用注射器由胃管注入,每2H1次,每次200ML,每天6次夜間凌晨補(bǔ)充1次水份,約250ML255高熱出汗護(hù)理高熱時(shí)使用冰帽,冰毯降低患者體溫,在耳朵處墊海綿墊,以免凍傷密切觀察體溫,同時(shí)觀察患者飲水量,尿量,體重的變化減少噪音刺激,做好口腔護(hù)理,皮膚清潔護(hù)理256組織家屬學(xué)習(xí)預(yù)防壓瘡相關(guān)知識(shí)組織護(hù)士及家屬學(xué)習(xí)壓瘡預(yù)防護(hù)理指南知識(shí),指導(dǎo)家屬共同注意觀察患者的皮膚情況,做到”五勤”即勤翻身,勤檢查,勤換洗,勤整理,勤交班,避免拖,拉,推等摩擦力及剪切力的發(fā)生教會(huì)家屬正確的翻身方法,如何正確使用R型墊,腳手圈等3結(jié)果經(jīng)過治療與護(hù)理患者于7月22日全身壓瘡結(jié)痂脫落愈合,無新壓瘡發(fā)生BRADEN評分增至13分4體會(huì)循證護(hù)理是臨床護(hù)理的基礎(chǔ),并蘊(yùn)含在臨床護(hù)理之中,其不僅注重經(jīng)驗(yàn),更遵循科學(xué)證據(jù),使護(hù)理活動(dòng)有證可循壓瘡是長期臥床患者的一種常見并發(fā)癥,隨著腦卒中發(fā)病率的增高,癱瘓患者日趨增多,壓瘡發(fā)生時(shí)如何做好壓瘡的護(hù)理,減輕患者的痛苦是我們護(hù)理工作者面臨的難題之一通過應(yīng)用循證護(hù)理對壓瘡患者進(jìn)行治療護(hù)理,使護(hù)士熟悉了循證護(hù)理程序,系統(tǒng)回顧了壓瘡預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)同時(shí)通過對患者家屬的健康教育,提高了他們對壓瘡預(yù)防知識(shí)及意識(shí),提高了自護(hù)能力真正達(dá)到提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員綜合素質(zhì)的目的參考文獻(xiàn)1李曉玲,成翼娟循證護(hù)理學(xué)J護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18522李亞潔,蔡文智,李瑛護(hù)理人員循證護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查與啟示J中華護(hù)理雜志,2004,9862762931陳凱改良APACHEL/評分系統(tǒng)在內(nèi)科急癥評估中的臨床應(yīng)用J臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,771451464APUCUGUNESU,ESERINONBLANCHABLEERYTHEMAASANINDICATORFORTHENEEDFORPRESSUREULCERPREVENTIONARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCLINNURS,2007,1623253355鐘美榮,胡艷寧,莫?；?等循證護(hù)理在急性腦卒中偏癱患者早期康復(fù)的應(yīng)用及效果分析J護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,2L87246王秀珉,莊華敏用循證護(hù)理指導(dǎo)骨科護(hù)理實(shí)踐J醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2004,1767137147何詠群,杜愛華,邱淑麗褥瘡護(hù)理研究進(jìn)展J當(dāng)代護(hù)士,2004,5128巫淑芬,劉紹華多發(fā)性巨大壓瘡1例的護(hù)理J中國社區(qū)醫(yī)師,2008,221909張?jiān)葡计c患者壓瘡的治療與護(hù)理J中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,1710510燕群美,徐穎慧,張蔚,等新型敷料配合激光和氧療治療壓瘡的療效觀察J現(xiàn)代護(hù)理,2004,LO1055111STRATTONRJ,EKAC