[word doc]1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護理體會

1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護理體會56現(xiàn)代臨床護MODERNCLINICALNURSING201091O個案護理1例全身多發(fā)性壓瘡患者的循證護理體會郭亞輝,劉亞紅,蔣琪霞,倪元紅南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210002中圖分類號】R471文獻標識碼B文章編號16718283201010005602DOI103969ISSN16718283201010025循證護理EVIDENCEBASEDNURSING,EBN是指以有價值的,可信的科學研究結果作為證據(jù),提出問題,尋找實證,將護理人員個人技能和臨床經(jīng)驗,現(xiàn)有的護理研究依據(jù)與患者實際情況,價值觀和愿望結合起來進行綜合考慮,選用最好的護理措施為每位患者提供最佳的護理方案122009年7月我們對1例全身多發(fā)性壓瘡患者實施循證護理,取得滿意的效果現(xiàn)將方法報道如下1病例介紹患者,男,60歲,2009年4月17日突發(fā)意識不清,在當?shù)蒯t(yī)院搶救治療后,病情無明顯好轉(zhuǎn),于2009年7月7日收至本院繼續(xù)治療入院時神志昏迷,消瘦,呈持續(xù)植物狀態(tài),體溫382C,臥床L10D,診斷為多發(fā)性腦梗塞,持續(xù)植物狀態(tài),繼發(fā)性癲癇全身發(fā)現(xiàn)多處壓瘡,其中骶尾部有兩處,一處為2CM2CM的期壓瘡,有膿性滲出物,色白表淺,周圍皮下產(chǎn)生硬結一處為2CM1CM的陳舊性壓瘡,已結痂雙足后跟均有約2EMLCM的I期壓瘡,周圍組織明顯變軟右耳上緣缺損,有少量黑痂,范圍15CMO5CM患者出汗多,皮膚潮濕,不能自主更換體位,按第2代急性生理學和慢性健康狀況評分ACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATIONAPACHEII_3為21分BRADEN評分9分,皮膚愈合能力差2循證護理方法21成立循證護理小組循證護理小組成員包括護士長1名,組長2名,組員3名,其中1名為碩士,1名本科,4名大專要求小組成員熟練掌握計算機檢索技術掌握循證護理方法及英語知識在小組成立后組員均接受循證護理知識培訓,然后分配組員查詢方向,查詢既往壓瘡護理的證據(jù),將所得到的證據(jù)與臨床經(jīng)驗,患者的具體情況相結合,進行討論,并做出有效的,科學的護理計劃522提出循證護理問題221患者自身狀況該患者由于長期臥床,意識昏迷,不能自主更換體位,消瘦,身體某些部位承受著壓力,剪切收稿日期20100320作者簡介郭亞輝1986一,女,河南洛陽人,護士,本科,主要從事神經(jīng)內(nèi)科護理工作力,摩擦力,感覺功能,營養(yǎng)狀況差,年齡較大,皮膚組織新陳代謝慢,以上因素均容易導致壓瘡發(fā)生同時患者在發(fā)熱期間皮膚潮濕也是引起壓瘡發(fā)生的因素患者吞咽障礙不能經(jīng)口進食影響了營養(yǎng)的攝入222患者家屬缺乏預防壓瘡知識壓瘡的發(fā)生,發(fā)展與患者家屬對相關壓瘡預防知識存在著密切的關系該患者家屬對壓瘡的預防知識缺乏只是間中為患者翻身,平均每天12次,導致患者出現(xiàn)全身多處壓瘡223提出循證護理問題循證護理小組根據(jù)臨床經(jīng)驗及患者的實際情況,提出以下問題如何評估患者壓瘡的易患因素患者應采取什么臥位及如何變換體位患者壓瘡如何護理如何提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)針對其高熱出汗,如何處理如何提高患者家屬預防壓瘡的知識及意識,以便提高自我護理能力23查閱資料尋找循證支持根據(jù)以上護理問題,進行系統(tǒng)的文獻檢索,尋找實證信息來源包括教科書,期刊,文獻數(shù)據(jù)庫,網(wǎng)上資源等首先根據(jù)提出的問題檢索關鍵詞,系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關于壓瘡治療方面的文獻,包括MEDLINE和中國期刊網(wǎng)數(shù)據(jù)庫,檢索出相關文獻66篇,經(jīng)過討論分析,對文獻的科學性,結論的可靠性和臨床可行性進行綜合評價,篩選出最佳證據(jù)文獻10篇,按照文獻介紹并結合護理知識,經(jīng)驗,結合患者的實際情況,制訂出最佳的護理措施24制訂護理計劃小組為壓瘡患者制訂護理流程,主要包括去除產(chǎn)生壓瘡的原因,積極治療并預防新壓瘡的發(fā)生25落實護理措施即循證應用251評估易患因素應用BRADEN評分表對患者進行壓瘡風險首次評估4,BRADEN評分表由6個因素指標組成,其中感知能力,活動能力和移動能力3個指標測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度潮濕度,營養(yǎng)攝取能力,摩擦力和剪切力評估組織對壓力的耐受性其要求對癱瘓,意識不清,大小便失禁,營養(yǎng)不良,癡呆,病情危重,強迫體位者入院2H內(nèi)必須采用BRADEN評分表完成初次評估病情危重者每天評估,病情穩(wěn)定者72H后復評4當班護士告知家屬有舊壓瘡加重及新壓瘡發(fā)生的高度危險請家屬在BRADEN計分表上簽字,護士長簽字,24H內(nèi)上報傷口護理小組對壓瘡進行干預指導以后每天采用現(xiàn)代臨床護MODEMCLINICALNURSING201091057BRADEN評分表計分1次,對新壓瘡發(fā)生風險作定量,定性分析使用翻身記錄卡記錄翻身的時間和體位及執(zhí)行者,床頭和護士站均有標識252臥位護理文獻報道|6_,90體位對患者股骨大粗隆和外踝會產(chǎn)生很大壓力,應從仰臥位翻身到左側臥位或右側臥位,以30為宜何詠群等依據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念,在背部墊1軟枕,使一部分重力落在軟枕上另一部分重力落在臀大肌上,避開粗隆部骨隆突處結合臨床經(jīng)驗,我們對患者采取以下護理措施翻身時嚴格做到側臥右斜或左斜30體位,設計并培訓30O體位流程,力求減少對患者股部大粗隆和外踝產(chǎn)生的壓力,保持其良肢位,足后跟處保護用腳手圈并外貼潰瘍貼此外患者側臥位時,額外要在耳朵處墊海綿墊對易發(fā)生壓瘡的部位采用防護氣墊及R型墊,腳手圈等,每2H翻身1次253創(chuàng)面的護理文獻報道應用05碘伏可以對傷口表面形成一層保護膜,保持傷口清潔干燥,從而有修復,收斂,消除腫脹的作用雙氧水是一種具有強大殺菌作用的氧化劑,使菌體蛋白失去活性,對微生物有極強的殺傷力E93燕群美等認為ELO,使用潰瘍貼可以起到保濕保溫吸收滲液加速創(chuàng)面愈合等功能,同時它們還具有減少痂皮形成,減少創(chuàng)面損傷和疼痛,阻止微生物入侵,降低傷口感染的作用因此,我們對該患者的壓瘡采用以下護理措施,嚴格執(zhí)行無菌操作,先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,再用雙氧水沖洗,剪除壞死組織,清理膿性分泌物,再用碘伏棉球以創(chuàng)面為中心向外至創(chuàng)面外8AM為消毒區(qū)進行創(chuàng)面消毒沖洗,再用生理鹽水沖洗,干后用潰瘍貼外貼每天1次,持續(xù)至7月22日創(chuàng)面愈合254營養(yǎng)護理研究認為,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,尤其是高蛋白能明顯降低壓瘡發(fā)生的危險蔣琪霞等_L2應用動態(tài)護理對壓瘡患者實施個體化營養(yǎng)護理,提出壓瘡患者的營養(yǎng)攝入原則應為高熱量,高蛋白和高維生素針對患者營養(yǎng)狀況較差及不能經(jīng)口進食狀況,我們給予患者鼻飼營養(yǎng),流質(zhì)飲食以牛奶,混合奶,菜汁,果汁為主,使用注射器由胃管注入,每2H1次,每次200ML,每天6次夜間凌晨補充1次水份,約250ML255高熱出汗護理高熱時使用冰帽,冰毯降低患者體溫,在耳朵處墊海綿墊,以免凍傷密切觀察體溫,同時觀察患者飲水量,尿量,體重的變化減少噪音刺激,做好口腔護理,皮膚清潔護理256組織家屬學習預防壓瘡相關知識組織護士及家屬學習壓瘡預防護理指南知識,指導家屬共同注意觀察患者的皮膚情況,做到”五勤”即勤翻身,勤檢查,勤換洗,勤整理,勤交班,避免拖,拉,推等摩擦力及剪切力的發(fā)生教會家屬正確的翻身方法,如何正確使用R型墊,腳手圈等3結果經(jīng)過治療與護理患者于7月22日全身壓瘡結痂脫落愈合,無新壓瘡發(fā)生BRADEN評分增至13分4體會循證護理是臨床護理的基礎,并蘊含在臨床護理之中,其不僅注重經(jīng)驗,更遵循科學證據(jù),使護理活動有證可循壓瘡是長期臥床患者的一種常見并發(fā)癥,隨著腦卒中發(fā)病率的增高,癱瘓患者日趨增多,壓瘡發(fā)生時如何做好壓瘡的護理,減輕患者的痛苦是我們護理工作者面臨的難題之一通過應用循證護理對壓瘡患者進行治療護理,使護士熟悉了循證護理程序,系統(tǒng)回顧了壓瘡預防及治療相關知識同時通過對患者家屬的健康教育,提高了他們對壓瘡預防知識及意識,提高了自護能力真正達到提高基礎護理質(zhì)量和護理人員綜合素質(zhì)的目的參考文獻1李曉玲,成翼娟循證護理學J護士進修雜志,2003,18522李亞潔,蔡文智,李瑛護理人員循證護理認知現(xiàn)狀調(diào)查與啟示J中華護理雜志,2004,9862762931陳凱改良APACHEL/評分系統(tǒng)在內(nèi)科急癥評估中的臨床應用J臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,771451464APUCUGUNESU,ESERINONBLANCHABLEERYTHEMAASANINDICATORFORTHENEEDFORPRESSUREULCERPREVENTIONARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCLINNURS,2007,1623253355鐘美榮,胡艷寧,莫?；?等循證護理在急性腦卒中偏癱患者早期康復的應用及效果分析J護士進修雜志,2006,2L87246王秀珉,莊華敏用循證護理指導骨科護理實踐J醫(yī)學理論與實踐,2004,1767137147何詠群,杜愛華,邱淑麗褥瘡護理研究進展J當代護士,2004,5128巫淑芬,劉紹華多發(fā)性巨大壓瘡1例的護理J中國社區(qū)醫(yī)師,2008,221909張云霞偏癱患者壓瘡的治療與護理J中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,1710510燕群美,徐穎慧,張蔚,等新型敷料配合激光和氧療治療壓瘡的療效觀察J現(xiàn)代護理,2004,LO1055111STRATTONRJ,EKAC