兒童慢性咳嗽的診療思路PPT課件

,兒童慢性咳嗽的診療思路,目錄,咳嗽類型,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志. 2014,52(3):184-187.,兒童慢性咳嗽的時間概念,急性咳嗽（ 2 周）遷延性咳嗽（ 2 周，4 周）慢性咳嗽（ 4 周） 兒童慢性咳嗽定義：咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程4周，胸部X線未見明顯異常者。,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組,.中華兒科雜志. 2014;52(3):184-188.,兒童慢性咳嗽的發(fā)病率,基于父母主觀印象的問卷調(diào)查結果顯示，高達10%的學齡前和學齡早期兒童在某個時間段曾出現(xiàn)過不伴有喘息的慢性咳嗽1。,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003.Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-439.,中國兒童慢性咳嗽患病率？,我國首次對兒童慢性咳嗽病因構成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學調(diào)查，涉及全國19個省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。結果顯示，CVA位居中國兒童慢性咳嗽病因構成比首位。,中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組.中華兒科雜志2012;50(2):83-92.,中國兒童慢性咳嗽的病因構成,不同年齡兒童慢性咳嗽常見原因,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志. 2014,52(3):184-187.,目錄,咳嗽變異性哮喘（ cough variant asthma, CVA）,CVA是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽為唯一臨床癥狀/表現(xiàn)1979年 Corrao命名：Cough Variant Asthma（CVA）2006年 GINA 定義：咳嗽為唯一或主要癥狀的特殊類型哮喘，兒童更多見,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志. 2014,52(3):184-187. GlauserFL.Ann Allergy. 1972;30(8):457-459.Corrao WM,et al. N Engl J Med.1979 ;300(12):633-637.Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,CVA的本質(zhì)仍是哮喘,支氣管因平滑肌痙攣而收縮 水腫 粘液分泌亢進 炎性細胞浸潤 氣道高反應,CVA的標志性特點,一項橫斷面研究選取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康對照者，檢測支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒細胞（EOS）百分比和支氣管活檢標本中EOS數(shù)量。,iimi A, et al. Eur Respir J. 1998;11(5):1064-1069.,與健康對照者相比，CVA患者活檢標本粘膜固有層的EOS顯著增加，其程度與典型哮喘者相似，且與CVA嚴重程度相關。因此，正如典型哮喘，CVA同樣存在EOS炎癥，須對CVA患者進行抗炎治療。,CVA：存在嗜酸性粒細胞性氣道炎癥,Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155.,一項研究選取29例非吸煙CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康對照者，在1年觀察期內(nèi)，比較單純CVA患者（未進展為典型哮喘）、典型哮喘患者和健康個體的咳嗽敏感性。,CVA：存在氣道高反應性,Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564-565.Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-446.,一項研究選取16例CVA患者（平均年齡48.4歲）、22例典型哮喘（平均年齡42歲）和8例健康對照者（平均年齡51.9歲），進行支氣管活檢。從每位受試者采取3個粘膜活檢樣本進行分析，檢測每份樣本的基底膜厚度1。,CVA：存在氣道重構,結果顯示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下層厚度顯著高于健康對照組，而典型哮喘患者又顯著高于CVA患者1。與健康對照組相比，CVA患者氣道粘膜下層厚度顯著增厚，這是通過支氣管活檢可獲得的哮喘氣道重構最常見表現(xiàn)，但與典型哮喘組相比卻程度較輕2。,Todokoro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):652-659.,一項研究在100例慢性咳嗽兒童中進行乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗，其中75例被診斷為CVA，對這些CVA患兒（平均年齡5.7歲）進行3年及以上隨訪。結果顯示28人（54%）診斷為哮喘。,54%的CVA患兒可進展至典型哮喘,CVA與Asthma,CVA與Asthma,CVA診斷標準,咳嗽持續(xù)4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性,中華醫(yī)學會兒科呼吸學組. 中華兒科雜志. 2016, 54(3):167-181.,Niimi A, et al. Eur Respir J. 1998,11(5):1064-1069.Nakajima T, et al.Allergol Int. 2006,55:149-155. Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564565.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志. 2014,52(3):184-188.申昆玲等.臨床兒科雜志. 2014,32(6):504-511.申昆玲，等. 臨床兒科雜志. 2015,33(4):373-379.,CVA的治療原則：與典型哮喘相似,支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識20156,臨床應用布地奈德混懸液霧化吸入治療5歲CVA患兒，按其咳嗽的嚴重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，療程一般不少于6-8周.,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識2014,申昆玲等. 臨床兒科雜志. 2014,32(6):504-511.,5歲以下兒童CVA的治療方案,支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識(2015),中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志. 2008,46(10):745-753.申昆玲，等. 臨床兒科雜志. 2015,33(4):373-379.,CVA治療藥物的選擇,診斷性治療支氣管舒張劑（ 2周無效，重新評估）抗氣道慢性炎癥治療 ICS治療為基礎，（遵指南、個體化）吸入治療LTRA抗過敏治療對癥治療抗感染治療抗生素？,中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組. 中華兒科雜志. 2014,52(3):163-171.,LTRA在CVA用藥中居首位，但用于CVA治療并無明顯優(yōu)勢，其高使用率可能與臨床醫(yī)生用藥習慣和較多關注氣道高反應有關。ICS在CVA中的應用比例不高，這與家長對糖皮質(zhì)激素用藥顧忌有關。,我國首次對兒童慢性咳嗽病因構成比的多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學調(diào)查，涉及全國19個省、直轄市和自治區(qū)，共29所醫(yī)院參與，收集合格病例4529例。,中國兒童CVA患者治療現(xiàn)狀,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54.Matsumoto H, et al. J Asthma. 2006;43(2):131-135.,正如典型哮喘，嗜酸粒細胞性炎癥和氣道重構在CVA中同樣存在，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對于那些存在持續(xù)咳嗽的患者1。ICS在CVA治療中的一線藥物，不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且可通過保護氣道重構和氣流受限降低發(fā)展成典型哮喘的風險1。ICS對CVA的有益作用，不僅在于治療氣道炎癥，而且還可改善氣道重構。盡早給予ICS治療，可降低CVA進展為典型哮喘風險2。,ICS是CVA的一線治療,Barnes PJ. Nature Reviews. 2008,8:183-192.Hay DWP. Chest. 1997,111(2 Suppl):35S-45S.Currie GP, et al. QJM. 2005,98(3):171-182.,ICS作用于多種炎癥介質(zhì)，較LTRA抗炎作用更全面,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012,2012:403868,觀察CVA患者接受長期ICS治療期間，誘導痰中炎性介質(zhì)水平和氣道高反應性的改善情況。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400g/d治療。,CVA組（n=35）典型哮喘組（n=26）健康對照組（n=24）,ICS有效抑制CVA患者氣道炎癥,Liu M, et al. Mediators Inflamm. 2012,2012:403868Fujimura M, et al. Cough2005,1: 5,PD20-FEV1：支氣管激發(fā)試驗中導致FEV1降低20%所需的激發(fā)物累計濃度。,與治療前相比，布地奈德治療CVA患者3個月顯著降低AHR，但對于大多數(shù)患者而言，為了完全消除氣道炎癥，仍需長期ICS治療1,ICS有效降低CVA患者氣道高反應性,洪建國,等. 中國實用兒科雜志. 2012,27(4):270-274.,一項多中心、開放性、非干預性的臨床研究，在全國39個中心入選了903例5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評估治療后癥狀評分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應用，患兒依從性和安全性良好。,霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，較治療前可改善總體癥狀評分,洪建國,等. 中國實用兒科雜志. 2012,27(4):270-274.,一項多中心、開放性、非干預性的臨床研究，在顴骨39個中心入選了903例5歲的CVA患兒，霧化吸入布地奈德1-2mg/d，共7周。研究期間共有5次訪視，評估治療后癥狀評分改變、緩解藥物使用、依從性和疾病控制情況等。結果顯示，與治療前相比，霧化吸入布地奈德混懸液7周能顯著改善CVA患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應用，患兒依從性和安全性良好。,霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，較治療前可減少支氣管舒張劑使用,一項國內(nèi)臨床研究納入914例5歲的CVA患兒，進行數(shù)據(jù)再分析后發(fā)現(xiàn)根據(jù)癥狀評分分為輕度組（癥狀評分3分）和重度組（癥狀評分3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時，癥狀評分、疾病控制情況、支擴劑的使用和癥狀控制的改善情況。結果顯示，與前一治療節(jié)點相比，重度CVA組在所有治療節(jié)點均顯示出顯著性差異。,Zhou X, Hong J, et al. JAsthma. 2015,0:1-25.,重度CVA組在所有隨訪時間點的所有癥狀評分（包括總體、日間和夜間評分）的降低幅度均顯著大于輕度CVA組，且至第7周時兩組評分相當,重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時，癥狀總評分絕對值顯著高于輕度CVA組，至第七周時兩組總評分已無差異。,霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，可改善癥狀評分，且重度患兒較輕度患兒更顯著,一項多中心、非干預性的國內(nèi)臨床研究，納入914例5歲的CVA患兒，根據(jù)癥狀評分分為輕度組（癥狀評分3分）和重度組（癥狀評分3分），患兒均霧化吸入布地奈德治療，觀察在治療第1周，第3周，第5周和第7周時，癥狀評分、疾病控制情況、支擴劑的使用和癥狀控制的改善情況。結果顯示，布地奈德霧化治療后，輕度CVA組需支氣管舒張劑輔助治療的患兒比例逐步下降，重度CVA患兒也可顯示與輕度患兒同樣的改善趨勢，由此提示布地奈德霧化治療后患兒癥狀控制得以改善。,Zhou X, Hong J, et al. JAsthma. 2015,30:1-25.,重度CVA患兒接受霧化吸入布地奈德治療的時間越長，則癥狀控制的改善程度越大。,重度CVA組在治療第1周、第3周、第5周時，需要使用支氣管舒張劑的患者比例均顯著高于輕度CVA組，而至第7周時，兩者間差異明顯縮小，已不具有統(tǒng)計學意義。,霧化吸入布地奈德治療兒童CVA患者，減少支氣管舒張劑使用，重度患兒治療時間越長，改善越明顯,為了分析LTRAs治療CVA患者的作用機制，前瞻性觀察23例未吸煙、未接受過抗炎治療的成人CVA患者接受孟魯司特（10mg/d）治療4周的療效。,*乙酰甲膽堿-呼吸阻力劑量-反應曲線斜率（SRs）：用于評估氣道反應性的指標,Eos：嗜酸粒細胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。,Takemura M, et al. Respiration. 2012,83(4):308-315.,LTRA治療CVA患者，較治療前不能顯著改善氣道炎癥和氣道高反應性,呼吸道感染后咳嗽（post-infectious cough,PIC）,概念 急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù) 4周， 8周？多見于4周，且刺激性干咳或伴有少量白色黏痰胸部X線檢查無異?；騼H有顯示雙肺紋理增多肺通氣功能正常或呈現(xiàn)一過性氣道高反應咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷除外引起慢性咳嗽的其他病因,中華醫(yī)學會兒科呼吸學組.中華兒科雜志. 2014,52(3):1-5.,PIC病理基礎,PIC發(fā)病機制尚未清楚，被認為因上氣道和/或下氣道上皮完整性的廣泛破壞和廣泛炎癥所致當PIC起源于下氣道時，常伴有黏液過度分泌、積聚和/或一過性氣道和咳嗽受體高反應性,Braman SS, et al. Chest. 2006, 129 (1 suppl) :138S-146S.,ACCP PIC指南2006,呼吸道感染后 氣道高反應性,單次感冒后氣道高反應性增加持續(xù)5-11周某些過敏性體質(zhì)個體，多次感冒后氣道高反應性可持續(xù)6月,Xepapadaki P,et al. J Allergy Clin Immunol. 2005,116:299-304.,治療,申昆玲，等. 臨床兒科雜志. 2014,32(6):504-511.,過敏性/變應性咳嗽 (atopic cough, AC),非BA、CVA等，文獻中將這類咳嗽稱為AC（專家觀點）特應性體質(zhì)，支氣管舒張劑無效，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效 臨床特點與診斷咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性咳嗽感受器敏感性增高有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE 和（或）特異性IgE 升高除外其他原因引起的慢性咳嗽,Fujimura M, et al. Thorax. 2003,58(1):14-18. 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中華兒科雜志. 2014,52(3):184-187.,糖皮質(zhì)激素治療有效性,抑