《骨質(zhì)疏松羅揚》PPT課件.ppt

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療,遂寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科 羅揚,骨質(zhì)疏松癥的特點,1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道 2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失 3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升,一、骨質(zhì)疏松現(xiàn)狀,。骨質(zhì) 疏松癥 50 歲以上 女性 20.7% 男性為14.4% 2006年 全國50歲以 上 6944萬人 2億 1千萬人存在低骨量 北京 脊椎骨折 50歲以上婦女 15% 髖部骨折 1992年 男 83/ 10萬，女80/10萬; 2006年 男129/10萬 女 229/10 萬 女性骨折的危險性(40% )高于乳腺癌、 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和

2、 男性骨折的危險性(13% )高于前列腺癌。 髖部骨折 1年之內(nèi) 死于合并癥20% 存活 者50%致殘,骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重危害（脆性骨折）,骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折指在日?；顒訝顟B(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折，-脊柱、髖部、橈、尺骨等。 發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi) 死于各種合并癥(如：截癱、靜脈血栓、感染等）者達(dá)20% 存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降 醫(yī)療花費巨大,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,髖部骨折的危害,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A)

3、:12S-17S,40%,無法獨立行走,30%,永久致殘,20%,一年之內(nèi)死亡,80%,髖部骨折一年之內(nèi):,患者 (%),日常生活中至少喪失一項獨立活動的能力,相關(guān)概念-骨的代謝,正常成熟骨的代謝：主要以骨重建形式進(jìn)行。在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等的協(xié)調(diào)作用下，破骨細(xì)胞不斷吸收舊骨，成骨細(xì)胞形成新骨。如此周而復(fù)始地循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的相對穩(wěn)定狀態(tài)。 成年以后，骨轉(zhuǎn)換的趨勢是： 隨著年齡的增加，骨代謝轉(zhuǎn)換率逐年下降，故骨礦密度(bone mineral density BMD)或骨礦含量(BMC)逐年下降。正常情況下，每年的 BMC 丟失速度約0.5%； 老年女性的骨礦含量下降速率快于老年

4、男性，因為老年女性除年齡因素外，還有雌激素缺乏因素的參與； 骨礦含量的丟失伴有骨微結(jié)構(gòu)的紊亂和破壞，當(dāng)骨量丟失到一定程度時，骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有的結(jié)構(gòu)(如骨小梁)無法維持正常形態(tài)，發(fā)生骨小梁的變窄、變細(xì)、彎曲、錯位甚至斷裂(微損害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞。骨皮質(zhì)變薄、小梁骨數(shù)目減少，脆性增加，直至發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折(如椎體)或橫斷性骨折(如股骨頸,撓骨遠(yuǎn)端)。,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。,相關(guān)概念-骨峰值,一生中的最高骨量稱骨峰值。 30歲左右達(dá)到最高值 骨峰值決定于遺傳因素和環(huán)境因素兩方面。 遺傳因素是主要的，約占75，但至今尚不能

5、改變它。 環(huán)境因素是可以調(diào)整和控制的，如兒童期足量鈣的攝入，生長期尤其青春期前的鍛煉，最好是負(fù)重鍛煉，均可使骨峰值增加。,二、骨質(zhì)疏松癥定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨，金玉其外敗絮其中,WHO 定義1 “骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量（有機(jī)物、無機(jī)物、基質(zhì)）低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞（表現(xiàn)為松質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)消失、變細(xì)和斷裂；皮質(zhì)骨多孔、變薄這實際上是一種微骨折，致使骨胳疼痛。）導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH （美國國立衛(wèi)生院）定義2 “骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度（反映骨密度和骨質(zhì)量）下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int

6、. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,正常的蜂窩狀小梁骨,骨質(zhì)疏松的小梁骨,三、骨質(zhì)疏松的危險因素,固有因素(不可控） 人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人）、年（老）齡、性別（絕經(jīng)的女性）、母系家族史 非固有因素（可控） 低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、茶，體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物(如2003年非典患者）,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中

7、國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,四、骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估,如何篩查風(fēng)險人群風(fēng)險評估 推薦2種簡易評估方法作為初篩工具 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題,( 1 )您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就 會傷到自己的骨胳? (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā) 生髖部骨折的情況? (3)您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用可的松、強(qiáng) 的松等激素類藥品嗎? (4)您身高是否比年輕時

8、降低了(超過3 cm) (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎? (6)您每天吸煙超過20支嗎? (7)您經(jīng)?；几篂a嗎? (由于消化道疾病或者 腸炎而引起) (8)女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了? (9)女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月 以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間) ? (10)男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀 只要其中一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,中國 中國香港 中國臺灣 新加坡 韓國 馬來西亞 菲律賓 泰國,調(diào)查問卷 16項危險因素,11項顯著性差異的 變量,日本人群（效度檢驗）,絕經(jīng)后婦女,Adapted from L. Koh, et a

9、l. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,OSTA指數(shù)1=（體重kg年齡）0.2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）,某女士：體重58kg，年齡65歲 OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.4,1. Adapted from L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別,Adapted from L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,年齡、體重與風(fēng)險級別,低風(fēng)險,中風(fēng)險,高風(fēng)險,體重（kg）,年齡（歲）,Adapted

10、from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,五、骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限 脆性骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,六、診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷 鑒別診斷 檢查項目,骨質(zhì)疏松癥診斷（1）,臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥包括2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病 脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生

11、的骨折，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于骨密度測定),骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進(jìn)行測量。 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強(qiáng)度下降有關(guān)，而骨強(qiáng)度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定。骨密度約反映骨強(qiáng)度70% ，若骨密度低同時伴有其他危險因素 會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度 (BMD)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。,骨質(zhì)疏松癥

12、診斷（2）（基于骨密度測定）,骨密度測量方法： 1.雙能X線吸收測定法（DXA） DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 2.外周雙能X線吸收測定法（pDXA） 3.定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT） 4.定量超聲測定法（QUS）：,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,（雙能X線吸收測定法）DXA測定部位：推薦測量部位是腰椎1-4和股骨頸，診斷時要結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。DXA骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等影響會產(chǎn)生一定偏差，也受儀器的精確度及操作的規(guī)范程度影響 其診斷標(biāo)準(zhǔn)建議參照世界衛(wèi)生組

13、織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn),Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,測定值與同性別、同種族正常成人的骨峰值比較， 骨密度通常用T-Score (T值)表示，T 值= (測定值-骨峰值) /正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。,需要測定骨密度的臨床指征,符合以下任何一條建議行骨密度測定: 1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是 否有其他骨質(zhì)疏松危險因素; 2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素; 3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、 女成年人; 4.各種原因引起的

14、性激素水平低下的男、女成年人; 5.x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者; 6.接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者; 7.有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史,DEXA：雙能 X 光骨密度儀,骨質(zhì)疏松癥的分類及分型,骨質(zhì)疏松癥可分為三大類： 第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性性骨質(zhì)疏松癥,原發(fā)性（是隨著年齡的增加而發(fā)生的一種生理性退變。） 絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥( I型):絕經(jīng)后5 10年內(nèi) 老年骨質(zhì)疏松癥( II型):老年人70歲后,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥既鑒別診斷,它是由其他疾病引起的： 內(nèi)分泌疾?。杭谞畎蛳?、甲狀腺疾病、糖尿病等 免疫系統(tǒng)疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

15、等 影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道（腹瀉、腸炎等)和腎臟疾病 血液系統(tǒng)疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 腫瘤骨轉(zhuǎn)移（肺、肝Ca等很多先發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松） 藥物：長期服用糖皮質(zhì)激素（如2003年非典患者) 以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等） 廢用（臥床、截癱等）,特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,多見于814歲的青少年或成人。 多半有遺傳史，女性多于男性。 婦女妊娠及哺乳期所發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥，也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松。,鑒別診斷,需要鑒別的疾病如下： 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病、糖尿病等 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病 影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病 多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病 長期

16、服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物 以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等,骨關(guān)節(jié)炎,骨轉(zhuǎn)移瘤,多發(fā)性骨髓瘤,骨軟化,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,X線攝片在診斷骨質(zhì)疏松的作用,骨折：對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進(jìn)行定性和定位診斷 與其他疾病進(jìn)行鑒別 腰痛加重、身高明顯縮短時，應(yīng)該進(jìn)行椎體X線攝片。 對早期診斷的意義不大顯示有骨質(zhì)疏松時：骨量丟失30%以上。 仍然作為沒有條件測骨密度時的一種方法,六、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防,預(yù)防比治療更有意義 一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，到目前為止, 我們擁有的各種治療方法只能使骨小梁增粗、增厚,小孔得以修復(fù),但不能使斷裂的骨小梁再

17、連接,因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實、更重要。況且, 骨質(zhì)疏松是可以預(yù)防的。 初級預(yù)防有骨質(zhì)疏松癥危險因素,但尚未發(fā)生過骨折; 或已有骨量減少(-2.5 T值-1.0) 。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。 二級預(yù)防和治療已有骨質(zhì)疏松癥(T值-2.5 ) 或已發(fā)生過骨折。預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。,怎么預(yù)防-基礎(chǔ)措施,1.調(diào)整生活方式 ( 1 )食物富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)是構(gòu)成骨基質(zhì)的主要原料，缺乏造成血漿蛋白降低，骨基質(zhì)合成不足，加快骨質(zhì)疏松，過量蛋白質(zhì)可引起尿鈣排出量增多(有報道稱成人的1g蛋白質(zhì)代謝，可使尿鈣排出約增加lmg)，反而對骨組織不利。）的均衡

18、膳食 (2)適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨健康的 體育鍛煉和康復(fù)治療。 (3)戒煙限酒，慎用影響骨代謝的藥 物。 (4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥。 (5)加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包括各種 關(guān)節(jié)保護(hù)器)等。,關(guān)于鈣的補(bǔ)充,鈣是人體內(nèi)含量最多的礦物質(zhì)，人體內(nèi)90%以上的鈣儲存在骨骼中，是保證骨骼強(qiáng)度的重要元素。 鈣同時也參與人體其他重要的生理功能:a)牙齒的萌出和發(fā)育，b)保持血壓的平穩(wěn)，c)參與調(diào)節(jié)肌肉運動收縮 我國營養(yǎng)學(xué)會制定：成人每日鈣攝入推薦量 800mg(元素鈣含量），這是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨健康的適宜劑量。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000mg

19、，調(diào)查顯示：我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。 鈣劑應(yīng)與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。,絕經(jīng)婦女,植物的含鈣量（每100克）,骨質(zhì)疏松癥防治的方法-含鈣食物的選擇,動物含鈣量（每100克）,骨質(zhì)疏松癥防治的方法-含鈣食物的選擇,2)維生素D: 促進(jìn)鈣的吸收、對骨胳健康、 保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。 維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。 成年人推 薦劑量為200單位Id，老年人因缺乏日照 以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推

20、薦 劑量為400 - 800 單位。 臨床應(yīng)用維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異 和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。,骨頭湯里含鈣量并不高，脂肪含量高，而脂肪與鈣結(jié)合成皂化物，又會妨礙鈣的吸收與利用。如果能在燒骨頭湯時放些醋，再去掉過多的脂肪，這樣可以增加鈣的吸收與利用率。,喝骨頭湯能否補(bǔ)鈣?,衛(wèi)生部培訓(xùn)中心骨質(zhì)疏松癥教材,1997年8月，在由中國保健科技學(xué)會醫(yī)藥保 健研究會與中國康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所共同舉辦的 “97全國保健食（藥）品功 效研討會”上，將鈣營 養(yǎng)強(qiáng)化劑按其發(fā)展過 程劃分為三代！,第三代鈣：有機(jī)鈣,甘氨酸鈣 南新鈣 L天門冬氨酸鈣 鈣金 L蘇糖酸鈣 巨能鈣 復(fù)方氨基酸螯合鈣 樂力

21、,美國國家衛(wèi)生研究院：每日補(bǔ)鈣在2000mg之內(nèi) 多于3000-4000mg/日，將出現(xiàn)高血鈣,補(bǔ)鈣的安全性,七、骨質(zhì)疏松癥的治療,治療原則： 緩解疼痛 延緩骨量丟失 預(yù)防骨折,藥物干預(yù)適應(yīng)癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： 1.骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T-2.5）無論是否有過骨折 2.骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折 3.無骨密度測定條件時，已發(fā)生過脆性骨折,抗骨質(zhì)疏松藥物,抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要有以抑制骨吸收為主、或以促進(jìn)骨形成為 主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì) 疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和

22、骨 質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險?，F(xiàn)對國內(nèi)已批準(zhǔn)上市的 抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述:,防治骨質(zhì)疏松藥物,骨吸收抑制劑-雙膦酸鹽類,1.雙膦酸鹽類( Bisphosphonates) 雙膦酸鹽是焦麟酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為 含有p-c-p基團(tuán)。雙膦酸鹽與骨圣磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽（三代）抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同 雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。,關(guān)于雙騰酸鹽類藥物安全性的關(guān)注,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點.應(yīng)特別關(guān)注: 1.口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃 腸道反應(yīng)，包括

23、輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃 潰殤癥狀。故除嚴(yán)格按服藥說明書服用外，有活動 性胃及十二指腸潰殤、返流性食道炎者慎用。 2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、 靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、 骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后 明顯緩解，癥狀明顯者可用非簡體抗炎藥或普通解 熱止痛藥對癥治療。 3.用藥前檢查腎功能:進(jìn)入血中的約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用 此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的 雙麟酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能， 肌廚清除率35 mVmin的患者不用此類藥物。靜 脈輸注時間不應(yīng)少于15 min，液體不應(yīng)少于250 m

24、L。,4.關(guān)于下頜骨壞死，罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物；,雙膦酸鹽安全性關(guān)注：,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,(1 )阿侖膦酸納 適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。 療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發(fā)生推體及非椎體骨折的風(fēng)險。最長臨床 資料長達(dá)10年 用法口服片劑， 70

25、 mg，每周一次和10 mg，每日一次; 還有阿侖膦酸鈉70 mg +維生素D328IU的復(fù)合片 劑，每周一次.。為避免該類藥物口服時對上消化道 的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，早上空腹，用200 300mL白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng) 保持直立體位(站立或坐立)。另外，在此期間也應(yīng) 避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。 注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用,雙膦酸鹽（Bisphosphonates）,（2）利塞膦酸鈉,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,雙膦酸鹽（Bisphos

26、phonates）,（3）唑來膦酸注射液,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,骨吸收抑制劑-降鈣素類,2.降鈣素類( Calcitonin)類藥物。降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的 生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨胳變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng) 用于臨床的降鈣素類制劑有2種:蛙魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。,降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理,作用于 中樞神經(jīng)

27、,抑制骨吸收減少骨溶解,降鈣素,抑制炎癥組織生成前列腺素？,調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？,升高 -內(nèi)啡肽,目前兩種劑型,注射劑：鰻魚降鈣素10u、20u 鮭魚降鈣素50u 鼻噴劑：鮭魚降鈣素100u，按降鈣素 的活性計算鼻噴劑的生物利用度是注射劑的50%,蛙魚降鈣素 用法用量：蛙魚降鈣素注射劑 一般應(yīng)用劑量為50 IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù) 病情每周2 -7次。 不良反應(yīng)：注意少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等，偶有過敏現(xiàn) 象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髓部骨密 度、能明顯緩解骨痛。,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失

28、。 用來預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松 藥物。 適應(yīng)證：1.絕經(jīng)后OP，2.圍絕經(jīng)期骨量減少，3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全，反復(fù)發(fā)生閉經(jīng)，人工絕經(jīng)4.老年婦女 禁忌證：1.雌激素依賴性腫瘤( (乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、2.血栓 性疾病、3.不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組 織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、 有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。 用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。藥物有結(jié)合雌 激素、雌二醇、替勃龍等。激素治療的方案、劑量、 制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化選擇。,安全性關(guān)注： 絕經(jīng)婦女正確使用激素治療，總體是安全的，以下幾點是人 們特別關(guān)

29、注的問題 1.關(guān)于子宮內(nèi)膜癌，有子宮婦女長期只補(bǔ)充雌激素，增加子 宮內(nèi)膜癌風(fēng)險，如同時適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，則可不增加子宮 內(nèi)膜癌風(fēng)險； 2.關(guān)于乳腺癌，相關(guān)性仍有爭論，國際絕經(jīng)學(xué)會推薦風(fēng)險小于每年千分之一，但乳腺癌是激素治療的禁忌證；,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,雌激素類安全性關(guān)注,3.關(guān)于心血管病風(fēng)險，激素治療不用于心血管病的預(yù) 防，沒有心血管病危險因素的婦女，60歲前開始激 素治療，可能對心血管有一定保護(hù)作用，已有血管 損害或者60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保 護(hù)作用； 4.關(guān)于血栓，激素治療

30、輕度增加血栓風(fēng)險，血栓是激 素治療的禁忌證； 5.關(guān)于體重增加，雌激素非同化激素，大劑量時會有 水鈉潴留而體重增加，絕經(jīng)后治療使用的低劑量一 般不會出現(xiàn)水鈉潴留。,Adapted from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,雌激素補(bǔ)充治療原則：,(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利弊的基礎(chǔ)） (2)絕經(jīng)早期開始用（60歲），收益更大風(fēng)險更小 (3)應(yīng)用最低有效劑量 (4)治療方案個體化 (5)局部問題局部治療 (6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） (7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進(jìn)行利弊評估,Adapted

31、from 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.,促進(jìn)骨形成藥物 -甲狀旁腺激素,4.甲狀旁腺激素(PTH) PTH是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表性藥物: 適應(yīng)證國外巳批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥， 國內(nèi)即將上市。 療效臨床試驗表明PTH (1-34)能有效地治療絕經(jīng)后 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨 折發(fā)生的危險。 用法注射制劑。一般劑量是20gld，皮下注射。 注意一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血 鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過 2年。,關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注,患者對出PTH (

32、1-34)治療的總體耐受性較 好，部分患者可能有頭暈或下肢抽撞的不良反應(yīng)。 有動物研究報告， rhPTH (1-34)可能增加成骨肉 瘤的風(fēng)險，因此對于合并Pagets病、骨胳疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhPTH (1-34) 0,活性維生素D及其類似物,包括1， 25雙起維生素D3 (骨化三醇)和1- 羥基維生素D3 (-骨化醇) 。,(1) 1， 25雙短維生素D3 (骨化三醇),適應(yīng)證國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)為治療骨質(zhì)疏松藥物 療效適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并 抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險。 用法口服， 0.25 -0.5g