間質(zhì)性肺疾病

1、間質(zhì)性肺疾病,Interstitial Lung Disease 大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院 呼吸內(nèi)科,間質(zhì)性肺疾病,間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病Diffuse parenchymal lung disease ILD不是獨(dú)立的疾病.包括200多種.都有各自的特點(diǎn).,共同特點(diǎn),活動(dòng)后呼吸困難 X線胸片可見雙肺彌漫性陰影 diffuse overshadowing 限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低 restrictive ventilatory functional disturbance and diffusion fun

2、ction decrease 肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P (Aa) O2增大 組織學(xué)顯示不同程度纖維化fibrosis和炎變伴或不伴肺實(shí)質(zhì)肉芽腫lung parenchyma granuloma或繼發(fā)性血管病變vascular lesion,本組疾病的病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，不僅限于肺泡壁，還包含肺泡上皮細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，亦波及細(xì)支氣管bronchioles。,肺間質(zhì)的概念 肺實(shí)質(zhì)指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。 肺間質(zhì)是指 肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。 正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)extracellular matrix。,機(jī)制不同

3、. 共同的規(guī)律:肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致纖維化。從肺泡炎alveolitis開始，以纖維化fibrosis告終。,發(fā)病機(jī)制pathogenesis,肺泡上皮alveolar epithelium和血管內(nèi)皮vascular endothelium損傷及血液中蛋白漏出leakage 炎癥細(xì)胞inflammatory cell、免疫效應(yīng)細(xì)胞immune effector cell進(jìn)入肺內(nèi)并釋放介質(zhì)mediator 成纖維細(xì)胞fibroblasts活化activation、增殖proliferation及產(chǎn)生膠原collagen和細(xì)胞外基質(zhì)，形成

4、纖維化。,炎癥分為兩種類型:,中性粒細(xì)胞型肺泡炎 neutrophilic granulocyte alveolitis: 特發(fā)性idiopathic，家族性familial，膠原血管性疾病，石棉沉著病asbestosis 淋巴細(xì)胞型肺泡炎 Lymphocyte alveolitis: 結(jié)節(jié)病sarcoidosis，外源性過敏性肺泡炎extrinsic allergic alveolitis，鈹肺beryllium,分類,目前國際上將ILD/DPLD分為四類：,已知病因的DPLD,肉芽腫性DPLD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,其他少見的DPLD,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎idiopathic interstiti

5、al pneumonia,特發(fā)性肺纖維化IPF/ 尋常型間質(zhì)肺炎UIP,非特異性間質(zhì) 性肺炎NSIP,急性間質(zhì)性肺炎AIP/ 彌漫性肺泡損傷DAD,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性 肺炎LIP,隱源性機(jī)化性肺 炎COP/機(jī)化性肺炎OP,脫屑性間質(zhì)性 肺炎DIP,呼吸性細(xì)支氣管炎 伴間質(zhì)性肺疾病RBILD,cryptogenic-隱源的desquamate-脫屑的,一、病史history 職業(yè)occupation history 接觸史contact history 用藥史drug history 發(fā)病經(jīng)過伴隨癥狀、 既往病史past history 治療經(jīng)過therapy course,診斷diagnosis,

6、二、臨床表現(xiàn)： 進(jìn)行性氣短和干咳 progressive short breath and dry cough 乏力anergy、食欲不振anorexia、體重減輕loss of weight、關(guān)節(jié)痛arthralgia。 呼吸急促tachypnea，杵狀指（趾）clubbed fingers， Velcro啰音 低氧血癥anoxemia、呼吸衰竭respiratory failure,三、胸部影像學(xué)檢查：雙肺彌漫性病變。 早期肺泡炎在X線胸片為磨玻璃樣陰影ground-glass-like shadow 病變進(jìn)一步發(fā)展，呈現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)狀nodous、網(wǎng)狀reticulated和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影

7、，嚴(yán)重者出現(xiàn)峰窩肺honeycombing lung。部分患者肺容積縮小。 近年來高分辨和放大CT影像，對(duì)于早期肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價(jià)值。,四、呼吸功能檢查 限制性通氣功能障礙restrictive ventilatory functional disturbance， VC TLC RV 彌散功能diffusion function降低 DLco DLco/Va， 肺順應(yīng)性lung compliance差,中晚期出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥hypoxemia，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥hypocapnia。 間質(zhì)性肺病在X線影像未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運(yùn)動(dòng)

8、負(fù)荷時(shí)發(fā)生低氧血癥。,五、支氣管肺泡灌洗： 對(duì)右肺中葉或左肺舌葉BALF行細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、生化、炎癥介質(zhì)檢測來篩選疾病 正常細(xì)胞總數(shù)（5-10）106個(gè)/ml 肺泡巨噬細(xì)胞85-90% 淋巴細(xì)胞10-15% 中性和嗜酸性粒細(xì)胞1%以下,六、全身系統(tǒng)檢查： SLE、RA Wegener肉芽腫抗中性粒細(xì)胞漿抗體 Goodpasture綜合癥抗腎小球基底膜抗體 結(jié)節(jié)病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 七、肺活檢：診斷ILD的重要手段,特發(fā)性肺纖維化IPF Idiopathic pulmonary fibrosis,又稱隱源性致纖維化性肺泡炎CFA cryptogenic fibrosing alveolitis,發(fā)

9、病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和吸煙、遺傳等因素有關(guān),病 理,病變在肺內(nèi)分布不均一，同一低倍視野內(nèi)可同時(shí)有正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化 下肺和胸膜下病變明顯 肺泡壁增厚、膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì) ECM增加、灶性單核細(xì)胞浸潤、蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶 肺容積減小、牽拉性支擴(kuò)和肺動(dòng)脈高壓,隱襲性起病insidiously onste 進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯 干咳 雙肺爆裂音（Velcro羅音）80% 呼吸淺快，發(fā)紺cyanosis,臨床表現(xiàn),杵狀指（趾）20-50% 晚期：呼衰、肺心病 平均存活3-5年,X線胸片：雙

10、肺彌漫分布、相對(duì)對(duì)稱的symmetrical網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多位于基底部basilar part、周邊部periphery part或胸膜下區(qū)subpleural region，伴肺容積縮小，蜂窩肺honeycomb lung,HRCT 少量磨玻璃影ground-glass-like shadow 不規(guī)則線狀linear或網(wǎng)格狀影l(fā)atticed shadow 牽拉性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張 draged bronchiolectasis 斑片狀實(shí)變影patchy consolidated shadow 小結(jié)節(jié)影small nodular shadow 蜂窩樣影honeycombing lung

11、 雙肺下葉的周邊部及胸膜下的網(wǎng)格狀影、不規(guī)則線狀影和蜂窩狀改變是特征性改變,肺功能：限制性通氣功能障礙+彌散障礙 Lab:ESRLDHIg，RA(+)，ANA(+) 纖維支氣管鏡檢查：排除其他疾病，BALF細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞增高 肺活檢lung biopsy,診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnostic criteria,診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有種確診標(biāo)準(zhǔn)。,（一）確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)一 外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。 同時(shí)具備下列條件排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織

12、病等；肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。,（二）確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)二 無外科活檢時(shí)，需要符合下列4條主要指標(biāo)和3條以上次要指標(biāo) 1.主要指標(biāo)排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的線狀、網(wǎng)格狀改變和蜂窩狀改變，可伴有少量磨玻璃樣陰影； TBLB或BALF檢查不支持其他疾病。 2.次要指標(biāo)年齡50歲隱匿起病，原因不明的活動(dòng)后呼吸困難病程3個(gè)月聞及Velcro啰音,治療： 效果有限。 激素+免疫抑制劑immunosuppressive agents 1.潑尼松0.5mg/kg/d，