室性早搏的定位診斷與鑒別

1、室性早搏的定位診斷與鑒別診斷,室性早搏,定義：心室異位起搏點提早發(fā)放激動產(chǎn)生的早搏。 心電圖特征： 1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時間 0.12s，其前無相關(guān)的心房P波，T波與主波方向相反。 2.多數(shù)伴完全代償間歇。,室性早搏,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,代償間期,聯(lián)律間期,2倍竇性間期,室早分類,根據(jù)起源部位不同而分類：（1）室間隔早搏 （2）右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）右束支型早搏 （4）左束支型早搏 （5）左前分支型早搏 （6）左后分支型早搏 （7）心室前壁早搏 （8）心室后壁早搏,室性早搏定位診斷:,1.室間隔早搏:早搏起自室間

2、隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。 （一）心電圖特征 1、竇性心律竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST波形、振幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRST波形大同小異，QRS時間小于110ms。 2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；?。 （二）發(fā)生機制 發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時，下傳的QRST波形寬大畸形；而

3、發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心電圖診斷 目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。,室間隔早搏,起源于室間隔上部，QRS形態(tài)接近室上性QRS波群,室性早搏定位診斷:,2.右室流出道早搏 （一）心電圖特征： 室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移?。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室

4、性早搏的時間120ms。 （二）發(fā)生機制 右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。 （三）心電圖診斷 主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。,右室流出道早搏,室性早搏類似左束支阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正常。 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型,室性早搏定位診斷:,3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （一）心電圖特征 室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；

5、V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110。早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間120ms。 （二）發(fā)生機制 右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正

6、常或左偏。,右束支型早搏,室性早搏定位診斷:,4. 左束支型早搏 （一）心電圖特征 室性早搏呈右束支阻滯圖形：V1呈rsR型；I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；額面QRS電軸正常；室性早搏時間120ms（激動起自左束支主干近端）或120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。 （二）發(fā)生機制 由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若40ms時，將出現(xiàn)完全性右束

7、支傳導(dǎo)阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。,室性早搏定位診斷:,左前分支型早搏 （一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110。 （二）發(fā)生機制 左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。 （三）心電圖診斷 診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏110,呈左后分支阻滯圖

8、形。,左前分支型早搏,胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸110；,室性早搏定位診斷:,左后分支型早搏： （一）心電圖特征 1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1呈rsR型。V5、V6的S波寬鈍不增深。 2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45以上。 （二）發(fā)生機制 起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。 （三）心電圖

9、診斷 診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；V1呈rsR、rR型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。QRS時間大于120ms，一般小于140ms。,左后分支型早搏,室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型； V1呈rsR、rR型。 V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。 QRS時間大于120ms，一般小于140ms。,室性早搏定位診斷:,心室前壁早搏 （一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； 肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。 （二）發(fā)生機制

10、 發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。 （三）心電圖診斷 依據(jù)V1V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向下這一條即可作出診斷。,室性早搏定位診斷:,心室后壁早搏：V1V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上。 （一）心電圖特征 V1V6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）發(fā)生機制 發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群。若激動起源于心室后上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部，則除極向量指向上方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)以S波為主