臨床輸血規(guī)范.ppt

1、,臨床輸血規(guī)范 檢驗科 馬燕,河南弘大心血管病醫(yī)院,尊重、博愛、精醫(yī)、濟人,55/2,臨床輸血規(guī)范,一、輸血的適應癥 二、臨床用血的主要種類 三、成分血的用途 四、WHO臨床輸血原則 五、輸血的不良反應 六、臨床大出血的輸血措施 七、血漿的合理使用 八、2013年血庫工作方向,55/3,1、大出血: 出血是輸血的主要適應證，特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。 一次失血1000ml，要及時輸血。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，有時還需補充濃縮血小板或新鮮血漿。,輸血的適應癥,55/4,2、貧血或低蛋白血癥 : 手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應予糾正。 血容量正常的貧血,原則上應輸注濃縮紅細胞；

2、 低蛋白血癥可補充血漿或白蛋白液。 3、 嚴重感染: 輸血可提供抗體、補體等，以增強抗感染能力。 輸注濃縮粒細胞，同時采用針對性抗生素，對嚴重感染?？色@得較好療效。 4、凝血異常 : 對凝血功能障礙的病人，術(shù)前應輸給有關(guān)的血液成分,如無上述制品時，可輸給新鮮血或血漿。 (如血友病輸抗血友病球蛋白、纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑),55/5,全血 懸浮紅細胞 去白細胞紅細胞 洗滌紅細胞 機采血小板 濃縮血小板 冷沉淀凝血因子 新鮮冰凍血漿 普通冰凍血漿 冷沉淀后冰凍血漿,臨床用血的主要種類,55/6,成分血的用途,55/7,1.去白懸浮紅細胞 目的： 提高攜氧能力，減少白細胞、血小板、

3、血漿引起的不良反映 輸注決定： 要考慮臨床癥狀+實驗室參數(shù) 輸注指征： Hb100g/L不需要輸血 Hb70g/L（手術(shù)）、 60g/L（非手術(shù)）考慮輸血 產(chǎn)品特性： 2U=200ml+10%; Hb40g; WBC殘存量 5106；2-6 保存 劑量： 每次成人2-4U，成人為1U/h,對心血管病患者及兒童患者不宜超過每小時1ml/Kg 療效評估： 60公斤的血容量正?；颊呙枯?U，理論上約提升Hb10g/L或HCT0.03 考慮到Hb允許誤差10g/L，實際評估時以提升20g/L為標準。 注意事項： 有輸血過敏反應時，應避免血漿再輸注,55/8,2.血小板 產(chǎn)品特性：222 輸注決定： 血

4、小板計數(shù)+臨床狀況+其它出血風險因素 輸注指征： 非手術(shù)： 5109/L，立即輸； 1050109/L，根據(jù)出血情況，考慮輸 15109/L，積極輸；20109/L，無嚴重出血，但有感染等并發(fā)癥，應該輸 手術(shù)： 大手術(shù)或創(chuàng)傷檢查時血小板應50109/L 眼部手術(shù)時100109/L 以失血和血小板減少為主因的重癥病人，不論血小板計數(shù)多少都推薦輸注 輸注劑量： 成人每次1治療量單采血小板，小兒每次1 2U/10kg 一次足量,以病人耐受為準，快速輸注。 ABO血型相同 療效評估： 1個治療量可提升血小板計數(shù)20-40109/L。,區(qū)別：普通采集袋、專用采集袋,55/9,世界衛(wèi)生組織提出，一個國家的

5、人口獻血率達到1030的水平，才能基本滿足本國臨床用血需求。目前，香港和澳門的人口獻血率分別為30和23，高收入國家為45.4。而我國大陸人口獻血率只有9。,55/10,禁忌證 : 血栓性血小板減少性紫癜： 可促進血栓形成而加重病情； 輸血后紫癜： 輸注血小板非但無效且輸入未做抗原檢測的PIA陽性的血小板，會加重病情。 肝素誘導型血小板減少癥：可導致急性動脈栓塞 輸注血小板的注意事項： 輸注前要輕搖血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板損傷； 搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格，療效差。如有細小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散； 血小板的功能隨保存時間的延長而降低，從血庫取來的血小板應盡快輸

6、用 用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以迅速達到一個止血水平； 若因故（如病人正在高熱）未能及時輸用，則應在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暫存。,55/11,3.新鮮冰凍血漿 產(chǎn)品特性： 新鮮冰凍血漿：含全部凝血因子； 因子80IU、血漿蛋白50g/L， 普通冰凍血漿：不含有和因子 -20以下保存 ； 輸注決定：PT、APTT、Plat、FIB、Hb、HCT等能指導血漿輸注 適應癥： 嚴重肝病時各種蛋白質(zhì)、凝血物質(zhì)合成障礙者、燒傷 凝血因子缺乏、血友病甲、乙 DIC（凝血因子消耗出血期） 低容量性休克，給堿性藥物及晶體液后適時補充 失血性休克，給

7、堿性藥物等晶體液和紅細胞懸液后適時補充 體外循環(huán)（與紅細胞懸液配比成含各種活性凝血因子的全血） 血栓性血小板減少性紫癜 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南指出： 只要FIB0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。,55/12,劑 量： 首次為15-20ml/kg（大出血、手術(shù)可達3060ml/kg）,以10ml/kg維持 由于FFP對提高凝血因子能力有限，若為提高凝血因子水平而加大輸注量，可能導致循環(huán)超負荷。因此最佳選擇是冷沉淀。 療效評估：輸注FFP10-20ml/kg，

8、可提升凝血因子20-50% 注意事項：不良反應-急性過敏反應 輸注血漿的注意事項： 輸注前肉眼觀察為淡黃色的半透明液體， 如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸用； 融化后的新鮮冰凍血漿應盡快用輸血器輸入， 以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性； 因故融化后未能及時輸用的新鮮冰凍血漿，可在4攝氏度冰箱暫時保存，但不得超過24小時，更不可再冰凍保存。,55/13,4.冷沉淀 產(chǎn)品特性： 規(guī)格：1U 、容量：20-30ml、-20保存 含因子80IU，纖維蛋白原約200mg，纖維蛋白60mg 輸注適應癥： 纖維蛋白缺乏癥、獲得性因子缺乏導致出血、DIC 、術(shù)后出血及重度創(chuàng)傷、血友病 目前，冷沉淀與凝

9、血酶復合物制劑纖維蛋白膠已較為廣泛的應用于臨床外科傷口止血、手術(shù)切口愈合及皮片移植。 輸注劑量： F缺乏：成人50kg,15IU/kg，每12h重復輸注，以保持不出血水平，用3天 纖維蛋白缺乏：成人1次給予大劑量輸注，15mg/kg（15袋） 療效評估： 每次輸40IU/10kg，可提升因子10%；輸1U可提升纖維蛋白原50-100mg/L 冷沉淀注意事項： ABO血型相容原則輸注，不需做交叉配血。 輸注前37水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過程中必須不斷輕輕搖動，避免局部溫度過高。 融化后的冷沉淀應在4小時內(nèi)盡快輸用，不可再重新凍存。,半衰期12h,55/14,急性失血病人首先采取有效復蘇措施，同

10、時評估是否需要輸血； 病人血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素。緩解臨床癥狀的需要，預防病人死亡和病情惡化等都是支持做出輸血決定的因素； 臨床醫(yī)務(wù)人員應該知曉輸給病人的血液和血液制品有傳播輸血傳染病的危險； 只有當輸血對病人的好處大于所冒險時才應進行輸血 醫(yī)生應明確記錄輸血的原因；,WHO輸血原則,55/15,細菌污染反應 繼發(fā)性血色病 循環(huán)負荷過重 枸櫞酸鹽蓄積中毒 肺血管微栓塞 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和氨血癥 輸血后出血傾向 輸血相關(guān)傳染病,非免疫因素,免疫因素,發(fā)熱反應 溶血性輸血反應 過敏反應 輸血相關(guān)性急性肺損傷 輸血相關(guān)移植物抗宿主病 輸血后紫癜 血小板輸注無效癥 腫瘤復發(fā)

11、 術(shù)后感染,紅細胞,血漿,白細胞,白細胞,淋巴細胞,血小板,鐵,多數(shù)為大腸埃希、銅綠假單胞、變性桿菌等G-桿菌,K、氨、乳酸,WBC、PLAT、纖維蛋白形成微聚物,輸血的不良反應,免疫抑制,55/16,403次輸血反應分析 反應類型 反應率（%） 發(fā)熱反應 52.1（210/403） 過敏反應 42.6（172/403） 溶血反應 4.5（18/403） 循環(huán)負荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報告,輸血管理明確規(guī)定： 血制品一經(jīng)血庫發(fā)出， 一律不得退回！,55/17,輸血相關(guān)性急性肺損傷,死亡率：525% 。 癥狀： 常發(fā)生于輸血后24h.出現(xiàn)與體位無關(guān)的呼吸窘迫和低氧，就應

12、考慮TRALI。 鑒別診斷： 心源性肺水腫： 呼吸困難與體位有關(guān)，氣喘、劇烈咳嗽、咳粉紅泡沫痰，肺底可聞中細濕羅音或水泡音，對強心利尿等治療效果較好 輸血過敏反應： 一般抗過敏有效 溶血性輸血反應：一般發(fā)生在1030分鐘，寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、四肢痛、呼吸困難、煩躁，輕度至中度黃疸、血紅蛋白尿、尿少尿閉、可進一步出現(xiàn)腎衰、DIC、休克等。 流行病學： 繼續(xù)使用全血的國家，TRALI發(fā)生率高于單用紅細胞。 輸FFP的TRALI發(fā)生率大于紅細胞。危重病人常輸用FFP，易發(fā)生TRALI，且有并發(fā)癥的死亡率更高。 不同醫(yī)院報告TRALI發(fā)生率為15 00011 323 總結(jié): TRALI是第三大致命性輸血

13、并發(fā)癥。輸用FFP和含血漿的血制品可能是TRALI的罪魁禍首。針對目前隨意使用血漿情況，再次強調(diào)不要把血漿作為擴容劑或營養(yǎng)之補充，僅用于凝血因子缺乏產(chǎn)生的微血管出血。對危重病人和心臟大血管手術(shù)輸血更應慎重，以免因TRALI增加死亡率。,55/18,輸血相關(guān)移植物抗宿主病,發(fā)病率 0.010.1%, 病死率高達84% 90% 發(fā)病機制： 輸入含免疫活性淋巴細胞的血液引起。最常見為全血、白細胞、血小板、紅細胞 新鮮冰凍血漿、冷沉淀不含完整淋巴細胞，不會引起TA-GVHD。 發(fā)病人群： 先天性或獲得性免疫缺陷患者、新生兒患者、癌癥患者、醫(yī)療或心理造成的免疫抑制者 大量輸血和心血管手術(shù)患者 常規(guī)輸血患

14、者 診斷： 無特異性癥狀和體征，極易誤診，加上患者迅速致死，臨床很難想到和輸血有關(guān) 治療： 治療效果極差，且不能降低病死率。因此，預防尤為重要。 預防： 嚴格掌握輸血指征,無適應征患者堅決不輸血，尤其避免親屬之間的輸血 使用輻射照血 使用白細胞過濾器,55/19,血小板輸注無效,定義：輸注至少2次ABO血型相合而保存時間不超過72h的血小板后，血小板數(shù)目增加不滿意，即臨床出血癥狀未改善、血小板計數(shù)未見明顯增高，有時反而下降、輸入血小板體內(nèi)存活期很短、輸注后1hCCI7.5和24hCCI4.5或1h回收率30%和24h回收率20%。 實驗室指標： （輸注后計數(shù)-輸注前計數(shù)）體表面積 輸注后血小板

15、增加數(shù) CCI= 輸入總數(shù)（1011） (輸注后計數(shù)-輸注前計數(shù))血容量（L） 回收率 PPR= 輸入總數(shù)2/3 產(chǎn)生原因： 血小板質(zhì)量：濃縮血小板在制備、保存、運輸、輸注過程中，質(zhì)量受損 同種異體免疫：反復輸注易產(chǎn)生血小板同種抗體，再次輸注發(fā)生抗原抗體免疫反應?；颊哐“宀簧?，甚至反降。產(chǎn)生抗體的頻率主要取決于輸注次數(shù)，次數(shù)越多，抗體產(chǎn)生率越高 非免疫因素：發(fā)熱、脾大、敗血癥、DIC、藥物（如兩性霉素）等 解決： 選擇與患者HLA相配合的單采血小板 輸注去白細胞血小板： 白細胞濾器 紫外線照射濃縮血小板離心 大劑量丙種球蛋白注射：封閉抗體 血漿置換,血小板膜上存在HLA-A、B抗原， 由于H

16、LA具有較強的抗原性 10次以上輸注，陽性率3085%,55/20,臨床大出血的輸血措施,55/21,急性失血病人的輸血,輸血指征： 失血量30%血容量時應輸血 輸血方案： （1）先輸晶體液或并用膠體液補充血容量，再輸紅細胞提高攜氧能力； (2) 失血量30%，應糾正凝血障礙及補充血漿蛋白，根據(jù)plat計數(shù)決定是否輸用血小板 （3）血小板計數(shù)1.5倍時，應輸FFP，劑量為10-15毫升/kg （5）如纖維蛋白原低于1g/L，應輸冷沉淀，劑量為1-2單位/10kg,55/22,大創(chuàng)傷出血的輸血要點 控制出血，高濃度的纖維蛋白原（冷沉淀）以減少出血 紅細胞輸注與死亡率：10U，死亡率39 % 0-

17、4U，死亡率0.6% 新鮮冰凍血漿、血小板、懸液紅細胞都是稀釋性產(chǎn)品 創(chuàng)傷輸血的合理配合輸用是決定嚴重創(chuàng)傷預后的關(guān)鍵 失血量超過30%，還應糾正凝血障礙及補充血漿蛋白，必要時輸用血小板 紅細胞、冷沉淀、血漿、血小板各盡其用,55/23,定義：一次輸血量2500ml，或24小時內(nèi)的輸血量達到或超過5000ml. 大量輸血并發(fā)癥: 低體溫：大量快速輸入冷藏血液可引起嚴重的低體溫，對開胸或開腹手術(shù)的病人尤其嚴重 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:高或低鉀血癥、堿中毒（枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）、一過性代謝性酸中毒（輸入大量庫存血，因血漿的酸度和鉀濃度增高） 枸櫞酸中毒：臨床表現(xiàn)為抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失

18、常，血壓下降，甚至心跳驟停 凝血功能變化：大量輸入庫存血時可引起稀釋性血小板減少癥，如同時伴有低溫和酸中毒則更加重病人的凝血功能障礙。 血液成分選擇：合理聯(lián)合應用 紅 細 胞: 首選4-6單位 冰凍血漿： 依凝血試驗結(jié)果輸用10-15ml/kg 冷 沉 淀： 1-2單位/10kg 血 小 板： 1-2人份 纖維蛋白原：2-4克，凝血酶原復合物 大量輸血應預防輸血并發(fā)癥,大量輸血的輸血要點,55/24,提出 用血申請,病情,檢測指標,評估 輸血指征,制訂輸血 治療方案,Hb,PT,Plat,WBC,Hct,失血量,創(chuàng)面彌漫性滲血,DIC,APTT,缺氧癥狀,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴格掌握輸血適應征！

19、,RBC,55/25,治療各種先天性和獲得性凝血機制障礙,血漿的合理性使用,PT或APTT大于正常的1.5倍時應考慮輸注血漿,55/26,與紅細胞搭配輸注： 認為病人丟失的是全血，只有輸注全血，成分輸血率指標限制，因此用“紅細胞+血漿”搭配輸注來達到輸全血的目的。 治療低蛋白血癥和補充營養(yǎng)： 補充蛋白最佳方法是輸注人血清蛋白;補充營養(yǎng)正確方式是口服食物及胃腸外靜脈營養(yǎng)方法。 異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白半衰期為20 d，所含氨基酸釋放緩慢，且人體必需色氨酸和亮氨酸含量較低，提高蛋白水平和補充營養(yǎng)的作用是十分有限和不合理，反而造成輸血不良反應。 擴容： 指

20、南明確規(guī)定：“禁止用血漿作為擴容劑”，擴容首選晶體液、膠體液、清蛋白。血漿未經(jīng)病毒滅活，可引起血傳性疾病，甚至嚴重過敏反應。 促進傷口愈合，防止傷口感染： 錯誤認為，血漿中清蛋白和免疫球蛋白有利于傷口愈合。 參與創(chuàng)傷修復的主要是細胞、生長因子、纖維連接蛋白、膠原等，血漿無直接作用，而血漿中免疫球蛋白含量低，無特異性，也起不到預防感染作用。 實驗室檢測指標掌握不嚴，血漿輸注劑量不足： 指南中規(guī)定，PT或APTT大于正常1.5倍，可以輸注新鮮冷凍血漿，糾正凝血機制障礙。PT或APTT雖然延長，但在正常對照1.5倍范圍內(nèi)，也輸注了血漿，且大部分輸注量不足，因為FFP使用量為1015 mL/kg才能達

21、到止血目的。,血漿的不合理輸注,55/27,13年血庫工作方向,55/28,2012年111月份用血情況,AB型少備甚至零庫存,控制血漿發(fā)放， 積累庫存的必要性,安全風險,55/29,血漿供需矛盾始終是血庫管理工作一大難點,400ml全血,2u紅懸,200ml血漿,醫(yī) 院,1:1,臨 床,1:1,1:1.5,血站,血庫,臨床,改變用漿習慣，互相理解與支持！,55/30,醫(yī)院庫存,周 轉(zhuǎn) 庫 存,安 全 庫 存,應 急 庫 存,血庫,醫(yī)務(wù)科,分管院長,措施一、庫存分級管理,55/31,措施二、做好輸血病歷檢查,55/32,措施三、開展用血評估,每月： 全院用血情況通報 （總用血量、特殊用血、成分輸血） 每季度： 各科用血量、評價超計劃用血、 剩余血、未用血手術(shù)、 每例手術(shù)用血 每年： 全院用血量、心臟手術(shù)用血量,55/33,措施四、全院培訓,55/34,醫(yī)務(wù)科,血庫,臨床,合理用血,55/35,Transfusion GJW 2004.6,謝謝,55/36, 血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處理，不存在病毒傳染危險。 HIV抗體、HCV抗體、HBsAg的窗口期分別為22天、70天和56天。 可經(jīng)輸血傳播的病原體包括病毒、梅毒、瘧疾和細菌等，其中病毒是對輸血安全構(gòu)成嚴重威脅的主要病原體。 目前經(jīng)輸血傳播的病毒包括H