HN感染性休克患者的液體治療.ppt

1、感染性休克液體復(fù)蘇策略,胡 寧,感染性休克的定義,感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損甚至多器官功能衰竭。 以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓 40mmHg；平均動(dòng)脈壓2 秒；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少,發(fā)病機(jī)理,當(dāng)機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng),產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素21、腫瘤壞死因子) ,強(qiáng)烈損害血管,影響血管張力,促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用

2、,組織缺血缺氧,自由基增加,最終導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化,循環(huán)障礙發(fā)生。,感染性休克重要臟器表現(xiàn),肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時(shí)也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。 心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭 腎臟：腎 小動(dòng)脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。 腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。,感染性休克的治療,雖然隨著感染性休克研究的進(jìn)展，治療手段也有了很大的改進(jìn)如rhAPC（重

3、組活化蛋白C）、糖皮質(zhì)激素、血管收縮劑、強(qiáng)心藥物、血液過濾等，但液體復(fù)蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。,一、早期液體復(fù)蘇的目標(biāo),早期液體復(fù)蘇在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧的時(shí)間。 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O 平均動(dòng)脈壓65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,但SvO2的檢測需要肺動(dòng)脈漂浮 導(dǎo)管（SwanGanz 導(dǎo)管），這不但降低了臨床的可操作性，更 有研究顯示SwanGanz 導(dǎo)管會(huì)增加病人的并

4、發(fā)癥，使病死率升高。 ScvO2被認(rèn)為與SvO2有很好的相關(guān)性，兩者有相同的變化趨勢，是檢測液體復(fù)蘇較好的指標(biāo)。,二、補(bǔ)液的量與速度,鑒于目前尚無一種儀器或指標(biāo)能精確評(píng)估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無法精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量和速度 補(bǔ)液同時(shí)檢測病人的反應(yīng)：包括動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評(píng)價(jià)病人對(duì)于液體復(fù)蘇的耐受性。,補(bǔ)液的速度,每30min 給500mL 的晶體液以達(dá)到812mmHg 的CVP。如果MAP90mmHg 則需使用血管擴(kuò)張劑直到MAP 為90mmHg 或以下。 如果ScvO2 120 /min,則減量或停用多巴酚丁胺。 研究顯示，早期1h 內(nèi)輸注

5、40mL/kg 的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對(duì)于肺水腫及ARDS 的發(fā)生率沒有明顯影響。,三、液體性質(zhì),液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。后者主要包括白蛋白、血漿、明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。 晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)； 缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時(shí)還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。 膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低； 缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害

6、等。,在危重病人的液體復(fù)蘇上,當(dāng)前有膠體溶液比晶體溶液相對(duì)有效的觀點(diǎn)。但最近的隨機(jī)對(duì)照臨床研究未能證實(shí),對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷或術(shù)后病人,膠體溶液復(fù)蘇在降低死亡危險(xiǎn)上較晶體溶液好。,羥乙基淀粉,中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉 第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級(jí)產(chǎn)品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎(chǔ)上適當(dāng)降低了分子量和取代級(jí)(130/0.4),因此降解快,減少了對(duì)凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。 有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時(shí)間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達(dá)到相同心

7、臟指數(shù)(CI)時(shí),其擴(kuò)容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴(kuò)容效果和改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的能力。,四、輸血問題,危重病病人的血液保護(hù)尤為重要,因?yàn)槠湄氀陌l(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對(duì)危重病病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對(duì)危重病病人進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí),要樹立容量第一的觀點(diǎn),同時(shí)注意晶體液與膠體液的比例。 輸血原則為:限制性輸血比開放性輸血好,輸紅細(xì)胞比輸全血好,輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。,血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克。 血小板計(jì)數(shù)5010-3/L。,白蛋白,白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對(duì)維持血容量很重要。,液體治療,復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體。 對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液